FJ器械治療骨折分析論文

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【摘要】綜合評(píng)價(jià)短節(jié)段fj器械內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的效果。［方法］采用后路短節(jié)段FJ器械經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療的胸腰椎骨折92例，對(duì)比患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)和影像學(xué)指標(biāo)。［結(jié)果］平均隨診11個(gè)月,92例患者椎體前緣高度由術(shù)前平均28％恢復(fù)至86％，椎體后緣高度由術(shù)前76％恢復(fù)至98％；Cobb′s角由術(shù)前平均36.4°恢復(fù)至術(shù)后2.6°。椎管內(nèi)移位骨塊復(fù)位率達(dá)90％以上。神經(jīng)功能恢復(fù)按ASIA分級(jí)：A級(jí)中3例無(wú)變化，余89例均提高1～2級(jí)。［結(jié)論］用短節(jié)段FJ器械內(nèi)固定手術(shù)治療可使患者早日恢復(fù)日常生活，同時(shí)能達(dá)到精確復(fù)位固定及椎管有效減壓,矯正后凸畸形，是治療胸腰椎骨折的有效方法。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折復(fù)位固定FJ器械

經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段脊柱不穩(wěn)定骨折具有三維空間復(fù)位和短節(jié)段固定等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外已廣泛開展。本院自1993年以來(lái)使用過多種椎弓根內(nèi)固定器械及方法，療效不斷提高，但在實(shí)踐中總感到有些器械有不足之處。自2001年5月至今作者采用FJ器械治療胸腰段脊柱骨折92例，療效十分滿意。FJ器械（北京富樂公司生產(chǎn)）為釘棒系統(tǒng)，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,操作方便，力學(xué)合理，固定牢固，尤其在恢復(fù)脊柱生理前凸和椎管有效減壓方面較為突出。

1臨床資料

本組男64例，女28例。平均32.5(21～66）歲，其中21～45歲55例,約占59.78％。骨折部位：T103例，T117例，T1219例，L141例,L211例,L38例，另有2個(gè)相鄰椎體骨折脫位3例。骨折按Denis分型：壓縮型19例，爆裂型42例，屈曲分離型19例，骨折脫位型9例，混合型3例，不穩(wěn)定性骨折73例占79.3％。致傷原因：高處墜落傷67例,交通事故19例,壓砸傷6例。并發(fā)其它部位骨折26例34處。術(shù)前脊髓神經(jīng)功能損傷按美國(guó)ASIA分級(jí)：A級(jí)8例，B級(jí)22例,C級(jí)37例，D級(jí)15例，E級(jí)10例,有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者占89.1％。受傷后至接受手術(shù)時(shí)間6h～17d(平均5.5d)，其中9例在傷后1d內(nèi)手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后有CT片對(duì)照的69例。18例已取出內(nèi)固定。

2手術(shù)方法

除15例采取硬膜外麻醉外，全部采取全身麻醉。俯臥于特制脊柱手術(shù)墊上，腹部懸空。由于手術(shù)前均采用海棉枕墊傷椎處，手術(shù)時(shí)椎體壓縮基本撐起，后凸畸形已基本矯正。椎弓根釘置入點(diǎn)對(duì)不同節(jié)段的椎體,應(yīng)選擇不同的定位方法。筆者按侯樹勛、史亞民定位法，即T9～12集中位于關(guān)節(jié)突中點(diǎn)偏外之垂線與橫突上1/3水平線交點(diǎn);L1～4位于關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點(diǎn)水平線之交點(diǎn);而L5則在關(guān)節(jié)突外緣以外5mm與橫突中點(diǎn)的水平線上。T11,12椎弓根螺釘不應(yīng)按傾斜角方向進(jìn)針,選擇進(jìn)針點(diǎn)時(shí)應(yīng)略偏椎弓根中點(diǎn)外側(cè),并垂直椎體前緣進(jìn)針。在傷椎上、下椎體找準(zhǔn)位置后，用專用電鉆安裝特制鉆頭順椎弓根管道進(jìn)入椎體。用鈍探針探測(cè)確保鉆孔滿意。如術(shù)前CT證實(shí)有椎管壓迫應(yīng)行椎管環(huán)形減壓及探查。減壓完畢后在釘尾“U”型槽口安放預(yù)彎好的固定棒，安裝阻塞器及帽圈，擰緊后軸向撐開。調(diào)整完畢后安裝橫連桿。再次用C型臂X線機(jī)透視檢查復(fù)位情況及椎管減壓程度。所有患者全部取髂骨作椎板或橫突間植骨，對(duì)椎體壓縮嚴(yán)重，撐開復(fù)位后會(huì)形成“空殼”現(xiàn)象的都行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流48h,臥床6～8周后戴支具保護(hù)下床活動(dòng)。

