深究肺漿細(xì)胞肉芽腫誤診為結(jié)核

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肺漿細(xì)胞性肉芽腫是一種肺內(nèi)較為少見(jiàn)，孤立的非腫瘤樣病變，由Bahadori等…首先概括總結(jié)并報(bào)道。由于本病臨床上較為少見(jiàn)，肺部癥狀與結(jié)核極其相似，因而臨床上較難鑒別診斷。現(xiàn)結(jié)合本院收治的1例誤診為結(jié)核的病例，報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女，45歲，因反復(fù)咯血3年入院。曾連續(xù)口服抗結(jié)核藥物治療半年，未見(jiàn)咯血后自行停藥，之后反復(fù)出現(xiàn)咯血，1次咯血量最多約100mL，呈出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)40℃，經(jīng)輸液治療好轉(zhuǎn)。患者因再次出現(xiàn)頻繁咯血，每次約20～30mL來(lái)我院，門診以“右肺結(jié)核伴右下肺空洞形成”收入院。纖維支氣管鏡檢查：右側(cè)支氣管腔內(nèi)見(jiàn)較多陳舊性血性分泌物，分泌物來(lái)自右下葉背段一亞段，其內(nèi)未見(jiàn)腫物生長(zhǎng)，亦未見(jiàn)腔外壓迫征象；刷檢、灌洗右下葉背段均未見(jiàn)癌細(xì)胞及抗酸桿菌，灌洗液PCR—TB陰性。胸部平掃：考慮右肺結(jié)核，可見(jiàn)鈣化、空}同及支氣管鏡擴(kuò)張形成。增強(qiáng)CT考慮右肺中下葉結(jié)核伴下葉空洞形成可能性較大，右側(cè)胸腔少量積液。血常規(guī)：WBC7．1×10／L，中性粒細(xì)胞分類61．8％，PLT310×10／L，RBC3．65×10“／L，HGB76L。痰液細(xì)菌培養(yǎng)：查出正常菌群。血沉：80mm／h。

2方法與結(jié)果

入院后用頭孢派酮舒巴坦鈉抗炎，異煙肼、利福霉素鈉抗癆治療1周。患者入院咯血2次，抗癆藥物無(wú)明顯療效，病變局限于右肺下葉，決定行手術(shù)切除病灶。于7d后行右下肺葉切除術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：胸腔積液約150mL，呈淡黃色，胸腔內(nèi)廣泛粘連且致密，內(nèi)側(cè)與心包粘連；右肺中、上葉色澤淡紅，右肺下葉呈一包塊，約14cm×13cm×10cm，質(zhì)韌、色澤深紅、充血、水腫，與中葉粘連致密，縱膈胸膜、肺門處見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，呈碳黑色，質(zhì)中。切除右肺下葉，剖開(kāi)見(jiàn)包塊內(nèi)流出污穢樣壞死組織，空腔約8cm×8cm×6cm，并可見(jiàn)鈣化結(jié)節(jié)。術(shù)后病理診斷：(右肺下葉)肺漿細(xì)胞性肉芽腫。患者術(shù)后預(yù)后良好。

3討論

由于肺漿細(xì)胞性肉芽腫的組織來(lái)源不清，病理組織學(xué)成分多而復(fù)雜，故有多個(gè)名稱，如炎性假瘤、黃色瘤等。患者的癥狀與病變的位置密切相關(guān)，如位于大的支氣管附近，可刺激支氣管引起咳嗽、咳痰、痰中帶血，少數(shù)患者咯血，位于肺表面，可引起胸膜炎和胸膜粘連而出現(xiàn)胸痛。本例患者反復(fù)咯血3年，有發(fā)熱、氣短、體重下降等表現(xiàn)，無(wú)其他特殊臨床表現(xiàn)，因而術(shù)前診斷困難，尤其與肺癌、結(jié)核難以鑒別。有統(tǒng)計(jì)報(bào)告該病的術(shù)前誤診率可高達(dá)57％。胸部x線檢查半數(shù)以上表現(xiàn)為邊緣光滑、銳利、界限清楚、孤立的圓形或橢圓型結(jié)節(jié)影。病灶缺血、壞死，CT掃描可見(jiàn)空洞，少數(shù)有鈣化。經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查及纖維支氣管鏡肺活檢，可作為術(shù)前診斷的方法，但受醫(yī)院條件或活檢組織的限制，確診比較困難，且易出現(xiàn)假陽(yáng)性，最終需剖胸探查。外科手術(shù)也可為一種有效的診斷方法，術(shù)中可行冰凍病理檢查，有利于明確診斷，也可指導(dǎo)手術(shù)術(shù)式的選擇。治療一般采取楔形或局部切除，以最大限度保留健康肺組織。本例由于腫物過(guò)大，鄰近肺門，與心包粘連致密，故分離粘連后，行右下肺葉切除。漿細(xì)胞性肉芽腫一般生長(zhǎng)緩慢，盡管被認(rèn)為是一種良性、非腫瘤樣病變，但有文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)肺外侵潤(rùn)，可侵犯至胸壁、縱膈、膈肌，甚至心包，故術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪J。綜合本例臨床經(jīng)驗(yàn)如下：①患者病程長(zhǎng)達(dá)3年，長(zhǎng)期應(yīng)用抗結(jié)核治療效果不顯著，各類檢查、檢驗(yàn)均為找到結(jié)核證據(jù)，應(yīng)考慮其他疾病之可能；②本病術(shù)前診斷困難，有條件時(shí)可行肺活組織穿刺，以便確診；③由于漿細(xì)胞性肉芽腫可發(fā)生惡變及術(shù)后復(fù)發(fā)，因此術(shù)后需隨訪。