造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)及考核分析

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結(jié)直腸癌是我國常見、多發(fā)癌癥之一，近30年來其發(fā)病率年均增長3%~4%［1］，隨著發(fā)病率上升，手術(shù)后造口患者人數(shù)也在大幅增多；此外隨著我國社會步入人口老齡化及車禍、意外事故等創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷增加，由此引發(fā)的傷口患者也逐年增多。造口維護(hù)與傷口的愈合過程復(fù)雜，因此需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的造口傷口專科護(hù)士對患者進(jìn)行專科護(hù)理，從而加速傷口愈合，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，目前我國對造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核模式仍以理論考試加技能操作考試的傳統(tǒng)考核模式為主。學(xué)員通過傳統(tǒng)考核方式，難以將理論知識與臨床實(shí)際有效結(jié)合，并且考核內(nèi)容過于單一，不能滿足造口傷口專科護(hù)士在溝通能力、特殊情況處置應(yīng)變能力等方面的新要求。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力［2］；同時(shí)也是一種綜合考察其知識、技能和態(tài)度并重的臨床綜合能力評估的方法。該方法可為造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核研究提供一定借鑒。目前已有運(yùn)用簡化OSCE模式在專科護(hù)士培訓(xùn)后考核的應(yīng)用，如急診護(hù)士［3］、重癥監(jiān)護(hù)室（intensivecareunit，ICU）護(hù)士［4］以及手術(shù)室護(hù)士［5］，但在造口傷口專科護(hù)士的培訓(xùn)考核中還未有相關(guān)報(bào)道。開展造口傷口專科護(hù)士的培訓(xùn)考核研究，對增強(qiáng)專科護(hù)士應(yīng)對復(fù)雜多變的臨床工作的適應(yīng)能力和提高傷口、造口患者的護(hù)理質(zhì)量均具有重要意義。歐美等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核已經(jīng)形成較為完善的體系［6］，然而我國的造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核評價(jià)研究相對較少，尚處于發(fā)展階段。本文將分別介紹造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核現(xiàn)狀和分析OSCE模式在造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核中的應(yīng)用前景，旨為造口傷口專科護(hù)士的培訓(xùn)考核計(jì)劃制訂提供理論參考。

