微量白蛋白尿在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用論文

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目前尚無一種操作簡單而又價格低廉的床邊檢查可以精確可靠的預(yù)測ICU患者入室時疾病嚴(yán)重程度和死亡率。微量白蛋白尿(MAU)是反映腎臟病變和全身內(nèi)皮系統(tǒng)病變的敏感指標(biāo)，且可作為腎功能不全和心血管疾病發(fā)病率及死亡率的獨立預(yù)測因子。將MAU用于判斷ICU患者疾病嚴(yán)重程度和死亡率有理論上的依據(jù)：首先，MAU可作為危重癥中直觀了解腎臟功能的一個替代指標(biāo)，因為多數(shù)全身系統(tǒng)疾病均可累及腎臟；其次，MAU增高的實質(zhì)是反映微血管通透性增高，而后者見于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)等狀態(tài)。因此本文擬就其在ICU中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行探討。

一、微量白蛋白尿(Microalbuminuria，MAU)的定義

MAU是指常規(guī)尿蛋白檢查陰性，但用敏感的放射免疫或酶免疫等測定法可檢出尿白蛋白排泄量增加，具體定義為尿白蛋白排泄率(Urinealbuminexcretionrate，UAER)達(dá)到20~200μg/min或30~300mg/24h，或一次性尿白蛋白/尿肌酐比值(Microalbuminuia/urinarycreatinineratio，MACR)2.5~25mg/mmol(男性)和3.5~35mg/mmol(女性)。若低于最小閾值則視為MAU陰性，即正常；若高于最大閾值則視為白蛋白尿。在評價MAU水平時，MACR較UAER而言，能忽略尿量對所測尿微量白蛋白水平的影響，可信度更高。

二、微量白蛋白尿的形成機(jī)制

正常腎小球基底膜具有3~4nm的微孔，并帶有一層負(fù)電荷，即具有孔徑屏障和電荷屏障，使血漿中帶負(fù)電荷的中等分子及大分子蛋白質(zhì)不易通過。腎小球血流量約為心輸出量的25%，每24h約有70kg白蛋白通過腎臟。白蛋白是血漿中含量最高的蛋白質(zhì)，平均44g/L，相對分子量69kDa，半徑約3.6nm。正常時白蛋白不易經(jīng)腎小球濾過，其濾過系數(shù)僅為0.011%，每天原尿中產(chǎn)生約8g白蛋白，并經(jīng)腎小管幾乎全部被重吸收，最終每日排出10~30mg。然而，每日濾過的原尿中的這8g白蛋白加上其它一些微量蛋白質(zhì)(β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、α2-微球蛋白等)，已達(dá)腎小管重吸收能力的飽和。臨床上一旦出現(xiàn)入球毛細(xì)血管壓升高、腎小球基底膜濾過孔徑增大、電荷屏障作用降低(濾過增多)，或腎小管重吸收能力下降(重吸收抑制)及血漿中小分子量蛋白質(zhì)增多(競爭性重吸收抑制)等情況時，均會導(dǎo)致尿液中白蛋白排出量增多，出現(xiàn)微量或臨床白蛋白尿。

三、微量白蛋白尿在ICU中的應(yīng)用

3.1微量白蛋白尿評價腎臟病變

根據(jù)其形成機(jī)制不難發(fā)現(xiàn)，MAU是反映腎臟受血流動力學(xué)和若干代謝因素(高血壓、血脂紊亂、糖代謝異常等)影響的敏感指標(biāo)。1999年美國腎臟病基金會(NKF)公布的K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative)指南已將微量白蛋白尿的檢測列為慢性腎臟病(CKD)篩查指標(biāo)之一。

在ICU中，當(dāng)患者發(fā)生急性腎功能衰竭時，MAU水平較之其它實驗診斷指標(biāo)更敏感，在病程早期即會急劇增高，能更早的敲響警鐘。而一旦檢測出MAU水平增高就應(yīng)予以早期治療，腎功能才有可能得到保護(hù)。

3.2微量白蛋白尿評價血管病變

腎小球是由入球小動脈連接毛細(xì)血管袢再匯合出球小動脈構(gòu)成。機(jī)體血管病變時腎小球往往最易受累，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。內(nèi)皮細(xì)胞分泌的多種血管活性物質(zhì)所參與的多個體內(nèi)平衡系統(tǒng)(調(diào)節(jié)血管床的緊張性、微血管壁的通透性及凝血與纖溶之間的平衡等)被打破，直接使血管床的緊張性、微血管壁的通透性增高，并使血液處于高凝狀態(tài)，引起腎臟血管收縮、腎血流下降，加重腎損害，進(jìn)而出現(xiàn)MAU。由此可見，MAU本身就是一種具有內(nèi)皮功能損害的血管病變的重要臨床表現(xiàn)，反之在具有此臨床特征的患者中自然會伴有腎外血管病變發(fā)病率增高(包括動脈粥樣硬化、高血壓病等)。

MAU獨立于其它危險因素(高血壓、血脂異常、年齡、吸煙等)，已成為腦梗死復(fù)發(fā)的最強(qiáng)的獨立危險因素，這為ICU中術(shù)后腦梗死的預(yù)防和早期診斷提供了重要依據(jù)。MAU對心血管原因死亡的預(yù)測價值更高。任何程度的白蛋白均是冠心病的危險因素，且獨立于年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常及腎功能，其危險性自微量白蛋白閾值以下即開始隨MACR的升高而升高，MACR每升高0.4mg/mmol，校正后主要心血管事件發(fā)生率升高5.9%(95%CI為4.9%~7.0%)。急性心肌梗死時，MAU與梗死面積呈正相關(guān)。MAU患者再發(fā)血管意外的危險性增加、預(yù)后不好，HOPE試驗表明MAU與主要終點(心肌梗死、心絞痛或心血管死亡)相對危險增加有關(guān)(分別是1.97和1.61)。因此，篩查MAU有助于識別心血管事件的高危病人，并應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)以降低死亡率。

