回授法在腸造口病人的應用

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我國腸造口病人已超過１００萬例，每年新增的腸造口病人大約可達１０萬例，相關研究報道３８．７％的造口術后病人出現造口并發癥［１－３］。自我護理能力是影響病人生活質量的主要因素，在腸造口護理和并發癥預防中起著重要作用［４］。有效的健康教育能夠提升造口病人的生活質量［５］，但傳統的腸造口病人健康教育注重于護理人員單方面對健康知識內容的介紹，忽視了病人是否正確接受了相關知識和技能，不利于病人自我護理能力的培養。回授法是指醫護人員實施健康教育后讓病人用自己的語言復述或演示醫護人員提供的信息，以評估其是否理解，從而使病人誤解信息的風險降至最低的教學策略［６］。同時，由造口治療師引導的干預可以幫助造口病人進行早期造口護理，使其盡快適應造口［７］。在“互聯網＋”背景下護理信息化建設面臨新機遇和新挑戰，智慧護理已成為新興的發展方向，病人可通過智慧護理平臺中的文字、圖片、視頻等內容自行反復練習健康教育內容，實時反饋溝通，便捷獲取健康信息，更加正確熟練地掌握操作技能，有利于病人提高自我護理技能，拓寬健康知識水平，促進自我護理能力［８］。因此，本研究基于微信“醫隨”公眾號平臺，以病人為中心，借助文字、圖片、視頻等形式呈現腸造口相關健康知識、造口護理操作技能、并發癥的預防及處理等內容，便于腸造口術后病人在線學習造口護理知識和觀看操作視頻，病人也可通過在線咨詢尋求造口治療師的專業指導與幫助，方便病人獲取到正確、及時、有用的疾病相關知識和提升造口自我護理技能。同時，本研究結合回授法通過造口治療師面對面引導病人復述或演示健康宣教內容、及時糾正及答疑的雙向信息傳遞模式進行循環教育，使病人從被動接受轉變為主動參與，提高病人的能動性和疾病自我管理能力。出院后病人可結合線下門診隨訪、線上在線咨詢的方式，與造口治療師高效溝通，以增強病人的社會支持系統及自我護理能力。本研究構建的智慧護理服務模式結合回授法在我科腸造口病人中起到了良好的運用效果?，F報告如下。

１對象與方法

１．１研究對象

采用便利抽樣法，選?。玻埃玻澳辏痹隆玻埃玻澳辏保苍履戏结t科大學南方醫院收治的７０例腸造口病人為研究對象。采用隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組各３５例。納入標準：①在本院接受腸造口手術的病人；②會使用微信；③認知理解能力正常；④具有小學及以上文化程度；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①病人存在語言溝通障礙；②嚴重視力障礙；③存在精神疾?。虎芑加衅渌麌乐仄鞴偌膊』蚝喜⑵渌麌乐夭l癥，生活不能自理者。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。見表１。本研究獲得南方醫科大學南方醫院倫理委員會批準（倫理批號：２０２１－２７３），病人自愿參與并簽署知情同意書。