1國外造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核現(xiàn)狀

1.1美國造口傷口護(hù)士培訓(xùn)考核現(xiàn)狀。1992年美國造口傷口失禁護(hù)士協(xié)會（WoundOstomyContinenceNursesSociety，WOCNS）將造口治療師（enterostomaltherapists，ET）修改為造口傷口失禁護(hù)士（woundostomycontinencenurses，WOCN）［7］。1961年，在美國克利夫蘭診所建立了造口治療師學(xué)校［8］，這也是首個(gè)關(guān)于造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)。美國每名參加造口傷口失禁護(hù)士培訓(xùn)課程的學(xué)員將得到由美國造口傷口失禁護(hù)理認(rèn)證委員會（WoundOstomyandContinenceNursingCertificationBoard，WOCNCB）統(tǒng)一編印傷口、造口和失禁護(hù)理教材和復(fù)習(xí)考試年刊。培訓(xùn)課程設(shè)置分別為傷口護(hù)理（40%）、造口護(hù)理（30%）、失禁護(hù)理（15%）和專業(yè)發(fā)展（15%）［8］。該培訓(xùn)提倡以自學(xué)為主，其中脫產(chǎn)學(xué)習(xí)為40h左右，其中傷口護(hù)理17h、造口護(hù)理13h、失禁護(hù)理和專業(yè)發(fā)展討論分別5h；臨床實(shí)踐為3~4個(gè)月［9］。WOCN課程的理論授課者均為在造口傷口護(hù)理領(lǐng)域工作多年、有豐富經(jīng)驗(yàn)的資深持證WOCN，授課老師為4人或5人，每人1個(gè)或2個(gè)專題。授課形式多樣，包括板書、多媒體、操作示教、操作練習(xí)、分組討論、角色扮演、工作坊（Workshop）等；無論是何種授課形式，均有隨堂的考核評價(jià)環(huán)節(jié)。注重實(shí)踐能力的培養(yǎng)，開設(shè)多種實(shí)踐相關(guān)的課程，如：造口定位、更換造口袋、傷口清創(chuàng)、傷口敷料選擇、傷口減壓和文獻(xiàn)檢索等。在整個(gè)培訓(xùn)中注重調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)，所有參與培訓(xùn)的老師均留下聯(lián)系方式，以便學(xué)生遇到問題時(shí)能夠隨時(shí)請教。臨床實(shí)踐課中的老師均為有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的造口傷口失禁護(hù)士，采用一對一的帶教方式，讓學(xué)習(xí)者有充分的機(jī)會在臨床上進(jìn)行實(shí)際操作，以便老師及時(shí)糾正其不當(dāng)操作并進(jìn)行不定期的操作技能考察［7-10］。美國造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核方式為培訓(xùn)結(jié)束后學(xué)員參加WOCNS網(wǎng)上限時(shí)統(tǒng)考，考核通過后統(tǒng)一頒發(fā)資格證［11］。達(dá)到以下要求才可以申請參加認(rèn)證考試：①注冊護(hù)士并至少擁有學(xué)士學(xué)位；②5年內(nèi)完成了造口傷口護(hù)士的專科培訓(xùn)或?qū)W士畢業(yè)后接受了50h（每申請一門考試）的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)（包括同等水平的學(xué)術(shù)活動）；③過去五年內(nèi)積累了1500h的臨床工作經(jīng)驗(yàn)（在過去1年內(nèi)申請的每一門考試至少需要375h的臨床工作經(jīng)驗(yàn)）。考核通過率為70%~90%，考核通過后，可獲得WOCN資格證，此證需每5年重新考試再注冊［12］，這就要求專科護(hù)士不斷學(xué)習(xí)、不斷提高。1.2澳大利亞造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核現(xiàn)狀。澳大利亞的造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)只針對已獲得學(xué)士學(xué)歷的護(hù)士。參加培訓(xùn)要求有兩年相關(guān)專業(yè)的工作經(jīng)驗(yàn)注冊護(hù)士，同時(shí)對造口傷口的護(hù)理充滿熱情。培訓(xùn)模式主要以脫產(chǎn)學(xué)習(xí)模式為主，共8周，理論學(xué)習(xí)2周，授課形式包括講座、研討會等，由已取得認(rèn)證的造口傷口專科護(hù)士、專職教師等組織講座；剩余6周為臨床實(shí)踐，在經(jīng)驗(yàn)豐富的造口傷口專科護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，采用一對多的形式，最多4人一組，并在實(shí)踐期間由指導(dǎo)老師完成專科技能的考核。培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一參加造口傷口專科護(hù)士協(xié)會網(wǎng)上限時(shí)統(tǒng)考，考核通過后，由造口傷口失禁護(hù)理認(rèn)證委員會統(tǒng)一認(rèn)證［13］。綜上所述，國外造口傷口護(hù)士培訓(xùn)考核體系較為統(tǒng)一和規(guī)范化。培訓(xùn)中理論學(xué)習(xí)較短，和臨床實(shí)踐時(shí)間則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了理論學(xué)習(xí)，實(shí)踐可以在原醫(yī)院實(shí)習(xí)亦可自主聯(lián)系跟隨WOCN實(shí)踐，由WOCN進(jìn)行一對一或一對多的實(shí)踐學(xué)習(xí)。實(shí)習(xí)期間由WOCN不定期考察操作技能，不斷優(yōu)化其專科操作能力，培訓(xùn)結(jié)束后無需加試操作。培訓(xùn)結(jié)束后只需報(bào)名參加網(wǎng)上限時(shí)統(tǒng)考，考察其理論知識掌握程度，考試結(jié)果經(jīng)由統(tǒng)一評判后進(jìn)行資格證認(rèn)證。資格認(rèn)證的要求較高，需完成相應(yīng)的理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐時(shí)間方可申請參加認(rèn)證考試，考試合格后統(tǒng)一頒發(fā)資格證。

