天人相應的臨床整體護理研究分析論文

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【關鍵詞】整體護理天人相應

【摘要】隨著“以人為本”的整體化護理在臨床中的廣泛應用，護理工作的實質已從過去的疾病護理發展為對已患病或未患病“人”的護理，也更多的考慮自然環境及社會因素對人的影響。如何遵照天人相應論，對已存的或潛在的護理問題進行正確的評估，更好的指導臨床護理工作，使中醫護理得以發揚光大是值得護理工作者深思的問題。

一、天人相應在人體的生理反應

作為自然界中組成部分的人類，時刻受到自然界的影響和支配，如《靈樞·邪客》所云:“天有日月，人有兩目。地有九洲，人有九竅……天有四時，人有四肢。天有五音，人有五藏。天有六律，人有六府……歲有三百六十五日，人有三百六十五節……地有十二經水，人有十二經脈……歲有十二月，人有十二節?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗芬舱f:“天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也。地不滿東南，故東南方陽也，而人左手足不如右強也。”人體五臟六腑、四肢百骸的功能活動，又可歸于自然界的陰陽五行。同時人體五臟功能活動，與四季、五時相關：平旦為肝木所主(7：00～9：00)，日中為心火所主(11：00～13：00)，脾主日(13：00～15：00)，肺主下晡(15：00～17：00)，腎主夜半(23：00～1：00)。這些均說明人與自然界是息息相關的。

二、人體病理反應與自然變化的關系

人體的生理節律與時間變化相應而協調，一旦這種協調被破壞則可導致疾病的發生，即病情的變化也同樣具有時間節律性，《靈樞·順氣一日分為四時》說:“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入藏，邪氣獨居于身，故甚也”。即“夫病者，多以旦慧，晝安，夕加，夜甚”，如肝病在夜半(23：00～1：00)多相對安靜，此時為腎水所主，木得水養；病情加重在下晡(15：00～17：00)，因金旺而乘木，患者神志轉清易在平旦(7：00～9：00)，因木旺于寅卯而相助機體正氣。

現代醫學研究人體病情變化與季節、時間的關系，陳陽春等對1986—1989年鄭州地區20余萬自然人群腦卒中發病的死亡與時間節律關系進行了4年前瞻性的動態監測，發現腦卒中腦出血發病以小寒最多，大暑患者數最少；腦血栓形成總的患者數以小暑最多，處暑最少。王永涓等對464例死亡患者進行分析顯示，以12月與6月(冬月和夏至月)死亡最多，以季節分布冬季死亡最多，夏季次之，節氣日死亡率高于普通日死亡率；死亡與時辰關系看出卯時、巳時死亡最高，次為午時、子時、寅時，這與卯時、午時、子時為陰陽交替之際有關，亦說明陰陽消長交替之時對死亡影響明顯。患呼吸道疾病死亡者以冬季、仲秋較多?；枷兰膊∷劳鲆远?、夏末秋初為多。侯俊對6338例消化性潰瘍胃鏡檢查結果分析，發現一年之中消化性潰瘍在冬季、秋季以及冬春之交好發。一日之中潰瘍病出血易發生于0：00～4：00及12：00～16：00的時段內。這些現象均可看出人體發病與自然節氣及氣候變化無不關聯。

三、天人相應在整體護理中的應用

3.1因時、因地、因人全面評估

根據疾病發作周期，觀察患者陰陽氣血旺衰分布部位有晝夜的不同，合之自然界陰陽盛衰的變化，影響到疾病，使不同的陰陽屬性病變在不同的時間周期中發生或改變，觀察病情加重或減輕的時間，進行正確評估。

同一癥狀其時間不同評估目標就不同，如從正常脈象反應，春季多浮脈，夏季多洪脈，秋天多毛脈，冬天多沉脈。疾病多根據其陰陽屬性不同在一日內發生變化，這就要求我們在觀察患者時可根據疾病在晝夜不同時間發病的規律，進行正確評估，盡早護理加以預防。又如血壓的觀察，人體的血壓具有明顯的生物學變化規律。首先，從季節變化上，一般高血壓病患者在夏季由于天熱，外周血管擴張，血壓較其它季節偏低，由于冬季天冷，外周血管收縮，血壓偏高；其次，血壓在一日中也具有典型時間生物學規律，6：00血壓開始升高，至10：00達最高峰，12：00開始下降，通常稱此時段為血壓第一高峰，至16：00血壓又逐漸上升，至18：00達相對高值，即血壓第二高峰，隨后逐漸下降，至3：00血壓降至一日內最低值。我們在對護理對象的血壓評估時要考慮到這些正常的節律變化，對于高血壓患者血壓的評估，其時間選擇在2個周期的起始點(即6：00和16：00)之前30min，這樣才能更準確評估這一生命體征的變化。

據報道，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者清晨的心肌缺血占全部缺血時間的46%，清晨急性心肌梗死的危險較24h平均增高40%，中風發生危險較24h平均高30%，因而人們常把6：00～12：00這段時間稱為“魔鬼時間”。在這段時間內，護理人員應加強對患者病證的正確評估，及時發現和解決患者潛在護理問題和危險因素。