１．２干預方法

１．２．１對照組實施本院腸造口術后常規護理。①術后第１天、第２天：造口治療師介紹造口的生理功能、正常形態、觀察方法、不同種類的造口袋的使用情況和優缺點，協助病人選擇適合其造口情況的造口袋類型；造口治療師示教造口袋更換操作流程１次，１０～２５ｍｉｎ。②術后３～５ｄ：在造口治療師指導下家屬及病人共同參與造口袋更換操作流程１次，２５～３０ｍｉｎ。③出院前１ｄ：向病人發放健康教育手冊，以指導其出院后生活、飲食、運動及復查的方法和時間。④囑病人術后２周于造口門診復診。⑤之后每隔１個月造口治療師通過電話隨訪１次。１．２．２觀察組在常規護理基礎上實施智慧護理模式結合回授法的護理干預。１．２．２．１成立研究小組研究小組包括２名國際造口治療師、２名造口傷口?？谱o士，１名胃腸專業副主任醫師擔任顧問提供相關支持，研究小組成員年齡２８～４７歲；初級職稱１人，中級職稱２人，副高級職稱１人，高級職稱１人；本科學歷４人，研究生學歷１人；研究小組人員主要負責干預措施的制定及干預方案的實施。１．２．２．２擬定宣教內容由研究小組人員通過查閱文獻，以循證為基礎，在腸造口護理指南最佳證據上建立方案框架，結合前期臨床病人出現的問題及需求等臨床資料，研究小組成員共同討論商定健康宣教的具體內容。包括腸造口相關健康知識、腸造口護理操作技能、并發癥的預防及處理等，宣教內容以文章（文字、圖片）和視頻的形式呈現。文章撰寫和視頻拍攝制作完成后由研究小組成員和科室主任共同完成審核。撰寫１２個造口護理科普文章：腸造口的初識（一）；腸造口的初識（二）；手把手教你更換造口袋；腸造口術后初期飲食指導；造口底盤經常滲漏怎么辦？為什么你的造口老是出血？腸造口回縮了怎么辦？腸造口旁疝的預防及處理；腸造口周圍皮膚刺激性皮炎的處理；腸造口病人腹瀉的三問三答；腸造口常見問題及處理方法；造口日常生活小貼士。制作５個造口護理科普視頻：①一件式造口袋更換方法操作視頻；②二件式造口袋更換方法操作視頻；③二件式凸面底盤配腰帶造口袋更換方法操作視頻；④護我精彩，玫瑰人生；⑤“營”在造口“養”護人生。１．２．２．３建立腸造口智慧護理服務網絡平臺利用微信“醫隨”公眾號平臺建立“南方醫院傷口造口治療組”，“醫隨”是由醫療行業資深人士共同開發的面向醫患的高效溝通工具。主要功能有病人咨詢、病人病歷資料、醫生公告、科普文章資源庫、科普視頻資源庫、醫隨操作指南等。本研究利用“醫隨”平臺建立“南方醫院傷口造口治療組”，并將前期撰寫和制作的科普文章及視頻發送于該平臺，并利用平臺的咨詢醫生功能實現對病人提出的問題進行一對一在線指導和答疑。１．２．２．４構建腸造口智慧護理服務網絡模式①術后第１天、第２天：造口治療師介紹造口的生理功能、正常形態、觀察方法、不同種類的造口袋的使用情況和優缺點，協助病人選擇適合其造口情況的造口袋類型；造口治療師示教造口袋更換操作流程１次，１０～２５ｍｉｎ；結束后邀請病人或直接照顧病人的家屬加入“醫隨”公眾號“南方醫院傷口造口組”，介紹該平臺的功能，要求病人和家屬共同學習該平臺上的造口袋更換視頻和造口護理相關的文章。②術后３～５ｄ：在護士指導下家屬／病人共同參與造口袋更換操作流程１次。此間造口治療師利用“回授法”對病人的造口護理知識掌握程度及造口袋的更換流程進行核實，以確保病人掌握宣教內容，２５～３０ｍｉｎ。③出院前１ｄ：向病人發放健康教育手冊，以指導其出院后生活、飲食、運動及復查的方法和時間，同時強調出院之后有問題即可使用“醫隨”公眾平臺的咨詢醫生功能在線咨詢，造口治療師會給予及時準確的答復。④囑病人于術后２周造口門診復診。⑤之后每隔１個月造口治療師通過“醫隨”平臺及電話隨訪１次。１．２．２．５回授法的實施運用回授法的目標是使病人及家屬能夠掌握腸造口護理的相關知識、更換造口用品流程，具體實施分為４個步驟。①解釋：造口治療師用通俗易懂的語言逐項講解腸造口護理相關知識并邀請病人或其家屬加入智慧護理服務網絡平臺。②評估：請病人或家屬用自己的語言復述宣教內容，演示更換步驟，評估家屬及病人對腸造口護理相關知識的了解程度及更換造口用品流程的準確性。③澄清：病人及家屬回答正確時造口治療師給予積極肯定，針對病人及家屬不能夠理解的信息再次進行教育和解釋。④理解：最后采用開放式提問，如“您還有什么疑問嗎？”如病人及家屬能夠全面回答問題并能單獨完成造口用品更換，即表示完全掌握了相關的健康宣教信息，健康教育結束。