2國內(nèi)造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核現(xiàn)狀

1993年，我國正式開展規(guī)范的造口治療師培訓(xùn)，上海市派出2名由NormaGill獎學(xué)金資助的護(hù)士赴澳大利亞腸造口治療學(xué)校進(jìn)修學(xué)習(xí)，日后成為我國的首批造口治療師［14］。2001年國內(nèi)第一所造口治療師學(xué)校—中山醫(yī)科大學(xué)造口治療師學(xué)校由中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院、香港大學(xué)專業(yè)進(jìn)修學(xué)院以及香港造口治療學(xué)會共同創(chuàng)辦。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部于2004年成立了國內(nèi)第二所造口治療師學(xué)校［15］。隨著造口傷口護(hù)理的發(fā)展，造口傷口治療師學(xué)校在全國范圍內(nèi)陸續(xù)成立，截止到目前為止共有8所學(xué)校。71目前，我國的造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)是由各學(xué)校自行組織，所使用的教材由學(xué)校自行編制。培訓(xùn)設(shè)置的課程包含傷口護(hù)理、造口護(hù)理、失禁護(hù)理及專科發(fā)展，課程設(shè)置各學(xué)校所占比例均不同，脫產(chǎn)學(xué)習(xí)2~3個(gè)月，其中臨床實(shí)踐為15~45d，其余時(shí)間為理論學(xué)習(xí)。理論授課老師包括臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的造口傷口專科護(hù)士、醫(yī)生、大學(xué)老師、臨床營養(yǎng)師、相關(guān)產(chǎn)品經(jīng)銷商等。實(shí)踐授課老師均是臨床上經(jīng)驗(yàn)豐富的造口傷口專科護(hù)士，多以“一帶二”的方式進(jìn)行操作示范和指導(dǎo)，學(xué)習(xí)多種病例，讓學(xué)員掌握造口傷口專科護(hù)理的各項(xiàng)基本操作，培訓(xùn)授課多采用專題講座、操作示范、護(hù)理查房等，僅少數(shù)通過操作示教和參加義診進(jìn)行學(xué)習(xí)。學(xué)員只要是注冊護(hù)士、具有專科及以上學(xué)歷、有五年以上相關(guān)專科經(jīng)驗(yàn)均能報(bào)名參加培訓(xùn)，部分學(xué)校條件甚至放寬到有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)專科經(jīng)驗(yàn)即可，一般是由醫(yī)院選拔出合適的人員參加培訓(xùn)［16-18］。培訓(xùn)結(jié)束后由學(xué)校自行組織考核，考核形式包括平時(shí)學(xué)習(xí)考核、結(jié)業(yè)理論考核、結(jié)業(yè)操作考核。平時(shí)學(xué)習(xí)考核包括理論、臨床實(shí)踐出勤，以及平時(shí)作業(yè)總體情況；結(jié)業(yè)理論考試通過主觀題和客觀題來考察學(xué)員理論知識掌握情況；結(jié)業(yè)操作考試以相應(yīng)專科操作技能為主，個(gè)別培訓(xùn)單位還要求學(xué)員完成相應(yīng)個(gè)案護(hù)理或?qū)？谱o(hù)理查房，共同作為考核成績。考核通過后，由各學(xué)校自行組織認(rèn)證并發(fā)放資格證書［6，8］。綜上所述，國內(nèi)造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核尚無統(tǒng)一培訓(xùn)體系，沒有統(tǒng)一的課程設(shè)置和教材；培訓(xùn)中理論學(xué)習(xí)占據(jù)絕大部分時(shí)間，臨床實(shí)踐時(shí)間較短，在培訓(xùn)結(jié)束后需要同時(shí)進(jìn)行理論知識和專科操作技能的考核，考核通過后由學(xué)校組織認(rèn)證。以這種模式為主的培訓(xùn)考核，準(zhǔn)入門檻低，考核內(nèi)容單一，有一定的局限性，并且在溝通、特殊情況處置應(yīng)變等方面適應(yīng)性的培訓(xùn)欠缺，從而影響造口傷口專科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。因此，造口傷口專科護(hù)士需要一個(gè)更為系統(tǒng)、高效的考核方案，為制訂科學(xué)、全面的培訓(xùn)計(jì)劃提供依據(jù)，根據(jù)考核結(jié)果調(diào)整課程設(shè)置進(jìn)而培養(yǎng)出能夠應(yīng)對臨床復(fù)雜工作的專科護(hù)士，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。因此，開展造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核方案的研究是重要的和必要的。

