慢性呼吸衰竭氧療護理探討論文

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臨床上不論基礎疾病如何，凡動脈氧分壓（PaO2）＜7.9kPa（60mmHg）以下的狀態持續4周以上者稱慢性呼吸衰竭（簡稱慢性呼衰）［1］。無高碳酸血癥者為Ⅰ型，伴高碳酸血癥者為Ⅱ型，其臨床主要特征是低氧伴高碳酸血癥［2］。氧療法是治療慢性呼衰的重要措施之一，它對糾正缺氧、挽救患者的生命起著重要的作用，但如果氧療方法不當，護理不當，也能危害患者?，F將慢性呼衰患者氧療護理進展綜述如下。

1氧療的方法

1.1鼻導管給氧鼻導管給氧為臨床上較常用的一種給氧方法。鼻導管插入時應緩慢輕巧，深度相當于鼻尖到耳垂的2/3的距離［3］。李秀美等［4］曾對721例患者進行鼻導管插入長度的調查，結果證實以9cm為最佳，平均長度為9.44cm，最短為8.53cm，此誤差并不影響氧氣的濃度。此法給氧最大的缺陷是機械刺激引起局部黏膜損傷，甚至引起嗆咳、憋氣致心搏呼吸停止，大大限制了臨床應用。近年來，鼻咽部吸氧逐漸被鼻前庭吸氧法所代替。由于鼻導管為橡膠或硅膠制品對鼻黏膜有刺激作用，因此常出現鼻導管插入深度不夠或患者擅自外拔現象。劉玉琴等［5］對40例開胸術后患者使用鼻導管吸氧插入不同深度進行血氧飽和度監測，發現鼻導管插入4～6cm（鼻尖至耳垂的1／3）即可達到應有效果，還可減輕患者不適感。但＜1/3長度時對血氧飽和度影響差異顯著，氧療達不到效果。故筆者認為，鼻導管長度到底對氧療效果影響如何，可進行大樣本量的調查研究，使氧療有效、舒適。

1.2鼻塞法給氧目前臨床上以鼻塞法給氧最為常用。慢性呼衰患者多用此法給氧，給氧時將鼻塞塞入鼻孔，此法無導管刺激黏膜的特點，且鼻毛和黏膜對吸入的氣體起過濾清潔的作用，保護呼吸道不受刺激或感染，同時對氧氣的溫度有調節作用。鼻塞法給氧，是易于推廣和應用的給氧方法［6］。其缺點是吸入氧濃度不穩定，不宜于重度缺氧患者使用。

1.3面罩法給氧此法適用于單純缺氧而無二氧化碳潴留者，將面罩與面部密閉，以橡膠帶固定。缺點是耗氧量大，患者有胸悶、憋氣感。同時當服藥、咳痰、進食時極為不便，故此法不易為患者接受［7］。

1.4呼吸器正壓給氧慢性呼衰患者有嚴重通氣障礙，自主呼吸微弱或無自主呼吸者，可通過此法給氧。Bone等［8］認為當PaO2為4.62kPa（35mmHg），血pH值為7.25時，必須插管進行人工呼吸，將供氧的管道與呼吸器相連接，通過人工氣道給氧，濃度在30%～50%以內，使PaO2穩定在6.6～7.98kPa即可。

1.5經氣管切開處給氧經氣管插管后如果考慮72h仍不能拔管時，可進行氣管切開給氧，需注意無菌操作，每日進行1～2次氣切護理，保持竇道口的清潔，如被分泌物污染，應及時更換敷料?？蛇x擇一次性的吸痰管代替吸氧管，也可用無菌包裝的乳膠尿管代替。吸氧管不宜太粗，由于吸氧管太粗使氣管導管孔大部分被占據，一方面不利于肺內氣體的交換，另一方面也對氣道內的分泌物引流不利［8］。目前臨床上應用封閉式吸痰管和濕熱交換器（簡稱人工鼻），使氣道處于一個相對封閉的環境中，保持氣道的濕化，并能有效地防止感染。

