脛骨Pilon骨折治療研究論文

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【摘要】回顧性分析治療脛骨pilon骨折的手術(shù)方法及其療效。［方法］對(duì)2002年1月~2005年12月手術(shù)治療的31例脛骨Pilon骨折進(jìn)行隨訪，開放性骨折12例，閉合性骨折19例。按Rüedi-Allgwer分型：I型5例，Ⅱ型15例，III型11例。24例行切開復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，7例行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架。術(shù)后隨訪12~23個(gè)月，平均18.3個(gè)月。［結(jié)果］采用Tenny評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)療效，優(yōu)18例，良6例，可5例，差2例。術(shù)后并發(fā)癥包括皮膚壞死3例，感染1例，復(fù)位不良1例和關(guān)節(jié)退行性變4例。［結(jié)論］根據(jù)骨折類型，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和合適的固定方式是治療Pilon骨折取得良好效果的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】Pilon骨折外科手術(shù)骨折固定術(shù)

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折，其特征是干骺端存在不同程度的壓縮或粉碎，骨折不穩(wěn)定多伴關(guān)節(jié)軟骨損傷，以及嚴(yán)重的周圍軟組織挫傷，在治療上難度較大。對(duì)于Pilon骨折的治療，許多學(xué)者提出很多治療方案，但至今尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［1，2］。自2002年1月~2005年12月，本院收治脛腓骨骨折182例，其中資料完整的Pilon骨折35例施行手術(shù)治療，隨訪31例，余4例失訪，療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料

本組31例，男23例，女8例；年齡21~59歲，平均42.5歲。左側(cè)11例，右側(cè)20例；傷后至接受手術(shù)治療的時(shí)間為3h~12d。致傷原因：交通傷10例，高處墜落傷8例，重物壓砸傷13例。開放性骨折12例，閉合性骨折19例。根據(jù)Rüedi-Allgwer分型：I型：關(guān)節(jié)面骨折無(wú)明顯移位5例；Ⅱ型：骨折明顯移位但關(guān)節(jié)面無(wú)粉碎15例；III型：脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮骨折11例。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)骨折類型與周圍軟組織損傷的程度，分別采用急診或延期手術(shù)。受傷至手術(shù)時(shí)間為3h~12d，平均5.4d。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視以確定關(guān)節(jié)面的平整和內(nèi)固定效果。

1.2.1腓骨骨折的處理

31例患者中23例合并腓骨骨折，僅1例未予固定，其余均采用1／3管型鋼板或限制性接觸鋼板固定，6例合并下脛腓關(guān)節(jié)分離同時(shí)行下脛腓關(guān)節(jié)螺釘固定。

1.2.2脛骨復(fù)位固定本組均行脛骨內(nèi)固定，其中24例行蘇州雙羊醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板(I型5例，II型15例，Ⅲ型4例)。根據(jù)骨折線的方向不同，分別選用不同類型的鈦板(T型、三葉草型和扭轉(zhuǎn)型)。鋼板均有極好的骨干貼服性，一般不需要術(shù)中再進(jìn)行折彎(圖1、2)。7例行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架，均為Ⅲ型骨折，并且是開放性骨折。

1.2.3植骨4例患者予以植骨，均為Ⅲ型骨折，采用自體髂骨植骨。

1.3術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后開始功能鍛煉的時(shí)間根據(jù)骨折類型和手術(shù)固定的方式而定。應(yīng)用解剖鋼板固定的患者，術(shù)后第3d即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)；應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架者，均為復(fù)雜骨折，一般在術(shù)后4周骨折相對(duì)穩(wěn)定后進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間取決于骨折的愈合情況。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪12~23個(gè)月，平均18.3個(gè)月。骨愈合時(shí)間3~14個(gè)月，平均4.2個(gè)月。采用Tenny踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，從疼痛、行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及軟組織腫脹等方面進(jìn)行功能評(píng)估，優(yōu)18例，良6例，可5例，差2例。術(shù)后并發(fā)癥包括皮膚壞死3例，均為開放損傷，經(jīng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮治療。1例患者術(shù)后發(fā)生感染，傷口遷延不愈，術(shù)后10個(gè)月形成竇道，植入物裸露，骨折愈合后取出內(nèi)固定物，切除竇道，傷口愈合。4例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)退行性變，但無(wú)明顯自覺癥狀。1例患者復(fù)位不良，行走后疼痛。圖1左脛骨Pilon骨折術(shù)前X線片

圖2切開復(fù)位扭轉(zhuǎn)鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

3討論

Pilon骨折是涉及踝關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，其損傷特點(diǎn)是干骺端存在不同程度的壓縮，涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)承重面以及原發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷等。諸多因素如軟組織損傷程度、骨折粉碎移位情況、骨質(zhì)缺損等直接影響骨折的治療效果和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

Pilon骨折治療的難點(diǎn)在于骨折復(fù)位困難，多合并軟組織損傷，骨折遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，難以堅(jiān)強(qiáng)固定。對(duì)其治療歷來(lái)爭(zhēng)議較多，爭(zhēng)論焦點(diǎn)在于骨折的復(fù)位質(zhì)量、固定方式和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、軟組織損傷的處理以及并發(fā)癥的防治［3，4］。Pilon骨折的治療步驟包括：(1)固定腓骨骨折；(2)復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)；(3)固定脛骨。腓骨骨折的固定對(duì)Pilon骨折的治療十分重要，其目的在于恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，維持肢體對(duì)線并有利于術(shù)中對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位。另外，腓骨固定可以增加脛骨和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。腓骨的解剖復(fù)位還可以防止外翻，為下脛腓聯(lián)合正常解剖關(guān)系的恢復(fù)提供了基礎(chǔ)和標(biāo)識(shí)。本組23例合并腓骨骨折的患者因1例未采取內(nèi)固定，腓骨短縮愈合并出現(xiàn)外翻畸形，踝穴復(fù)位不良，其余均應(yīng)用1／3管型鋼板固定腓骨。