3OSCE應(yīng)用現(xiàn)狀及其在造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)及考核的展望

3.1OSCE的基本概念。1975年，英國的HARDEN等［19］提出了一種新的對醫(yī)學(xué)生臨床技能進(jìn)行測評的模式—OSCE，并首次將OSCE引入醫(yī)學(xué)教育。OSCE是一種新的對醫(yī)學(xué)上臨床技能進(jìn)行測評的模式。OSCE并不是一種具體的考核方法，實(shí)際上該考試是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個(gè)框架當(dāng)中醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)均可根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱設(shè)計(jì)相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。該考試是通過模擬臨床情景來測試學(xué)生的臨床綜合能力；是一種考察學(xué)生的知識、技能和態(tài)度的客觀方法。考生通過一系列已設(shè)計(jì)好的考站進(jìn)行考試，考試內(nèi)容包括：評估標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardizedpatients，SP）、在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行實(shí)際操作、采集臨床資料等、對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行健康教育等。每站考試時(shí)長不等，從5min到20min不等［20］。由考官或標(biāo)準(zhǔn)化病人對考生進(jìn)行打分。3.2OSCE應(yīng)用現(xiàn)狀。1988年，ROSS等［21］進(jìn)行了關(guān)于OSCE在臨床護(hù)理能力評價(jià)中運(yùn)用的研究。研究表明OSCE是一種能夠客觀評估護(hù)理臨床能力的評價(jià)工具，可在護(hù)理領(lǐng)域廣泛開展。截止到2013年STEYONU-GROHO等［22］研究證實(shí)，OSCE對于專科護(hù)士的臨床溝通交流、醫(yī)療文件書寫、治療方案選擇、信息提供等18個(gè)臨床能力評估的可靠性和有效性。目前，OSCE已經(jīng)廣泛運(yùn)用到護(hù)理領(lǐng)域，但較少涉及到特殊專科，例如精神科護(hù)理教育［23］等。OSCE作為評估臨床護(hù)理能力的主要工具，它的涵蓋面十分廣泛，包括課程所有要素部分以及臨床必須技能。在美國［24］、澳大利亞［25］以及英國［26］等發(fā)達(dá)國家，OSCE因其評價(jià)護(hù)理能力的有效性已被廣泛接受。埃及護(hù)理學(xué)院將OSCE引入到重癥監(jiān)護(hù)病房專科護(hù)士以及產(chǎn)科專科護(hù)士考核中［27］。近年來，OSCE逐漸被國內(nèi)高校護(hù)理教育研究者們重視，全國大部分醫(yī)學(xué)高等院校的畢業(yè)考核均已采用以此為基礎(chǔ)的考核模式，一般為簡化OSCE，其中以五站式居多［28］，并且每個(gè)院校畢業(yè)考核使用的簡化OSCE形式各不相同，沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范。目前，有部分研究者嘗試將OSCE運(yùn)用到醫(yī)療機(jī)構(gòu)新職工入職培訓(xùn)的考核中［29］，但是由于人員、設(shè)施、場地、經(jīng)費(fèi)等因素的限制，尚未普及到全國范圍，部分地區(qū)仍然采用傳統(tǒng)的理論考核和操作考核模式［30］。只有極少數(shù)專科性比較強(qiáng)的領(lǐng)域作為試點(diǎn)使用OSCE進(jìn)行培訓(xùn)考核，例如急診科、ICU［3-4］等，其他專科如造口傷口、外科、精神科等大部分科室尚未對此進(jìn)行研究。3.3展望。目前，造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核主要包括平時(shí)課堂表現(xiàn)、最終理論知識及專科操作考試，由于理論及操作分開考核，無法考察專科護(hù)士理論與實(shí)際操作結(jié)合的能力、緊急情況處理能力等綜合能力。例如：多重復(fù)雜傷口處理，墜床等突發(fā)事件處理，以及與不同文化水平患者的健康教育等。導(dǎo)致傳統(tǒng)的考核較為單一，無法全面考察專科護(hù)士的綜合能力，導(dǎo)致造口傷口專科護(hù)士在臨床實(shí)際工作中很難根據(jù)患者個(gè)體需要提供個(gè)性化的、高質(zhì)量的造口傷口專科護(hù)理。相比較傳統(tǒng)理論考核及操作考試方式而言，簡化OSCE考核內(nèi)容更加廣泛并且能夠與臨床實(shí)踐有效結(jié)合，著重培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維、解決臨床實(shí)際問題的能力及人文精神，不僅可以作為評價(jià)護(hù)士綜合能力的工具，而且通過考核的結(jié)果還可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加具體、更有針對性的培訓(xùn)方案，以培養(yǎng)出大批量具有臨床綜合能力的專業(yè)人才滿足社會，醫(yī)院及家庭的需求。當(dāng)前，醫(yī)院及相關(guān)專科護(hù)士較少應(yīng)用簡化OSCE進(jìn)行培訓(xùn)考核，僅有部分專科護(hù)士的培訓(xùn)如ICU、急診、手術(shù)室［3-5］等采取該方式進(jìn)行考核，在別的專科護(hù)士培訓(xùn)后的考核中均未推廣。因此，構(gòu)建針對造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)的OSCE模式，使專科護(hù)士綜合能力考核更加清晰化，全面考察專科護(hù)士的綜合能力，以期培養(yǎng)出更加符合患者需要的造口傷口專科護(hù)士，從而切實(shí)提高我國造口傷口專科護(hù)理質(zhì)量。

