面中部骨折治療研究論文

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【摘要】目的：探討手術恢復面中部骨折外形及功能的新方法。方法：對收治的眶-上頜骨-顴骨聯合骨折患者86例，分別按傷情行初期、延期和晚期手術。手術方法主要通過原傷口、冠狀切口、眶周小切口及口內切口聯合入路，暴露骨折斷端，分離后以下頜骨作為參照，在建立良好的咬關系的基礎上，恢復和加強眶上頜顴骨復合體三對垂直顱頜支柱及二個水平軸。結果：本組病例術后功能和面容明顯改善。6例陳舊性骨折術后出現輕微錯位，5例因局部軟組織疤痕收縮張口度<3cm外，其余均獲得良好的外形及功能。結論：面中部骨折在建立良好咬關系的基礎上，骨折堅強內固定路線沿支柱結構分布，有助于準確恢復患者的外形和功能。以恢復和加強支柱結構為參照的固定方法，對于復雜型骨折，粉碎性骨折和陳舊性骨折錯位愈合的病例尤為理想

【關鍵詞】面中部骨折；外科手術

〔Abstract〕ObjectiveTosummarizethetherapeuticexperiencesofthemidfacialfractureanddiscussnewreductionfixationtechniques.MethodsTherewere86casesofmidfacialfracturestreatedwithdifferentoperationsindifferentstages(primary,delayedandsecondarystages)accordingtotheirconditions.Thecombinatedincisionsthroughoriginalwound,coronalincision,intraoralincision,andmarginalincisionoftheeyelidwereappliedforthesurgicalapproaches.Allfracturelineswereexposuredduringtheoperations.ResultsMostofthecasesresumedwithidealfaceshapeandfunction,except6casesremainedslightmalocclusionand5withopen-bitelimitations(lessthan3.5cm)whichwerecausedbylocalscars.ConclusionItisanidealmethodtoreplaceandfixmidfacefracturewithnormofstresstrajectory,especiallytoobsoletefractureandcomplexfracture.

〔KeyWords〕Midfacialfracture;SurgicalOperation

處于面中部的上頜骨骨折常合并周圍顱面骨折，包括顴骨、顴弓及眶骨等。由于上頜骨上牙的存在，眶-上頜骨-顴骨聯合骨折后，負截力的面中骨框架結構遭到破壞，不僅引起面部畸形，而且使骨內應力軌跡同時中斷，如認識不足或處理不當，將會導致不同程度的功能障礙。我院自1997-2006年共收治眶-上頜骨-顴骨聯合骨折86例，現將處治體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料男64例，女22例，年齡14~68歲，平均27.2歲。其中合并腭部矢狀骨骨折17例，合并額骨骨折8例，合并顱底骨折16例，合并盆骨、胝骨、腰椎骨折1例。

1.2傷因交通傷53例，斗毆傷14例，跌落傷12例，其它傷7例。

1.3臨床表現面中份失對稱，顴面部塌陷，咬關系不良，張口受限，眶距增寬，眶周淤血腫脹，復視，腦脊液鼻漏。

1.4診斷根據臨床表現，結合物理檢查，X線片、CT和螺旋CT診斷。

1.5手術時間初期31例，傷后1周內手術;延期42例，傷后2~4周手術；晚期13例，傷后1個月以后進行手術。

1.6手術方法采用冠狀切口、聯合口內牙齦切口、眶周小切口。對于骨折初期患者同時采用原創口入路或延長原創口入路。暴露骨折斷端后，分離松懈嵌入骨折斷端的軟組織，以下頜骨做參照，遵循先外后內，自上而下的順序。先固定顴額骨折，再固定眶下緣及顴上頜部骨折。復雜型骨折、粉碎性骨折和陳舊性骨折造成骨質缺損的病例，采用植骨或植骨代用品等方法恢復顱面骨應力支柱結構。

1.7術后處理對于上頜骨整復不滿意、輕度咬不良者行頜間固定、早期張口訓練，術后1周、3個月時拍X線片、CT或螺旋CT復查，觀察骨折愈合情況。

2結果

本組病例術后功能和面容明顯改善。術后1~2周，顴面部塌陷與眶周外觀畸形均獲滿意矯正，影像學檢查骨折塊固位良好，骨折復位滿意。術后1年62例接受復查，6例陳舊性骨折術出現輕微錯位，5例因局部軟組織疤痕（冠狀切口）收縮張口度<3cm，4例術后創口感染。其余均達到面部對稱，顴部無塌陷畸形，眼瞼外觀正常，眶周小切口隱蔽，與瞼緣皮膚皺襞相似，口內咬關系恢復良好。X線片和螺旋CT檢查顯示骨折愈合正常。

突出于面部的眶上頜骨顴骨復合體受到外力打擊，多塊骨發生骨折、移位、塌陷，導致嚴重的面部畸形和功能障礙。對于骨折初期或延期手術時，在未發生骨質缺損的情況下，要求達到解剖復位標準，即骨折斷端精確對位，完全恢復骨的正常形態，結構和骨的連續性。在這種狀態下實施的固定是比較穩定的。而對于復雜型骨折，粉碎性骨折和陳舊性骨折錯位愈合的病例采取的是功能復位標準。傳統意義上的功能復位采用的是關系標準，如骨折骨缺失、骨折錯位愈合，骨折斷端感染吸收等，不可能要求骨折斷端精確對位，只求恢復良好的咬關系，達到臨床要求的咬功能恢復[1]。近年來隨著骨折固定生物力學的研究深入及在臨床上的應用，眶上頜顴骨復合體骨折的治療水平也得以提高。在本組病例中，我們對于不能夠做到解剖復位的眶上頜顴骨復合體骨折，采用在建立良好咬關系的基礎上，以重建三對垂直顱頜支柱及二個水平軸為目的，進行堅強內固定，恢復骨內應力軌跡的方法，手術后取得了良好的外形和功能效果。