１．３評價指標

①自我護理能力：采用自我護理能力測定量表（ＥＳＣＡ）進行評價。該量表由美國學者Ｋｅａｒｎｅｙ等［９］于１９７９年根據奧瑞姆的自我護理理論設計而成。２０００年Ｗｏｎｇ等［１０］將其漢化為中文版，包括自我護理概念（８個條目）、自我護理責任感（６個條目）、自我護理技能（１２個條目）、健康知識水平（１７個條目）４個維度，共４３個條目。每個條目得分范圍為０～４分，總得分范圍為０～１７２分，其中有１１個條目反向計分，分別為條目３、條目６、條目１０、條目１６、條目１９、條目２２、條目２５、條目２８、條目３２、條目３４、條目３９。量表得分越高說明自我護理能力水平越高：得分大于總分的６６％，即１１６～１７２分為高水平；得分在總分的３３％～６６％，即５８～１１５分為中等水平；得分小于總分的３３％，即０～５７分為低水平。中文版量表的重測信度為０．９１，Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系數為０．７７～０．８０。②并發癥：觀察并記錄造口及周圍皮膚并發癥發生情況。并發癥主要包括造口周圍皮膚刺激性皮炎、造口周圍傷口愈合不良感染、造口周圍皮膚黏膜分離和造口旁疝等。

１．４資料收集方法

取得病人知情同意后給予統一指導語，于病人出院后第８周周末進行自我護理能力的測量，于病人來我院復查時進行資料的收集，對于不能來我院復查的病人通過電話就問卷內容逐條詢問病人，現場填寫完問卷后當場回收，仔細檢查核對問卷的填寫情況，保證無遺漏。病人出院后第８周周末造口治療師以電話或門診就診等形式對病人進行隨訪，統計病人出院后８周內造口周圍皮膚刺激性皮炎、造口周圍傷口愈合不良感染、造口周圍皮膚黏膜分離和造口旁疝等并發癥發生情況。

１．５統計學方法

采用ＳＰＳＳ２２．０統計軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（ｘ±ｓ）表示，組間比較采用兩獨立樣本ｔ檢驗，定性資料采用例數、百分比（％）表示，組間比較采用χ２檢驗，以Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。

