FJ器械治療骨折分析論文

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【摘要】綜合評價短節段fj器械內固定系統治療胸腰椎骨折的效果。［方法］采用后路短節段FJ器械經椎弓根內固定治療的胸腰椎骨折92例，對比患者手術前后的神經功能評價和影像學指標。［結果］平均隨診11個月,92例患者椎體前緣高度由術前平均28％恢復至86％，椎體后緣高度由術前76％恢復至98％；Cobb′s角由術前平均36.4°恢復至術后2.6°。椎管內移位骨塊復位率達90％以上。神經功能恢復按ASIA分級：A級中3例無變化，余89例均提高1～2級。［結論］用短節段FJ器械內固定手術治療可使患者早日恢復日常生活，同時能達到精確復位固定及椎管有效減壓,矯正后凸畸形，是治療胸腰椎骨折的有效方法。

【關鍵詞】胸腰椎骨折復位固定FJ器械

經椎弓根內固定治療胸腰段脊柱不穩定骨折具有三維空間復位和短節段固定等優點，近年來在國內外已廣泛開展。本院自1993年以來使用過多種椎弓根內固定器械及方法，療效不斷提高，但在實踐中總感到有些器械有不足之處。自2001年5月至今作者采用FJ器械治療胸腰段脊柱骨折92例，療效十分滿意。FJ器械（北京富樂公司生產）為釘棒系統，結構簡單,操作方便，力學合理，固定牢固，尤其在恢復脊柱生理前凸和椎管有效減壓方面較為突出。

1臨床資料

本組男64例，女28例。平均32.5(21～66）歲，其中21～45歲55例,約占59.78％。骨折部位：T103例，T117例，T1219例，L141例,L211例,L38例，另有2個相鄰椎體骨折脫位3例。骨折按Denis分型：壓縮型19例，爆裂型42例，屈曲分離型19例，骨折脫位型9例，混合型3例，不穩定性骨折73例占79.3％。致傷原因：高處墜落傷67例,交通事故19例,壓砸傷6例。并發其它部位骨折26例34處。術前脊髓神經功能損傷按美國ASIA分級：A級8例，B級22例,C級37例，D級15例，E級10例,有神經系統功能障礙者占89.1％。受傷后至接受手術時間6h～17d(平均5.5d)，其中9例在傷后1d內手術。術前、術后有CT片對照的69例。18例已取出內固定。

2手術方法

除15例采取硬膜外麻醉外，全部采取全身麻醉。俯臥于特制脊柱手術墊上，腹部懸空。由于手術前均采用海棉枕墊傷椎處，手術時椎體壓縮基本撐起，后凸畸形已基本矯正。椎弓根釘置入點對不同節段的椎體,應選擇不同的定位方法。筆者按侯樹勛、史亞民定位法，即T9～12集中位于關節突中點偏外之垂線與橫突上1/3水平線交點;L1～4位于關節突外緣垂線與橫突中點水平線之交點;而L5則在關節突外緣以外5mm與橫突中點的水平線上。T11,12椎弓根螺釘不應按傾斜角方向進針,選擇進針點時應略偏椎弓根中點外側,并垂直椎體前緣進針。在傷椎上、下椎體找準位置后，用專用電鉆安裝特制鉆頭順椎弓根管道進入椎體。用鈍探針探測確保鉆孔滿意。如術前CT證實有椎管壓迫應行椎管環形減壓及探查。減壓完畢后在釘尾“U”型槽口安放預彎好的固定棒，安裝阻塞器及帽圈，擰緊后軸向撐開。調整完畢后安裝橫連桿。再次用C型臂X線機透視檢查復位情況及椎管減壓程度。所有患者全部取髂骨作椎板或橫突間植骨，對椎體壓縮嚴重，撐開復位后會形成“空殼”現象的都行經椎弓根椎體內植骨。術后常規負壓引流48h,臥床6～8周后戴支具保護下床活動。

3結果

3.1椎體形態及椎管狹窄指數的恢復

本組92例對比術前、術后X線片（圖1、2）,測量椎體前后緣高度及Cobb′s角的變化，得出的結果為：椎體前高、后高分別由術前平均壓縮剩余高度的28％(16%～40%)和76％(55%～90%)恢復到術后的86％(100%～63%)與98％(100%～86%)，Cobb′s角由術前平均36.4°(13°～46°)恢復至術后平均2.6°(0°～11°)。手術前后有CT片對比的69例中，椎體后緣骨塊突入椎管的程度參照張光鉑分類法(根據CT片水平斷層將椎管自前向后劃分為1、2、3區，無移位為0),本組術前骨塊后突平均為2(1～3)，術后為0～1，復位率達90％以上(圖3、4)。

術后隨訪6個月以上者66例，均獲骨折愈合。18例已取內固定，無1例斷釘。11例Cobb′s角丟失超過5°～9°,但測量內固定裝置角度無改變,也無螺釘松動。

圖1術前X線片正側位顯示骨折椎體椎弓根間距增寬，椎體壓縮嚴重，并呈后凸畸形圖2術后X線片顯示骨折椎體高度恢復，后凸畸形矯正，內固定牢固圖3術前CT片顯示骨折椎體呈爆裂，骨塊向椎管占位圖4術后CT片顯示骨折塊復位，椎管減壓充分