3.2辨證審因、順時應勢確定護理措施

臨床護理中將評估所采集的材料進行綜合分析，找出引起疾病的原因，從根本上實施護理，解除病痛，促進健康。如午后發熱患者，如見蒸蒸發熱(體溫最高達39℃)、大汗、頭重體困、胸悶乏力、苔黃、脈數，說明為濕溫癥(有感染)，即可采用物理降溫的護理手段使熱隨汗出。同為發熱，如肌膚干燥、手足心熱、口干口渴、舌質紅、苔少或無、脈細數，則為陰虛有熱，陰虛有熱則不可采用物理降溫，以免傷陰助熱。

3.3重視天人相應觀，選擇“良辰吉時”用藥

“良辰吉時”即時間醫學，早在兩千多年前就已逐步形成了相對完備的時間醫學體系—子午流注。現代科學研究表明，太陽和月亮與人的生活節律息息相關，人的臟腑、心理和情緒的變化都有其時間節律。擇時護理的關鍵就是找出這些規律并加以運用。應當按照人體的生物節律在最佳時間給予最佳劑量，以便增強藥物療效、降低藥物的毒副作用，減輕患者經濟負擔。

發汗解表可上午用藥，以利人體陽氣于上午升發之勢，發揮藥物解表作用；攻下逐里可下午用藥，以利用人體午后陽氣內斂，陰氣沉降之勢發揮藥物攻下作用；滋陰養血、滋養肝腎的方藥多主張黃昏、夜晚服，因夜晚時陰氣漸生而盛，藥可乘人體陰氣欲盛之勢，發揮更大作用；脾陽虛泄瀉患者服健脾藥主張清晨、上午服，因上午陽氣漸生而旺，補氣溫陽藥可借助人體陽氣欲盛之勢發揮藥物作用。

糖尿病患者的用藥護理更應注重時間性，有學者主張由原來的餐前或餐后30min給藥，改為8：00～9：00和15：00～16：00給藥，這是因為此時用藥可使藥物與體內血糖濃度變化規律相適應，如氯磺丙脲口服4～6h血藥濃度達高峰，而人體在進食后1h左右，體內血糖濃度可達高峰，3h后血糖濃度逐漸趨于正常，如在飯前或飯后30min服藥，血糖濃度達高峰時，氯磺丙脲的藥效尚未發揮作用，而待藥效達高峰值時，血糖濃度已趨于正?；蛳陆?，所以將其服藥時間改為飯前3h服用。同時，胰島素的分泌有晝夜節律，糖尿病患者有“拂曉現象”，即4：00左右是對胰島素最敏感的時間，此時給予最低劑量，能獲得最滿意療效。

臨床藥理學研究證實，促腎上腺皮質激素8：00用藥產生的皮質激素最多，機體反應快，療效最佳；心臟病患者對強心甙藥物的敏感性4：00最高，為其它時間的4倍，而下午最差。降血脂藥物睡前1次服用，可發揮藥物在夜間控制游離脂肪酸的作用，這樣既減少服藥量，又避免副作用的發生，遠比1日3次服藥效果好?？鼓憠A類藥物治療支氣管哮喘時，夜間需給較大劑量，因18：00～6：00肺通氣指標最差。局部麻醉藥8：00所需治療劑量最大，維持時間最短，15：00同樣劑量可延長1倍時間，此時使用局麻進行手術最佳。治療頭痛清晨服藥3片和晚間服藥1片所起的止痛作用完全一樣。

糖皮質激素如果每日7：00～8：00一次給藥，不但能提高療效，減少不良反應，而且對長期用藥者也很少發生停藥危象。此外，對作用時間長的糖皮質激素，如氟美松、去炎松等，還可采用隔日療法，即將2日的總量于1日7：00-8：00一次給藥，這樣就大大地方便了需要長期用藥的患者。消炎痛7：00給藥，其達血藥濃度的時間較19：00用藥快40%;阿司匹林早晨用藥，其生物利用度比晚間用藥顯著增大。

由于癌癥患者的臨床癥狀和癌細胞的分裂存在著晝夜的節律變化，如果順應這種變化擇時給藥，可增強抗癌藥物的作用并減少其不良反應。如用阿糖胞苷治療白血病時，8:00和11:00給最大劑量，20:00和23:00給最低劑量，此種給藥法較以前的常規給藥法(沒有時間區別)，可使動物的存活率提高50%，且藥物毒性亦明顯降低。公務員之家

在臨床用藥過程中，應密切注意到各種藥物的不同時效關系及其不良反應，正確把握藥物的最佳使用時間，并注意藥物在不同時間的使用劑量，這直接對提高臨床用藥質量，減少不良反應起重要的作用，因此說明天人相應的現象是客觀存在的，遵循因時制宜的護理法則，促進護理效果。

3.4綜合分析系統評價

臨床護理過程中，對護理對象的生命體征、證候的變化要結合時間節律的不同進行全面分析，綜合評價，以便客觀、準確的判定病情的轉歸。

四、小結

天人合一是中醫整體理論的重要表現形式，臟腑功能活動相互關聯，與現代生物—心理—社會的整體化護理模式息息相關，臨床護理中綜合分析護理對象的相關因素，制定切實可行的護理措施，促進患者康復，保障護理對象的健康。

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