個案管理監護方式

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個案管理的概念最早于1970年提出，目地是為了控制通常由災難性的事故或疾病引發的高額保險要求［1］。如今，基本上每一個專業的健康保險公司都擁有一整套個案管理的程序用于對顧客健康保險服務的監督和管理。這種由支付組織(如健康保險公司、保健組織)來執行的個案管理屬于外部的個案管理。1990年代中期，為降低成本，醫院不得不加強各種治療措施的管理和控制，并盡量縮短患者的住院天數，由此，醫院開始認識到個案管理模式對于計劃、管理患者的治療和縮短住院天數的重要性。許多研究已經證明，個案管理在促進患者康復和降低醫療成本方面起到了重要作用［2］。

一、個案管理的定義

20世紀80年代末期，美國政府為了解決醫療費用上漲的問題，通過推出個案管理方式，在有效降低醫療費用的同時，亦保證了患者在整個醫療過程中得到必需的醫療服務。美國護理個案管理委員會(CommissionforCaseManagerCertification)對個案管理的定義為:個案管理(CaseManagement)是一個充分合作的過程，這個過程包括了評估、計劃、執行、協調、監督和評價來選擇醫療服務，以滿足患者的健康需求，通過多種交流和選擇治療條件而達到醫療服務高質量，收費又合理的結果。因此，個案管理不是停留在某一階段，也不局限于某個醫療單元，而是發生在持續醫療的全過程中，旨在不斷滿足患者的需求［3］。在大多數的個案管理系統中，護士充當了個案管理責任人(CaseManager)的角色［4］。護士作為就診患者的合作者、協調者，確保以最少的資源，滿足患者的醫療需求和目的。此外，個案管理涉及到與其它醫療專業人員的合作，所以個案護理管理責任人必須具備良好的公關技巧。由于需要對患者實施整體護理，而護士又是唯一具有這一資格且能夠給患者直接提供多種護理服務的專業人員。個案管理責任人所從事的工作是復雜的，并富有挑戰性。大多數從事這項工作的護士至少具備5年以上的臨床經驗。少數情況下，由社會工作者、心理學家、康復醫師或其他專業的人員擔任個案管理的責任人。盡管專業不同，卻有著共同的目標，在患者持續治療的全過程中通過協調，減少醫療費用［5］。

二、個案管理的組成

個案管理是一個共同參與的過程，以明確個體的健康需求，為其提供便捷的服務、減少不必要的開支、降低醫療成本、提高護理質量為目的。個案管理的實施包括5個部分，即評估、計劃、實施、評價和反饋［6］。

1評估

個案管理的第一步是要收集和綜合分析所有的臨床信息及其他方面的重要信息，例如患者的健康保險資源。綜合評估包括對以下方面的信息進行收集和分析:患者的生理狀況、心理狀況、認知和身體機能的情況、社會交往、生活方式、宗教信仰和經濟來源等。個案管理者通過發現、評價患者的上述情況，利用最新研究結果作為臨床護理方案的基礎，確保實際工作中有據可循，科學有效。在評估階段，個案管理者要與各方面人員密切配合，如醫生、社會工作者、健康保險機構人員等。

2計劃

個案管理者在評估過程中要對所獲得信息以及患者實際和預期的目標進行綜合分析，護理計劃就是在這種綜合分析的基礎上作出的。護理計劃應當以臨床為中心，以事實為依據，并且將醫療法律、法規等貫穿始終。個案管理者必須要同委托人、患者家屬和(或)其他一些重要人員，如社會工作者、保險機構和支付人進行合作，才能制訂個案管理計劃。個案管理者一個重要的職責，就是確保各個環節都能成為制訂個案管理的一份子并且與最終所定計劃相一致。

3實施

在這一環節中，個案管理者將涉及到護理計劃的實際操作過程。個案管理者的職能包括履行護理計劃，將各項護理活動授權于他人，以及促進和協調護理計劃各個方面的發展。對個案管理者來說，要與各個方面進行溝通，重要的一點是，隨時將病程向預期方向發展的情況進行資料整編，才能確保各個相關因素與最終所定計劃相一致，護理計劃的實施才能安全、及時并達到有效成本。個案管理計劃的實施，應該包括提高護理質量和控制患者費用支出兩個方面。個案管理者不僅要制定患者使用醫療器械所需支付的費用率和患者診治必要的預算，還要告知患者及家屬，其可利用的保險福利及預期所需支付的費用。例如，一個患者的出院計劃應該包括家庭保健護理。但這個患者的健康保險范圍不包括家庭保健服務，而這個患者自身又沒有能力去支付家庭保健護理的費用，個案管理者則應重新建立一份與之相適應的護理計劃書。