3.2脊髓神經功能的恢復

本組92例術前及隨診時神經功能按美國ASIA分級：術前A級8例，B級22例,C級37例，D級15例，E級10例。術后A級3例，B級4例,C級19例，D級9例，E級57例。本組術后未見神經系統損傷加重。

3.3并發癥

本組1例術后因特殊原因死亡。無1例切口感染,3例髂后取骨處切口脂肪液化，培養無菌生長，換藥后治愈。

4討論

4.1FJ器械的復位機制及特點

各種經椎弓根短節段復位固定系統都能在不同程度達到三維復位固定，力學上比長節段的單純后柱固定合理，使胸腰段脊柱骨折的療效大為提高。但很多器械的復位原理是先恢復椎體后部(中柱)高度,再憑借手工靠攏螺釘尾產生生理前凸,精確度與力量均欠缺，最后再提供軸向撐開力。常因其螺釘直徑小、關節多，術后在反復的生理負載中易致關節松動而丟失矯正率。FJ器械是根據CD器械的原理加以改進的，不僅作用力強、固定牢靠，而且有對脊柱消旋、節段撐開、加壓和水平矯正的功能［1］，它可根據脊柱生理彎曲預彎，以獲得脊柱畸形的三維矯正，與脊柱緊密貼合并不減弱其強度。為增加固定強度，在兩根固定棒間安裝橫向連接器，使整個裝置成為一個框架結構，可使脊柱獲得理想的功能康復效果，達到生理前凸和傷椎前中柱高度同步恢復；撐開的同時由于前、后縱韌帶及纖維環等組織得到充分伸展和牽張，帶動了移位進入椎管內的椎體后緣骨塊復位,椎管獲得有效減壓。馬勝忠等［2］也提出：對來自椎管前方壓迫<50%的胸腰椎骨折，如正確使用后路整復器械，可使骨塊達到滿意的間接復位。倘若脫位或爆裂骨折嚴重，致前、后縱韌帶的完整性受破壞，造成椎管內骨塊游離，則椎弓根系統復位力量減弱，必要時須切除椎板，直視下復位，以保證減壓徹底，同時注意適當減少縱向撐開力并加強術中C型臂X線機監測。作者認為，“準確復位”必須包括壓縮椎體高度的恢復和脊柱正常力線的恢復，兩者缺一不可。后者對椎管有效減壓意義更大。

4.2不穩定性骨折行植骨融合的必要性

實際上，任何堅強內固定都只能起臨時的輔助作用，為骨性愈合提供條件，否則再堅強的金屬物終將發生疲勞斷裂,并首先在應力集中點發生。最終的功能恢復依賴于骨愈合時間的長短與質量如何。筆者強調對所有患者在固定節段常規植骨融合是減少多種并發癥的有效措施，值得重視，余沛堂等［3］對椎體壓縮40%以上者行經椎弓根椎體內植骨，作者認為椎體壓縮嚴重，撐開復位后會形成“空殼”現象的都必需行經椎弓根椎體內植骨。

4.3椎弓根螺釘的精確置入是關鍵

椎弓根螺釘是胸腰段骨折復位、固定的基礎。它包括進釘點準確、方向正確與深度合適。作者的經驗是：(1)進釘點按侯樹勛、史亞民國人椎弓根解剖定位法準確定位，從該點進釘是安全區，減少誤傷硬膜囊及神經根的機會。(2)掌握進釘方向及深度，全過程用電鉆加特制椎弓根鉆頭憑手感操作。值得強調的是必須估計到新鮮骨折，術前傷椎墊枕和術中病人俯臥在手術支架上其后凸畸形能自動矯正而使Cobb′s角減少，否則易過度傾斜誤入椎間隙。螺釘深度以進入椎體80％為宜。筆者個人認為螺釘稍偏向終板骨質最硬，螺釘把持力最大。(3)作者在術中用C型臂X線機透視2次以上,確保螺釘的位置、方向、深度、復位程度以及椎管的減壓情況。為了保證手術質量,無論術者經驗如何豐富，切不可怕麻煩或抱僥幸心理，C型臂X線機監測絕不可減免。

總之，FJ器械的生物力學合理，結構簡單而又真正具備三維空間可調的多種矯正力，固定牢靠，靈活易操作，能達到精確復位固定及椎管有效減壓，加上整個置釘過程全部用電鉆操作，不出意外的情況下20min即可完成整個螺釘置入過程，節省手術時間，臨床療效較滿意。

【參考文獻】

［1］史亞民，侯樹勛，李利，等.Scofix器械（脊柱側凸固定器）的設計與臨床應用［J］．中華骨科雜志，2001，21：389-393.

［2］馬勝忠，候鐵勝，趙杰，等.胸腰段脊柱骨折后路內固定手術失敗原因分析［J］．中國矯形外科雜志，2005，13（4)：249-251.

［3］余沛堂，俞偉，嚴建武.椎弓根釘內固定及術中選擇性減壓治療胸腰椎爆裂性骨折［J］．中國骨與關節損傷雜志，2004，4：262-264.