顱面骨的應力軌跡沿支柱結構分布，支柱結構大致分兩類：一類為垂直支柱，包括鼻上頜骨側支柱，顴上頜外側支柱和翼下頜后支柱；另一類為水平支柱，包括眶下緣和顴弓。垂直支柱內為壓應力軌跡，水平支柱內為張應力軌跡。由于面中部呈框架結構，眶-上頜骨-顴骨做為一個整體，具有廣泛的承載面積，咀嚼負載不會產生很強的扭力和剪切應力，而一旦發生骨折，這些動力性移位因素集中體現在骨內應力軌跡的中斷面上[2]，在這種狀態下以關系標準所做的復位固定必然帶來一些外形上的缺陷，同時造成固位的不穩定和部分力的喪失。因此，我們在骨折無法達到解剖復位固定的情況下，以建立良好咬關系為基礎，更多的是考慮支柱結構的恢復。手術整復從以下幾個方面著手。

3.1充分暴露當眶-上頜骨-顴骨復合體骨折時，需要充分暴露各骨折連接端，包括顴額縫、眶下緣、顴頜縫、顴骨弓、眶外壁外側面，直視下確定骨折移位的情況。冠狀切口翻瓣對鼻額區和眶外側緣的暴露較為充分，并且可以直接進入顴骨顴弓。眶周的探查或骨折斷端暴露，可通過眶周小切口進入。整個上頜骨及顴牙槽嵴部骨折，聯合口內牙齦切口可清楚顯露。

3.2松懈復位骨折晚期，斷面已發生纖維性式骨性錯位愈合的，沿骨折線重新撬松或鑿開，清除斷面間纖維及骨痂組織，使骨折斷端游離對位。由于上頜骨中空，各種開放性的、多發的骨折片在進行內固定的，時常粉碎，甚至缺失，將其完全對位較難做到，我們的處理是待支柱結構恢復后，將骨片盡量復回原位，以使表情肌正確附著。

3.3植骨眶-上頜骨-顴骨復合體骨折在垂直支柱或水平柱支應力軌跡上，若有缺損大于3cm，應當予以植骨。初期手術植骨較為方便，延期和晚期手術因廣泛瘢痕收縮變得困難。在我們的病例中，骨缺損一般見于二種情況：一是粉碎性骨折，在清創的過程中摘除了游離的碎骨片，或碎骨片無法復位造成骨缺損；二是晚期骨折，錯位愈合，手術截除骨折端造成新鮮骨創面時，形成骨缺損。此時植骨復位可選用臨近碎骨、顱骨外板、下頜骨骨板或髂骨游離移植，以恢復骨內應力軌跡。骨缺損量不大時，取用顱骨外板最為方便，具有同一術野即可完成，隱蔽、安全的特點，避免了多處切口及瘢痕。

3.4固定面中部骨內力的分布主要直接沿垂直力柱傳遞至顱骨，沒有旋轉力發生，因此不須加壓固定。可將接骨板置于支柱部位，跨越骨折線，其長軸與骨支柱方向一致，按照先上后下，先外后內的順序進行固定。先固定顴額縫處骨折線，顴額縫雖然受力不大，但往往是骨折旋轉移位的軸點。再固定眶下緣，恢復眶外形。眶內固定，應特別注意螺釘勿穿入顱內和眼眶。接著從顴弓到顴骨至上頜骨部骨折，將游離骨塊固定于穩定端，將小的骨塊固定于大塊骨上，在早期手術時，盡可能保留已游離的碎骨片，將碎骨片復位固定，不要輕易丟棄。固定前須按骨折區的大小及形態選用合適的接骨板，按骨的形態，將接骨板與骨面貼近。各骨折線兩側至少應保持兩顆以上的固定螺釘，以達到穩定的目的。上頜骨中空，因骨片較薄，螺釘易穿入上頜竇中。許多文獻報道螺釘穿入上頜竇可繼發感染，但本組病例中穿入上頜竇內螺釘并無一例導致感染出現。眶-上頜骨-顴骨復合體骨折固定主要是對垂直支柱和水平支柱結構重建，應特別注意固定后面中部骨垂直高度，寬度和前突度的恢復[3]。顴上頜外側支柱作為主要垂直支柱，固定后，即可恢復上頜骨肌力結構，并支撐顴骨顴弓，防止其下沉、內陷和外翹[4]。在固定時，若能同時恢復二個以上的垂直支柱結構，即可準確確定面中部的垂直高度和前突度。顴骨顴弓構成了水平支柱結構的大部分，顴弓的固定不僅恢復了面中部框架結構的完整性，同時也為面中部正常寬度的確定提供解剖依據。

【參考文獻】

〔1〕張益.頜面骨折治療與研究的近展及國內現狀〔J〕.口腔頜面外科雜志,1999,9:(3)242-244

〔2〕GrussJS,VanWyckL,PhillipsJH.Theimportanceofthezygomaticarchincomplexmidfacialfracturerepairandcorrectionofpost-traumaticorbitozygomaticdeformities〔J〕.PlastReconstrSurg,1990,85:878-890

〔3〕鄭家偉,王道欣.眶-上頜骨-顴骨復合體骨折的現代治療〔J〕.國外醫學口腔醫學分冊,1995,22:91-95

〔4〕MansonPN,SharkKB,LeonardLC.etal.Sagittalfracturesofthemaxillaandpalate〔J〕.PlastReconstrSurg,1993,72:48-49