肝移植術(shù)圍手術(shù)期脾亢處理研究論文

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【關(guān)鍵詞】肝移植；脾功能亢進(jìn)；移植物排斥；血小板；肺部感染Treatmentofhypersplenisminperioperationoflivertransplantation【Abstract】AIM:Toobservethechangesinhypersplenismafterorthotopiclivertransplantation(OLT)andtoinvestigatetheinfluenceofsplenectomyorsplenicarteryligationbeforeorduringlivertransplantationonthetherapeuticoutcome.METHODS:Splenectomyorsplenicarteryligationwasperformedon15(groupA)oftheconsecutive115patientsundergoingOLTin5years,beforeOTCin11ofthemandduringOTCin4ofthem.SixtyeightrandomlyselectedagematchedpatientsundergoingOTCwithinthesameperiodbutwithoutsplenectomyorsplenicarteryligationwereusedascontrols(groupB).Acuterejectionrate,bloodPLTcount,incidenceoflunginfectionandPVF/HAF（portalvenousflow/hepaticarterialflow）werecalculatedandanalyzed.RESULTS:LunginfactionrateofgroupAwas85%,significantlyhigherthanthatofgroupB(54%,P<0.05);acuterejectiondidnotoccuringroupA,butin10casesofgroupB(15%),however,withoutsignificantdifferencesbetweenthem;bloodPLTpeaklevelofgroupAwas(340±158)×109/L,significantlyhigherthanthatofgroupB［(249±93)×109/L,P<0.01］;bloodPLTcountreachedthepeaklevel25daftertheoperationingroupA,and21dingroupB;nosignificantdifferencebetweenthem;PVF/PAFwas12±8ingroupA，significantlylowerthangroupB(24±16,P<0.05).CONCLUSION:Splenectomyshouldbeperformedcautiouslyforhypersplenismbasedontheoperativeindications.Spleenarteryligationorembolizationisbeneficialtotheprognosisofthepatientswithseverethrombocytopenia,arterialstealsyndromeorexcessiveportalveininfusion.【Keywords】livertransplantation;hypersplenism;graftrejection;bloodplatelets;pulmonaryinfection【摘要】目的：觀察原位肝移植術(shù)后脾功能亢進(jìn)(脾亢)的變化，探討脾亢患者肝移植的處理方法.方法：回顧分析5年內(nèi)我院115例接受肝移植手術(shù)、符合入選條件的脾臟切除或脾動脈結(jié)扎患者,將15例作為實驗組(A組)，其中11例在術(shù)前、4例在術(shù)中行脾臟切除術(shù)或脾動脈結(jié)扎術(shù)；將68例年齡匹配的同期未切脾肝移植受體隨機選為對照組（B組）.分析術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率、血小板計數(shù)、肺部感染發(fā)生率以及移植肝門靜脈肝動脈血流量比（PVF/HAF）的變化規(guī)律.結(jié)果：急性排斥反應(yīng)發(fā)生率在A組為0，B組為15%，B組明顯升高但與A組相比無顯著性差異；術(shù)后A組肺部感染率為85%，顯著高于B組的54%（P<0.05）；A組的血小板峰值為（340±158）×109/L，顯著高于B組的（249±93）×109/L（P<0.01）；A組血小板計數(shù)在25d達(dá)到頂峰，相比B組在21d沒有顯著性差異.A組的門靜脈肝動脈血流量比值顯著低于B組（12±8vs24±16，P<0.05）,肝臟動脈血供較為充分.結(jié)論：脾亢患者行肝移植術(shù)應(yīng)按照指征行脾切除術(shù).