4評價

主要是監測病程向既定目標的完成情況以及評價個案管理過程中各個組成部分的發展過程。評價過程的實現要經過以下步驟:①綜合分析患者信息;②對臨床、社會工作以及其他方面的人員進行調查和(或)口頭反饋;③進行資料整編或圖表審計;④對臨床診療計劃進行成本效益分析?！皞€案管理者對每一個患者的健康計劃進行評價，力圖克服影響其結果的障礙?？朔@些障礙需要個案管理者對護理計劃進行修訂，并對其再評價”。5反饋及時反饋患者的情況以及同臨床人員、患者家屬、醫療費用支付方、社會保健機構等的合作，是個案管理者的重要職責，也是個案管理過程中的重要內容。為了得到有效的反饋信息，與各個方面取得良好的合作，提高臨床護理質量，個案管理者需要具有良好的溝通技巧，促進不同的個人和組織協同、合作，以適應臨床需要。

三、護理個案管理者的功能和具備條件

護理個案管理者的基本功能有:確定目標人群、個體評估和評價、衛生資源評估和計劃、提供健康服務、協調健康資源等，并作為個案管理的監督者和倡導者，保證整個過程的有效實施［7］。因此，護理個案管理者必須具備多項技能，系統評估能力、有創見的計劃和實施能力、對資料的評價能力;有效的交流、協商、綜合分析、熟知倫理知識及合理的臨床判斷能力都是極為重要的［8］。就臨床知識和相關經驗而言，注冊護士仍然是最重要和有效的個案管理者［9］。美國護理學會建議，個案管理者至少擁有注冊護士的專業證書，擁有碩士學位者或有高級臨床管理技能的人員為佳;基于專業的高層次護理人才在生物、社會、護理學等領域都接受過廣泛教育的優勢，他們有能力成為最佳的個案管理者，他們的經驗有助于做好臨床工作，給患者提供良好的健康教育，他們會從一個整體的、有利于康復的角度來考慮問題［10］。促使個案護理管理運轉的關鍵是建立標準化路徑(CriticalPaths)，尤其在院內建立的個案護理管理，標準化路徑應適用于所有的患者［11］。標準化路徑是各?？埔恢抡J可的，為達到預期結果在所規定的時間范圍內應實施的醫療護理，它包括了特定的項目表及標準治療協議書。標準化路徑又是一種用于每天記錄患者醫療護理個案管理計劃的縮寫，它所列出的關鍵性的醫療護理措施必須在規定的時間內實施，以保證患者取得最佳的預后［12］。如果患者在DRG(DiagnosticRelatedGrouping)規定的住院天數內出院，那么個案管理被認為是成功的。標準化路徑的應用進一步規范了患者的醫療護理，允許醫院有計劃地進行人員的安排、估計患者住院的天數及預測一些有可能發生的因素，以便于發現醫療過程中存在的問題［13］。

四、個案護理管理的優勢

個案管理是在生物－心理－社會醫學模式和醫療費用控制管理機制實施下產生的一種適應臨床、社區和市場需要的護理模式。通過獲取個體的健康信息，提供預防、保健、康復等連續性服務，提高護理質量，合理配置和使用醫療資源，避免了資源浪費，降低了成本。國外的一項研究表明［14］:實施護理個案管理，使老年患者2年內再住院率明顯下降，醫療費用也減少了一半。

1患者滿意由于個案護理管理促成了一對一的關系使患者能夠獲得更高的滿意度，而這種滿意度是貫穿于患者醫療全過程的。

2責任心加強個案護理責任人作為個案管理的協調人，他們必須具備高度的責任心，才能更好地了解患者，因此個案管理加強了個案護理管理責任人的責任心。

3改善合作關系個案護理管理是在責任人的協調下，各?？葡嗷ヅ浜希餐ν瓿傻尼t療任務的一種工作模式，而這種模式改善了各?？萍案鲗I人員之間的合作關系。

4醫療費用合理個案管理責任人負責幫助患者選擇合理的醫療服務，計劃醫療費用的支付和償還，從而使患者的醫療費用達到最合理的程度。

5便于患者轉入社區服務個案責任人不僅負責協調患者醫院內的醫療過程，還負責聯系患者出院后進入社區服務機構、接受康復期的醫療護理，同時承擔患者出院后的隨訪。

個案護理管理的產生與醫療制度以及醫療機構的發展有著密切的關系，隨著醫院診療流程的變化，責任制護理已遠遠不能滿足患者的需求，因為這種模式只能滿足患者住院期間的醫療需求，而個案護理管理是貫穿于患者的整個醫療過程的［15］。醫院設立這個部門的目的除了滿足患者的需求外，很重要的另一方面就是確保醫院能得到醫療保險機構應支付的款項。