脛骨平臺骨折手術治療研究論文

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【摘要】目的總結脛骨平臺骨折手術治療的臨床結果，分析影響手術效果的相關因素。方法回顧分析2003年6月至2006年12月收住的38例脛骨平臺骨折手術后患者資料。骨折類型按Schatzker分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例，Ⅵ型2例。Ⅰ型患者采用閉合復位空心加壓螺釘內固定，其余病例分別采用切開復位，解剖鋼板內固定，有骨缺損者自體植骨。根據X線片骨折愈合情況，術后3個月開始部分負重，5個月完全負重。結果38例患者均獲得6～36個月隨訪，平均18個月，膝關節功能評分采用Rasmussen評分法，優良率為86.84％，2例患者出現創傷性關節炎，1例出現膝關節僵硬，1例出現壞死缺損。結論手術是治療脛骨平臺骨折的有效方法，穩定的內固定、減少骨折塊血運的破壞、采取正確的關節功能康復治療是提高療效的關鍵。【關鍵詞】脛骨平臺；骨折；內固定脛骨平臺骨折是常見的關節內復雜骨折，若治療不當，術后易致平臺再度塌陷，影響關節功能療效。筆者從2003年6月至2006年12月共治療脛骨平臺骨折38例，現分析報告如下。1資料與方法1.1病例資料本組38例，閉合性骨折36例，開放性骨折2例；男29例，女9例；年齡20～68歲，平均35.8歲。按Schatzker［1］分型，Ⅰ型8例為單純外側平臺劈裂骨折，Ⅱ型12例為外側平臺劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型5例為外側平臺塌陷骨折，Ⅳ型7例為內側平臺骨折，Ⅴ型4例為雙側平臺骨折，Ⅵ型2例為雙髁及脛骨干骺端骨折。合并傷：側副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷4例，腓總神經損傷1例，半月板損傷6例。骨折致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷7例，砸傷2例，平地傷1例。1.2手術方法根據骨折類型、全身情況及局部軟組織情況選擇治療方法。對于Ⅰ型無移位骨折，行空心加壓螺釘固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外側切口，Ⅳ型采取膝內側切口，Ⅴ型、Ⅵ型根據骨折情況選擇外側或雙側切口。切開關節囊和冠狀韌帶，檢查半月板和韌帶的損傷情況，從半月板下方顯示脛骨平臺，切除不能修復的半月板，暴露骨折端，觀察平臺的塌陷情況，對關節面塌陷的骨折于脛骨近段撬起骨折塊，整復關節面，臨時固定，脛骨近端骨折缺損處嵌入自體髂骨，修復骨缺損并行韌帶修復。C型臂X線機觀察復位滿意后，取事先選好的松質骨螺釘、解剖型鋼板內固定。縫合冠狀韌帶，修復損傷的半月板及韌帶。術后行負壓引流，加壓包扎。1.3術后處理及功能鍛煉術后常規使用抗生素，于關節囊外放置引流，48h內拔除。所有患者48h行股四頭肌功能鍛煉，3～5d開始CPM機被動鍛煉，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能鍛煉。術后根據X線片骨折愈合情況3個月開始部分負重，5個月完全負重。2結果38例患者均獲得隨訪，時間6～36個月，平均18個月。術后6個月復查X線骨折全部愈合。膝關節功能評分采用Rasmussen［2］評分法，優20例，良13例，可3例，差2例，優良率達86.84％(見表1)。1例差的病人為Ⅵ型骨折且伴開放性損傷，術后伴有骨折延遲愈合而造成膝關節僵硬，2例術后并發創傷性關節炎，1例皮膚壞死缺損，經皮瓣修復而愈。無一例發生內固定物松動、斷裂及骨不連。表1本組資料38例患者的Rasmussen膝關節功能評分結果n疼痛行走能力膝伸直缺失程度膝關節活動度膝關節穩定性分數(分)優20不疼正常正常正常正常27～30良13偶爾疼痛戶外超過1h＜10°＞120°屈曲20°時不穩定20～26可3固定性疼痛戶外15min～1h10°～20°90°～120°伸直不穩定小于10°10～19差2活動后持續疼痛僅能室內行走＞20°60°～90°伸直不穩定大于10°0～103討論最大程度恢復膝關節的功能(穩定、對位良好、活動正常和無痛)是脛骨平臺骨折手術的主要目的，即是要求治療達到解剖復位關節軟骨面、重建關節面的平整，恢復下肢力線，早期功能鍛煉及避免術后并發癥［3］。隨著內固定技術的發展和更新，手術治療脛骨平臺骨折取得了較好的療效。Su等［4］對38例患者進行術后隨訪，滿意率為87.2％，趙文明等［5］采用鋼板內固定治療16例復雜脛骨平臺骨折的功能滿意率為88％，這與筆者本組的臨床隨訪結果相一致。本組除8例Ⅰ型骨折采用經皮內固定外，其余30例均采用切開復位解剖鋼板內固定。脛骨近關節部解剖形狀類似不規則的三角形，解剖鋼板是按照脛骨關節部位解剖特點設計，外形與關節部位骨骼外形匹配，能與骨面貼附，易于保持骨折復位，術中無須折彎塑形，可節約手術時間。鋼板近端擴張部有多孔，能充分利用脛骨髁部固定空間，釘孔的特殊性形狀及位置能保證螺釘向各個方向擰入，維持堅強的內固定，同時，鋼板厚度較薄，可減少切口閉合困難。另外，解剖鋼板形成良好的支撐固定，有利于膝關節早期功能鍛煉。筆者在手術中盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞。Ⅰ型骨折閉合內固定，血供破壞較少，效果均優。