脾動脈結(jié)扎或脾動脈栓塞術(shù)對于術(shù)后頑固性低血小板者、肝動脈盜血綜合癥者及門靜脈血流量過大者有良好的應(yīng)用前景.【關(guān)鍵詞】肝移植；脾功能亢進(jìn)；移植物排斥；血小板；肺部感染0引言中國肝移植注冊2005年度分析報告顯示，我國肝移植患者原發(fā)病的病因中有78%為HBV感染，肝硬化占到肝移植原發(fā)病比例的33%.而肝硬化患者約有64%合并脾功能亢進(jìn)［1］，不少患者在術(shù)前已經(jīng)行脾臟切除斷流手術(shù)或術(shù)中切除病脾.我們旨在探討脾臟切除對肝臟移植術(shù)后的影響并就肝移植術(shù)中、術(shù)后脾臟處理的指征和術(shù)式進(jìn)行探討.1對象和方法1.1對象收集200011/200606我院進(jìn)行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原發(fā)性肝癌33例（29%），重癥肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供體年齡控制在40歲以下,供肝熱缺血時間平均6(3～8)min,冷缺血時間平均7(4～18)h.患者中位年齡46（12～65）歲.術(shù)后采用他克莫司/環(huán)孢素A驍悉潑尼松免疫抑制治療方案.其中術(shù)前行脾臟切除者11例(11%),術(shù)中行脾臟切除者3例(2%)，術(shù)中行脾動脈結(jié)扎1例(1%)，巨脾3例，脾臟血管瘤1例.1.2方法A組15例為脾臟切除患者，B組68例從同期手術(shù)的年齡相近、存活時間超過1mo且未切除脾臟的患者中隨機選取，通過比較兩組之間排斥反應(yīng)發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT達(dá)峰時間、門靜脈肝動脈血流量比來分析脾切除對肝移植的影響.排斥反應(yīng)以肝活檢病理診斷為準(zhǔn)，肺部感染以痰培養(yǎng)出陽性菌并有胸部X線片診斷為準(zhǔn).Advia120五分類血球儀檢測PLT數(shù)量，固定檢測者以GEL5多普勒超聲測定血管內(nèi)徑結(jié)合流速計算血管內(nèi)血流量.統(tǒng)計學(xué)處理：并發(fā)癥發(fā)生率用百分比（%）表示，以χ2檢驗比較兩組間差異；統(tǒng)計數(shù)據(jù)以x±s表示，以t檢驗比較兩組間差異.由SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05認(rèn)為具有顯著性差異.2結(jié)果A組患者均不同程度存在門脈高壓、脾功能亢進(jìn).其中乙肝肝硬化占60%（9/15），術(shù)前行脾臟切除門體斷流術(shù)73%（11/15）,術(shù)中行脾臟切除術(shù)20%（3/15）,行脾動脈結(jié)扎術(shù)7%(1/15).PLT計數(shù)峰值、PLT達(dá)峰時間以及門靜脈肝動脈血流量有一定差異(表1).表1脾臟切除組的臨床資料（略）PVF/HAF:門靜脈流量/肝動脈流量.B組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率明顯升高，但無A組相比無顯著性差異；術(shù)后A組肺部感染率顯著高于B組（P<0.05）；A組的PLT峰值顯著高于B組（P<0.01）；A組PLT計數(shù)在25d達(dá)到頂峰，相比B組無顯著性差異.門靜脈肝動脈血流量比值表明A組的肝臟動脈血供較B組充分（P<0.05,表2）.表2脾臟切除組（A組）與未切除脾臟組（B組）相關(guān)指標(biāo)的比較（略）aP<0.05,bP<0.01vsB.PLT：血小板；PVF/HAF:門靜脈流量/肝動脈流量.3討論肝移植術(shù)后早期PLT減少的發(fā)生率為65%［2］.B組中術(shù)后第3日PLT計數(shù)平均<50×109/L,術(shù)后第1周達(dá)到最低點，術(shù)后第2周隨肝功恢復(fù)開始自發(fā)上升，術(shù)后第3周達(dá)到或超過正常狀態(tài)處于高峰.而A組中PLT清除率低,致使PLT異常升高且持續(xù)時間長.肝移植術(shù)后PLT的減少多是自限性的，常無明顯出血傾向.但如其持續(xù)存在提示骨髓巨細(xì)胞系活力較差，是預(yù)后不良的標(biāo)志，需排除肝移植術(shù)后再生障礙性貧血［3］.脾切除術(shù)后PLT計數(shù)急驟增多可致血栓形成.應(yīng)監(jiān)測凝血，調(diào)整用藥.本組15例脾亢患者無一例出現(xiàn)肝動脈栓塞.保脾肝移植組術(shù)后PLT增多的原因可能有：①術(shù)后脾瘀血減輕，PLT在脾臟滯留時間縮短，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞對其破壞減少［4］；②肝移植術(shù)后肝炎病毒滴度下降，肝炎病毒感染引起的造血障礙減輕；③Adinolfi等［5］證實慢性肝炎、肝纖維化使PLT生成素產(chǎn)生減少.肝移植從根本上改變肝功能,因而也能解決由肝病所致的PLT減少.