3.3急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

研究表明，急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病過程均有多種免疫細(xì)胞和炎癥介質(zhì)參與，不僅局限于肺部出現(xiàn)滲透性肺水腫及炎癥浸潤等特征性改變，而且在其它器官的血管床中也有類似改變，表現(xiàn)為微血管功能障礙。

Abid等發(fā)現(xiàn)MAU在預(yù)測ALI的發(fā)生時，其陽性預(yù)測率為57%，陰性預(yù)測率達(dá)到100%。Pallister等研究發(fā)現(xiàn)在ICU的創(chuàng)傷病人中，隨著UAER升高，ARDS發(fā)生率也升高，當(dāng)UAER>80μg/min時，陽性預(yù)測率為54%，陰性預(yù)測率為80%，敏感性63.3%，特異性73.3%。同時，MAU不僅與ALI或ARDS的嚴(yán)重程度呈正性相關(guān)，其持續(xù)增高也提示死亡率升高。通過檢測MAU水平，有助于早期識別易發(fā)展成MODS的高危患者并采取有針對性的干預(yù)措施以改善預(yù)后。

3.4全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)

ICU患者易發(fā)生機(jī)體免疫調(diào)控機(jī)制失衡，失控或過度激活的防御反應(yīng)所釋放出的大量炎癥介質(zhì)，可引起強(qiáng)烈的全身性炎癥反應(yīng)，即全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，此時患者全身毛細(xì)血管通透性增加，血漿中的白蛋白和水分滲透至組織間質(zhì)中，造成間質(zhì)性水腫，而細(xì)胞的水腫進(jìn)一步限制毛細(xì)血管血流量、氣體交換、組織氧供，從而加重病情，發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)。

研究發(fā)現(xiàn)，MAU在SIRS發(fā)生時相對其它常見炎性指標(biāo)上升更迅速，有助于在SIRS早期進(jìn)行干預(yù)性治療，以預(yù)防病情進(jìn)一步惡化，發(fā)展至MODS。感染性休克是MODS發(fā)生的最常見誘因，DeGaudio等發(fā)現(xiàn)術(shù)后ICU患者M(jìn)ACR升高，則感染性休克發(fā)生率也升高。Abid等發(fā)現(xiàn)MAU在預(yù)測MODS的發(fā)生時，其陽性預(yù)測率為50%，陰性預(yù)測率達(dá)到96%。MacKinnon等在對綜合性ICU患者M(jìn)ODS發(fā)生情況進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，若取MACR閾值為3mg/mmol，則其陽性預(yù)測率為50%，陰性預(yù)測率為85%，且MAU水平可用來評價MODS程度及患者死亡率，其預(yù)期死亡率與MACR間的Logistic回歸方程為預(yù)期死亡率=1/(1+ey)，y=1.9485+log10(MACR+1)(-1.1389)。Gosling等的最新研究顯示，在術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷類的ICU患者中，當(dāng)MACR>5.9mg/mmol時，陽性預(yù)測率為25%，陰性預(yù)測率為100%，敏感性100%，特異性59%，且MACR升高，急性生理功能和慢性健康狀況評估Ⅱ即APACHEⅡ評分(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ)也隨之升高，在受試者工作特性曲線即ROC曲線圖(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC)上，MACR在曲線下所占面積為0.843，而APACHEⅡ評分則為0.793，可見MAU對此類ICU患者病情評估更為可靠。

四、微量白蛋白尿的應(yīng)用局限性與應(yīng)用前景

Gosling等研究表明在綜合性ICU患者中，若取MACR閾值為5.9mg/mmol，在ROC曲線圖上，MACR在曲線下所占面積為0.741，而APACHEⅡ評分則為0.796。而Thorevska等在對內(nèi)科ICU患者研究后指出，在ROC曲線圖上，MACR在曲線下所占面積為0.61，而APACHEⅡ評分則為0.72。可見，MAU對非術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷類的ICU患者的病情評估就沒有APACHEⅡ評分可靠了。Szakamany等對ICU術(shù)后患者M(jìn)ODS發(fā)生情況進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，MODS評分較MAU預(yù)測MODS嚴(yán)重程度及死亡率更為可靠(MACR在ROC曲線下所占面積為0.645，而MODS評分則為0.865)。事實上，造成各個研究結(jié)果存在差異甚至矛盾的原因，是目前國際上尚未確立MAU的標(biāo)準(zhǔn)閾值，更沒有統(tǒng)一MAU的取樣時間(取樣時間從入ICU15分鐘~5天不等，且MAU可能存在晝夜差異)。較低的閾值可增加MAU的敏感性，但這卻是以犧牲部分特異性和陽性預(yù)測率為代價換來的；取樣時間的不同則會影響MAU的準(zhǔn)確性。公務(wù)員之家

相對而言，MAU仍具有較高的敏感性和特異性，并具有檢測簡便、快速(最快僅需15秒)及無創(chuàng)(僅需幾滴尿)等特點，可評價ICU患者疾病嚴(yán)重程度和死亡率，以便盡早采取有針對性的干預(yù)措施以改善預(yù)后。因此，目前最需要的是確定MAU的閾值和取樣時間，將其統(tǒng)一為國際標(biāo)準(zhǔn)，并通過多中心、大樣本、前瞻性試驗來證明這一標(biāo)準(zhǔn)的精確性及可靠性。相信隨著對MAU認(rèn)識的更加深入，其在ICU中的臨床應(yīng)用價值將越來越受到重視。