3結(jié)果

3.1椎體形態(tài)及椎管狹窄指數(shù)的恢復(fù)

本組92例對(duì)比術(shù)前、術(shù)后X線片（圖1、2）,測(cè)量椎體前后緣高度及Cobb′s角的變化，得出的結(jié)果為：椎體前高、后高分別由術(shù)前平均壓縮剩余高度的28％(16%～40%)和76％(55%～90%)恢復(fù)到術(shù)后的86％(100%～63%)與98％(100%～86%)，Cobb′s角由術(shù)前平均36.4°(13°～46°)恢復(fù)至術(shù)后平均2.6°(0°～11°)。手術(shù)前后有CT片對(duì)比的69例中，椎體后緣骨塊突入椎管的程度參照張光鉑分類法(根據(jù)CT片水平斷層將椎管自前向后劃分為1、2、3區(qū)，無(wú)移位為0),本組術(shù)前骨塊后突平均為2(1～3)，術(shù)后為0～1，復(fù)位率達(dá)90％以上(圖3、4)。

術(shù)后隨訪6個(gè)月以上者66例，均獲骨折愈合。18例已取內(nèi)固定，無(wú)1例斷釘。11例Cobb′s角丟失超過5°～9°,但測(cè)量?jī)?nèi)固定裝置角度無(wú)改變,也無(wú)螺釘松動(dòng)。

圖1術(shù)前X線片正側(cè)位顯示骨折椎體椎弓根間距增寬，椎體壓縮嚴(yán)重，并呈后凸畸形圖2術(shù)后X線片顯示骨折椎體高度恢復(fù)，后凸畸形矯正，內(nèi)固定牢固圖3術(shù)前CT片顯示骨折椎體呈爆裂，骨塊向椎管占位圖4術(shù)后CT片顯示骨折塊復(fù)位，椎管減壓充分

3.2脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)

本組92例術(shù)前及隨診時(shí)神經(jīng)功能按美國(guó)ASIA分級(jí)：術(shù)前A級(jí)8例，B級(jí)22例,C級(jí)37例，D級(jí)15例，E級(jí)10例。術(shù)后A級(jí)3例，B級(jí)4例,C級(jí)19例，D級(jí)9例，E級(jí)57例。本組術(shù)后未見神經(jīng)系統(tǒng)損傷加重。

3.3并發(fā)癥

本組1例術(shù)后因特殊原因死亡。無(wú)1例切口感染,3例髂后取骨處切口脂肪液化，培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，換藥后治愈。

4討論

4.1FJ器械的復(fù)位機(jī)制及特點(diǎn)

各種經(jīng)椎弓根短節(jié)段復(fù)位固定系統(tǒng)都能在不同程度達(dá)到三維復(fù)位固定，力學(xué)上比長(zhǎng)節(jié)段的單純后柱固定合理，使胸腰段脊柱骨折的療效大為提高。但很多器械的復(fù)位原理是先恢復(fù)椎體后部(中柱)高度,再憑借手工靠攏螺釘尾產(chǎn)生生理前凸,精確度與力量均欠缺，最后再提供軸向撐開力。常因其螺釘直徑小、關(guān)節(jié)多，術(shù)后在反復(fù)的生理負(fù)載中易致關(guān)節(jié)松動(dòng)而丟失矯正率。FJ器械是根據(jù)CD器械的原理加以改進(jìn)的，不僅作用力強(qiáng)、固定牢靠，而且有對(duì)脊柱消旋、節(jié)段撐開、加壓和水平矯正的功能［1］，它可根據(jù)脊柱生理彎曲預(yù)彎，以獲得脊柱畸形的三維矯正，與脊柱緊密貼合并不減弱其強(qiáng)度。為增加固定強(qiáng)度，在兩根固定棒間安裝橫向連接器，使整個(gè)裝置成為一個(gè)框架結(jié)構(gòu)，可使脊柱獲得理想的功能康復(fù)效果，達(dá)到生理前凸和傷椎前中柱高度同步恢復(fù)；撐開的同時(shí)由于前、后縱韌帶及纖維環(huán)等組織得到充分伸展和牽張，帶動(dòng)了移位進(jìn)入椎管內(nèi)的椎體后緣骨塊復(fù)位,椎管獲得有效減壓。馬勝忠等［2］也提出：對(duì)來(lái)自椎管前方壓迫<50%的胸腰椎骨折，如正確使用后路整復(fù)器械，可使骨塊達(dá)到滿意的間接復(fù)位。倘若脫位或爆裂骨折嚴(yán)重，致前、后縱韌帶的完整性受破壞，造成椎管內(nèi)骨塊游離，則椎弓根系統(tǒng)復(fù)位力量減弱，必要時(shí)須切除椎板，直視下復(fù)位，以保證減壓徹底，同時(shí)注意適當(dāng)減少縱向撐開力并加強(qiáng)術(shù)中C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)。作者認(rèn)為，“準(zhǔn)確復(fù)位”必須包括壓縮椎體高度的恢復(fù)和脊柱正常力線的恢復(fù)，兩者缺一不可。后者對(duì)椎管有效減壓意義更大。