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X線檢查關節面，盡量避免切開關節囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用雙側切口，不進行廣泛剝離。對復雜性骨折行三維CT檢查。本組中的6例復雜性骨折均行三維CT檢查，以明確骨折塊的移位程度。骨折復位后行C型臂X線透視，以確保固定位置及復位良好，避免二次手術。本組38例患者無一例因內固定位置不佳而行二次手術。對于年齡65歲以上骨質疏松者或有骨缺損者，均行植骨。盡管手術治療脛骨平臺骨折取得了良好療效，但仍有并發癥的發生，影響手術療效。通過本組資料的隨訪，結合國內外文獻，筆者體會到手術治療脛骨平臺骨折應注意以下幾個方面。3.1骨折復位的問題這與骨折復雜程度及手術醫師的臨床經驗相關。張貴林等［6］總結了7種骨折手術復位不佳的原因：a)與脛骨棘相連的關節面同時出現旋轉、塌陷，復位后關節面連續性已恢復，但中心出現凹陷；b)骨折塊本身有壓縮，而手術時未將壓縮翹起；c)植骨不實，且螺釘擰得過緊，造成關節面再次移位；d)未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨；e)骨折整體復位墊起不足；f)手術中攝X線片投照角度不佳，造成復位良好的假象；g)骨折端過多填塞植骨，造成骨折分離移位。筆者認為應用三維CT正確顯示骨折的特征，準確判斷骨折的性質和程度，是取得手術滿意療效的前提，手術時嚴格依據骨折的臨床分型、選擇適當的手術入路、充分暴露脛骨平臺骨折的關節面、徹底清理骨折創面、在直視下撬撥復位脛骨平臺關節面并充分植骨，以提高骨折復位的滿意度。3.2年齡與骨質疏松的問題骨質疏松不能形成堅強內固定，是高年齡患者術后療效較差的原因。骨質疏松患者骨折時，骨折往往成粉碎型，關節面塌陷嚴重，內固定效果較差。Ali等［7］對42例患者術后隨訪發現，60歲以上的患者內固定失敗率為79％，有嚴重骨質疏松的患者手術則全部失敗，而60歲以下的患者及無骨質疏松或輕度骨質疏松的患者內固定失敗率為7％～21.6％。Stevens等［8］的報告則認為40歲以下的患者療效較好。另外，高年齡患者的軟骨退化快，易發展為骨關節炎。本組隨訪的38例中，2例創傷性骨關節炎的患者年齡均在60歲以上，盡管筆者采用了堅強的內固定并植骨，仍未能取得滿意療效。3.3膝關節早期的功能恢復問題解剖鋼板內固定能形成較為良好的支撐固定，有利于膝關節早期功能鍛煉，但過早負重可導致關節面塌陷，甚至內固定斷裂。Ali等［7］報告中有10例患者在術后6周內負重，8例失敗，而另外36例患者在術后10周開始負重，失敗率僅為25％。本組資料中的38例均在術后第2天行股四頭肌鍛煉，第5天行CPM機被動膝關節小范圍功能鍛煉。早期CPM鍛煉能增加膝關節軟骨營養和代謝活動，利于關節面骨折的磨合，促進軟骨再生，消除黏連，防止關節攣縮。使用CPM機時開始活動度應小，循序漸進，逐漸增加CPM活動范圍。筆者認為，術后16周禁止[1][2]負重行走，3個月后扶拐下地，部分負重，根據病人的身體情況、骨折類型及X線片骨折愈合情況，才能完全負重。對于高齡的骨質疏松患者及嚴重塌陷型骨折負重較晚，年輕患者則負重較早，平均約5個月。筆者隨訪的38例患者，均未出現因早期負重而導致的并發癥。【參考文獻】［1］SchatzkerMcBroom，BruceD.Thetibialplateaufracture.TheTorontoexperience19681975［J］.ClinOrthop，1979，(138)：94104.［2］RasmussenPS.Tibialcondylarfracturesimpairmentofkneejointstabilityasanindicationforsurgicaltreatment［J］.JBoneJointSurg(Am)，1973，55(7)：13311350.［3］HahnPM.Currentprinciplesoftreatmentintheclinicalpracticeofarticularfracture［J］.ClinOrthop，2004，(423)：2732.［4］SuEP，WestrichGH，RanaAJ，etal.Operativetreatmentoftibialplateaufracturesinpatientsolderthan55years［J］.ClinOrthop，2004，(421)：240248.［5］趙文明，郭曉山，王振文，等.同種異體骨植骨加支撐鋼板治療復雜脛骨平臺骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2007，23(2)：9496.［6］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(4)：219221.［7］AliAM，ElshafieM，WillettKM.Failureoffixationoftibialplateaufracture［J］.JOrthopTrauma，2002，16(5)：323329.［8］StevensDG，BeharryR，MekeeMD，etal.Thelongtermfunctionaloutcomeoperativelytreatedtibialplateaufractures［J］.JOrthopTrauma，2001，15(5)：312320.