對(duì)于脛骨骨折的固定，治療方法很多，如切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位石膏固定、螺釘加石膏固定、環(huán)狀外固定支架、經(jīng)足外固定支架等。這些方法的選擇應(yīng)根據(jù)軟組織條件、骨折類型、術(shù)中情況等決定。Egol［5］認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定整復(fù)關(guān)節(jié)面，干骺端植骨，為功能恢復(fù)提供前提，同時(shí)鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少或延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

高能量損傷應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療時(shí)，雖然存在較多并發(fā)癥，但是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在傷后10~14d，術(shù)中注意軟組織無(wú)創(chuàng)技術(shù)，也能獲得較好的遠(yuǎn)期療效。作者認(rèn)為應(yīng)該遵循個(gè)體化原則，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型且軟組織損傷較輕的Pilon骨折，主張切開復(fù)位內(nèi)固定選擇脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板。該鋼板分前側(cè)(T型)、內(nèi)側(cè)(三葉型)和前內(nèi)側(cè)(扭轉(zhuǎn)鋼板)3種類型。鋼板在具有相當(dāng)強(qiáng)度的同時(shí)其厚度較薄，對(duì)軟組織刺激較小，多數(shù)情況下切口可無(wú)張力縫合；鋼板均為解剖鋼板，安置簡(jiǎn)易、貼合、適用于各類具有不同方向骨折線的Pilon骨折固定。根據(jù)骨折線的方向不同術(shù)中選擇不同類型的鋼板。該系列鋼板能達(dá)到較堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后可早期活動(dòng)。本組20例均在傷后8~12h急診采取切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定，有2例出現(xiàn)皮膚壞死，行局部轉(zhuǎn)移皮瓣治療痊愈。無(wú)1例患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)斷裂，平均在術(shù)后3.5個(gè)月獲得骨性愈合。

對(duì)于III型骨折，近年來(lái)較多文獻(xiàn)報(bào)道有限內(nèi)固定結(jié)合外固定器治療，該方法操作簡(jiǎn)單、安全、軟組織損傷小，減少了皮膚壞死的發(fā)生。本組11例III型骨折，7例開放性損傷內(nèi)固定采用松質(zhì)骨螺釘?shù)扔邢薰潭ǎ瑫r(shí)輔以外固定架，術(shù)后獲得良好效果。4例采用解剖鋼板內(nèi)固定，其中1例術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死伴感染，鋼板外露，療效差。說(shuō)明對(duì)于嚴(yán)重的PilonⅢ型骨折，特別是GustiloⅡ、Ⅲ型的開放損傷，采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架是較好的選擇，應(yīng)盡量避免應(yīng)用鋼板內(nèi)固定。目前這種方法主要應(yīng)用于高能量損傷與開放骨折，術(shù)中盡量減少骨折端不必要的暴露，保護(hù)骨折端及其周圍軟組織的血運(yùn)，提高了骨愈合能力。

手術(shù)時(shí)機(jī)的正確選擇有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于閉合性Pilon骨折，多數(shù)學(xué)者主張延期手術(shù)。對(duì)于開放性損傷，在清創(chuàng)的同時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行處理，除特殊情況外盡量不要采用II期處理骨折。閉合性損傷局部軟組織腫脹劇烈，腫脹期一般1周左右，手術(shù)早期作外固定架或骨牽引，Ⅱ期手術(shù)復(fù)位固定，不僅增加手術(shù)次數(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，并且增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用；由于骨折未復(fù)位，不利于局部軟組織血運(yùn)的重建和靜脈血液回流。本組閉合骨折無(wú)合并傷，肢體腫脹較輕的患者入院后急診手術(shù)，術(shù)中復(fù)位較容易，基本上不需要進(jìn)行骨膜的剝離。同時(shí)手術(shù)切開復(fù)位清除骨折周圍及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，術(shù)后引流充分肢體腫脹均較輕。作者的體會(huì)是開放性骨折均急診手術(shù)；對(duì)于閉合性骨折，若軟組織損傷程度較輕，肢體腫脹不明顯，在8~12h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，否則在傷后7~10d待軟組織腫脹消退后再施行手術(shù)。

對(duì)于Pilon骨折的治療沒有固定的程序，醫(yī)生必須針對(duì)每一個(gè)患者制定個(gè)體化的治療方案，最大限度地減少Pilon骨折治療的并發(fā)癥［6］。作者認(rèn)為治療方案的選擇對(duì)于Pilon骨折的預(yù)后起重要的作用，應(yīng)根據(jù)骨折類型，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，采用合適的固定才能取得滿意療效。對(duì)于低能量損傷的I、II型Pilon骨折，軟組織損傷較輕者，應(yīng)采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，以脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板為首選；對(duì)于高能量損傷引起的Ⅲ型Pilon骨折，采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架是較好的選擇。

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