２討論

本研究結果顯示，觀察組病人造口ＥＳＣＡ得分為（１１４．０９±１４．００）分，優于對照組的（９０．８８±２７．９８）分，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），提示采用智慧護理服務模式結合回授法有利于提高腸造口病人的自我護理能力。傳統的健康宣教注重于護士單方面對健康知識內容的介紹，忽視了病人對相關知識及技能的理解和實際掌握能力，缺乏及時的評估、反饋和有效溝通，并且病人住院期間身體虛弱，健康教育效果也受到學習時間和地點的影響，導致傳統健康教育效果不佳。同時，以往病人出院后都是以發放健康手冊、電話隨訪、參加造口聯誼會、造口門診等形式獲取相關健康知識，隨訪方式多為門診和電話隨訪，不利于家庭居住地較為偏僻的病人獲取及時、個性化、準確的健康信息。病人在未充分理解健康教育內容時，無法生成健康信念和健康促進行動，使腸造口自我護理能力低下［１１］。同時由于國內尚無法完全實現醫院與社區、家庭的轉介，缺乏家庭護理師等職業，使造口治療師的護理僅局限在醫院，其在病人出院后存在普遍的角色缺失。國外研究也顯示，病人在出院后仍舊強烈希望能夠獲得專業人士的直接護理或是通過互聯網的間接咨詢，以增強其造口護理信心［１２］。本研究構建的腸造口病人術后智慧護理服務模式以信息技術為基礎，結合回授法，通過微信公眾平臺延續造口治療師的護理支持，讓病人在任何時間、地點采用靈活的方式學習腸造口術后相關知識，視頻指導腸造口護理操作，使健康教育更加直觀、方便，不僅豐富了病人和家屬獲得健康知識的途徑，還提高了病人知識水平和護理技能，最終促進了病人腸造口自我護理能力的提升［１３－１５］。同時，病人如有腸造口相關問題，可及時通過平臺的咨詢醫生功能模塊，拍攝照片或與造口治療師交流，獲得造口治療師的遠程指導和答疑，以保證病人自主學習的延續性和護理的時效性，增強病人的社會支持系統和術后康復的信心［１６］。來自加拿大的一項通過互聯網軟件開展造口師遠程會診的研究表明，通過指導拍照技巧、重點可以實現對病人造口情況的評估，協助病人進行造口護理［１７］。不同于傳統的單向灌輸式教育，回授法以反饋的形式進行循環教育，加強了護患間的交流頻次，不僅能促進護患關系的和諧發展，同時能夠轉變病人的思維意識，從被動接受轉為主動學習，最終提高了病人的自我護理能力［１８－１９］。本研究結果顯示，觀察組病人造口并發癥發生率低于對照組（Ｐ＜０．０５），觀察組共２例發生造口并發癥，均為造口周圍皮膚刺激性皮炎，對照組１２例出現并發癥，其中造口周圍皮膚刺激性皮炎７例，造口周圍傷口愈合不良感染２例，造口周圍皮膚黏膜分離２例，造口旁疝１例，說明智慧護理模式結合回授法可有效預防腸造口病人造口相關并發癥發生。腸造口病人住院期間身體較為虛弱，學習及練習造口護理技能機會較少，通常在病情穩定后即出院，而此時病人及家屬心理負擔較重且尚未完全掌握造口護理的相關知識，出院后可能因造口護理不當發生造口并發癥，嚴重影響病人的疾病康復和生活質量［２０］。本研究中觀察組在術后即通過智慧護理服務網絡平臺學習了造口并發癥的預防及處理，出院后有問題即可通過咨詢醫生功能模塊獲得及時、正確、一對一的造口治療師的遠程專業指導和幫助。同時，相關的咨詢數據有助于門診造口治療師掌握病人的病情變化，給予針對性的治療護理措施，在一定程度上有效預防并發癥的發生。在實施回授法中護理人員通過回授法四步驟［２１］，即解釋、評估、澄清、理解，引導病人復述或演示造口護理相關知識和造口護理技能的內容，保證病人正確理解和掌握造口護理中的關鍵信息。此外，飲食與造口并發癥的發生也有一定的關系，因此，本研究設定的內容包含了腸造口病人的飲食護理，促進病人形成正確的飲食觀念。病人于出院前基本掌握了腸造口相關知識和護理技能，出院后有機會接受一對一線上咨詢和線下門診隨訪服務，造口護理知識和技能獲得持續的強化和提升，有利于病人出院后主動規避造口并發癥相關危險因素，及早發現與控制腸造口異常問題，最終降低造口并發癥發生率。綜上所述，對腸造口病人實施結合回授法的智慧護理服務模式能提高病人的自我護理能力，降低腸造口并發癥的發生率，有利于病人及早回歸正常社會生活和促進病人康復。本研究僅在我院實施，且僅隨訪觀察了病人出院后８周的效果，后期將持續改進和完善干預方案，進一步擴大樣本量，延長觀察期，驗證干預方案的可行性和有效性，提高研究結果的可推廣性。

作者：朱木蘭 甄莉 秦芳 朱夏雪 李雅男 龔立紅 白雪潔 楊祎玲