4小結(jié)

為了更好地完善、規(guī)范造口傷口專科護(hù)士的培訓(xùn)、考核過程，健全相關(guān)規(guī)范，國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者做了長期和大量的研究工作，并進(jìn)行了實(shí)踐。通過對造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)國外造口護(hù)士培訓(xùn)考核體系較為統(tǒng)一，理論學(xué)習(xí)較短，使用統(tǒng)一規(guī)范教材，臨床實(shí)踐時(shí)間則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了理論學(xué)習(xí)，培訓(xùn)結(jié)束后只需報(bào)名參加網(wǎng)上限時(shí)統(tǒng)考，考察其理論知識掌握程度，考試結(jié)果經(jīng)由統(tǒng)一評判后進(jìn)行資格證認(rèn)證。國內(nèi)造口傷口專科護(hù)士培訓(xùn)考核尚無統(tǒng)一培訓(xùn)體系，沒有統(tǒng)一的課程設(shè)置和教材；培訓(xùn)中理論學(xué)習(xí)占據(jù)絕大部分時(shí)間，臨床實(shí)踐時(shí)間較短，在培訓(xùn)結(jié)束后需要同時(shí)進(jìn)行理論知識和專科操作技能的考核，考核通過后由學(xué)校組織認(rèn)證，這些考核方式不能全面考察專科護(hù)士的知識、技能和態(tài)度。OSCE是通過模擬臨床情景來測試學(xué)生的臨床綜合能力，是考察臨床綜合能力的客觀工具，構(gòu)建造口傷口專科護(hù)士OSCE模式有待進(jìn)一步研究。

作者:李晶 蘆桂芝 單位:1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院