4.2不穩(wěn)定性骨折行植骨融合的必要性

實(shí)際上，任何堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定都只能起臨時(shí)的輔助作用，為骨性愈合提供條件，否則再堅(jiān)強(qiáng)的金屬物終將發(fā)生疲勞斷裂,并首先在應(yīng)力集中點(diǎn)發(fā)生。最終的功能恢復(fù)依賴于骨愈合時(shí)間的長(zhǎng)短與質(zhì)量如何。筆者強(qiáng)調(diào)對(duì)所有患者在固定節(jié)段常規(guī)植骨融合是減少多種并發(fā)癥的有效措施，值得重視，余沛堂等［3］對(duì)椎體壓縮40%以上者行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，作者認(rèn)為椎體壓縮嚴(yán)重，撐開復(fù)位后會(huì)形成“空殼”現(xiàn)象的都必需行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨。

4.3椎弓根螺釘?shù)木_置入是關(guān)鍵

椎弓根螺釘是胸腰段骨折復(fù)位、固定的基礎(chǔ)。它包括進(jìn)釘點(diǎn)準(zhǔn)確、方向正確與深度合適。作者的經(jīng)驗(yàn)是：(1)進(jìn)釘點(diǎn)按侯樹勛、史亞民國(guó)人椎弓根解剖定位法準(zhǔn)確定位，從該點(diǎn)進(jìn)釘是安全區(qū)，減少誤傷硬膜囊及神經(jīng)根的機(jī)會(huì)。(2)掌握進(jìn)釘方向及深度，全過程用電鉆加特制椎弓根鉆頭憑手感操作。值得強(qiáng)調(diào)的是必須估計(jì)到新鮮骨折，術(shù)前傷椎墊枕和術(shù)中病人俯臥在手術(shù)支架上其后凸畸形能自動(dòng)矯正而使Cobb′s角減少，否則易過度傾斜誤入椎間隙。螺釘深度以進(jìn)入椎體80％為宜。筆者個(gè)人認(rèn)為螺釘稍偏向終板骨質(zhì)最硬，螺釘把持力最大。(3)作者在術(shù)中用C型臂X線機(jī)透視2次以上,確保螺釘?shù)奈恢谩⒎较颉⑸疃取?fù)位程度以及椎管的減壓情況。為了保證手術(shù)質(zhì)量,無(wú)論術(shù)者經(jīng)驗(yàn)如何豐富，切不可怕麻煩或抱僥幸心理，C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)絕不可減免。

總之，F(xiàn)J器械的生物力學(xué)合理，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單而又真正具備三維空間可調(diào)的多種矯正力，固定牢靠，靈活易操作，能達(dá)到精確復(fù)位固定及椎管有效減壓，加上整個(gè)置釘過程全部用電鉆操作，不出意外的情況下20min即可完成整個(gè)螺釘置入過程，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，臨床療效較滿意。

【參考文獻(xiàn)】

［1］史亞民，侯樹勛，李利，等.Scofix器械（脊柱側(cè)凸固定器）的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用［J］．中華骨科雜志，2001，21：389-393.

［2］馬勝忠，候鐵勝，趙杰，等.胸腰段脊柱骨折后路內(nèi)固定手術(shù)失敗原因分析［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（4)：249-251.

［3］余沛堂，俞偉，嚴(yán)建武.椎弓根釘內(nèi)固定及術(shù)中選擇性減壓治療胸腰椎爆裂性骨折［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，4：262-264.