切除脾臟可增強抗排斥的同時也減弱抗感染能力.Kashu等［6］認(rèn)為B細(xì)胞產(chǎn)生的介導(dǎo)細(xì)胞毒作用的抗異體移植物抗體在急性排斥反應(yīng)中扮演重要角色.脾臟切除等抑制B細(xì)胞的措施可作為免疫抑制劑的補充.我們的資料中脾切除組中無一例發(fā)生排斥反應(yīng)，遠(yuǎn)低于對照組.但脾臟切除對減少排斥反應(yīng)尚未達(dá)成統(tǒng)一意見.本組肺部感染率升高，脾切除可[1][2]能是患者抗感染能力降低的重要原因.Samimi等［7］認(rèn)為，脾切除受體的敗血癥相關(guān)的死亡率升高是脾切除受體1年存活率低于未切脾組的重要原因.本實驗顯示脾臟去除可降低PVF/HAF，提高肝動脈灌注量，并可預(yù)防肝動脈盜血綜合征(arterialstealsyndrome,ASS)［8］.本組經(jīng)過1例患者的實踐認(rèn)為效果較好.Kumar等［9］認(rèn)為OLT術(shù)中脾切除的適應(yīng)癥有：供受體ABO血型不符；巨脾；脾動脈瘤；特發(fā)性血小板減少性紫癜；脾臟依賴性的門脈高壓；原發(fā)性Warren分流；脾臟肉芽腫；術(shù)中脾臟損傷.我們認(rèn)為，脾臟的處理對肝移植患者的恢復(fù)有重要影響，脾亢患者的肝移植應(yīng)將脾臟的處理列入治療計劃.擬行肝移植的患者應(yīng)慎行脾切除門體斷流術(shù)，以減輕腹腔黏連.術(shù)中脾切除應(yīng)嚴(yán)格按指征進(jìn)行.術(shù)后頑固性低血小板、有肝動脈盜血綜合癥、門靜脈血流量過大者可行脾動脈結(jié)扎或脾動脈栓塞術(shù).由于其創(chuàng)傷小、可減輕脾亢、保證脾臟抗感染功能并同時平衡入肝血流的優(yōu)點在肝移植領(lǐng)域有特殊的應(yīng)用前景.而目前由于病例數(shù)有限，因此脾臟對肝移植的影響還需進(jìn)一步研究.【參考文獻(xiàn)】［1］BashourFN,TeranJC,MullenKD.Prevalenceofperipheralbloodcytopenias(hypersplenism)inpatientswithnonalcoholicchronicliverdisease［J］.AmJGastroenterol,2000,95(10):2936-2939.［2］BenHamidaC,LauzetJY,RezaiguiaDelclauxS,etal.Effectofseverethrombocytopeniaonpatientoutcomeafterlivertransplantation［J］.IntensiveCareMed,2003,29(5):756-762.［3］FriendPJ,McCarthyLJ,FiloRS,etal.Transmissionofidiopathic(autoimmune)thrombocytopenicpurpurabylivertransplantation［J］.NEnglJMed,1990,(12):807-811.［4］MunozSJ,CarabasiAR,MoritzMJ,etal.Postoperativethrombocytopeniainlivertransplantrecipients:prognosticimplicationsandtreatmentwithhighdoseof［gamma］globulin［J］.TransplantProc,1989,21(3):3545-3546.［5］AdinolfiLE,GiordanoMG,AndreanaA,etal.Hepaticfibrosisplaysacentralroleinthepathogenesisofthrombocytopeniainpatientswithchronicviralhepatitis［J］.BrJHaematol,2001,113(3):590-595.［6］KashuY,AbeY,MiyauchiK,etal.TheeffectofcombinationsplenectomyandlowdoseFK506therapyongraftsurvivalafterliverallografttransplantationinrats［J］.Transplantation,1996,61(10):1522-1525.［7］SamimiF,IrishWD,EghtesadB,etal.Roleofsplenectomyinhumanlivertransplantationundermoderndayimmunosuppression［J］.DigDisSci,1998,43(9):1931-1937.［8］楊甲梅，朱斌.原位肝移植術(shù)后動脈盜血綜合征的診斷與治療［J］.中國普通外科雜志，2005,14（7）:281-282.［9］KumarK，GrantR，MarottaT，etal.Splenectomyandlivertransplantation:outcomeandsepsisrelatedmortality.25thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofTransplantSurgeons(ASTS),Chicago,1999