1.6經氣管導管給氧經氣管導管給氧（TranstrachealOxygenDelivery）是最近幾年發展起來的輸氧新方法，國內尚未見臨床報道。1982年Heimlich首先報道應用氣管導管給氧治療慢性阻塞性肺疾病，方法是用16號的Teflon導管在第二、三氣管軟骨環之間插入氣管給氧［9］。1985年Heimlich對導管進行改進，組成了微型導管（HMT），配以輕便氧氣筒可隨身攜帶，臨床使用方便。此法克服了傳統氧療的缺點，并發癥少，輸氧效果好，耗氧量低，特別是慢性呼衰患者克服了傳統的鼻導管和面罩吸氧帶來的并發癥［10］。

2給氧的濃度

氧濃度可分為低濃度（24%～35%）給氧，中濃度（35%～60%）給氧，高濃度（60%～100%）給氧三種，低濃度給氧適合缺氧伴二氧化碳潴留的患者，中濃度及高濃度給氧適用于PaO2降低，而PaCO2正?；蚪档偷幕颊摺β院粑ソ呋颊弑仨毜蜐舛妊醑?，流量控制在1～3L/min以內，因為此類患者長期二氧化碳潴留，呼吸中樞的興奮性降低，呼吸主要靠缺氧對頸動脈竇和主動脈體的化學感受器的刺激來維持，此時高濃度給氧使PaO2迅速升高超過8.0kPa（60mmHg）時，自主呼吸受到抑制，故慢性呼吸衰竭患者必須低濃度吸氧。天羽等［8］認為為了預防CO2麻醉，吸入氧濃度最好從24%開始，密切觀察PaO2和PaCO2的上升程度，根據需要，每次以2%的濃度逐漸增加。戴鶯南等［11］比較47例肺心?、蛐秃羲セ颊咴诔掷m低流量吸氧的基礎上短期給予高流量4L/min給氧，吸氧后PaO2的增加明顯高于單純低流量給氧，而PaCO2變化不明顯。

3濕化液的選擇

3.1濕化抑菌液的效果優于蒸餾水傳統吸氧法在氧氣濕化瓶中加入蒸餾水，而氧氣濕化瓶及液體存在大量細菌已有多篇報道。為此，宋金福等［12］利用硫酸銅溶液的抑菌作用，將0.1%的硫酸銅溶液用于濕化氧氣，3天更換1次，代替1天更換1次的蒸餾水，結果表明，硫酸銅液的抑菌譜廣而有效，可減少濕化液的帶菌率和帶菌量，延長更換時間，減輕護理工作量，對患者安全實用。胡孝敏等［13］在復方硼砂液作為漱口液的啟發下，亦利用其抑菌作用，用作氧氣濕化液，得到了類似的結果。譚海蘭等［14］報道，在氧氣濕化瓶中加入組合藥液（生理鹽水100mlα-糜蛋白酶5mg地塞米松2mg慶大霉素8萬uVitK34mg）治療慢性阻塞性肺氣腫患者有效率可達94.9%，而傳統氧療法僅為69.6%，療效對比有顯著性差異。盛雪春［15］根據病情在濕化瓶中加入所需藥液濕化氧氣應用158例，達到了預期的消炎、止咳、化痰、平喘的目的，療效滿意，且患者容易接受。

3.2濕化液的溫度張德操等［16］發現嚴重缺氧患者，長時間吸入常規濕化的氧氣，易出現氣道干燥、痰液黏稠，甚至形成痰栓阻塞氣道。將氧氣通過加溫至60℃濕化，患者吸入后達到濕化氣道，稀釋痰液的目的。熱水濕化使濕化的氣體達到37℃使氧氣的利用率最高。另有學者也認為將濕化液溫度加熱至50℃～60℃與冷濕化液相比較，患者感覺鼻咽部溫暖、濕潤、舒適［17］。

4氧療的觀察及護理

4.1氧療前應做好解釋工作因為患者及家屬醫學知識缺乏，大多數人認為吸氧越多越好，或認為暫時不吸氧影響不大，感到不方便時就停用。所以，患者在氧療前，護士就應耐心細致地向患者家屬說明持續低流量吸氧的治療意義，特別應說明未經醫護人員允許，不得擅自停用或調節氧氣。

4.2氧療中的觀察及護理

4.2.1保持吸氧管及呼吸道通暢使用前，應檢查吸氧管是否通暢，接頭是否連接緊密等。使用中，由于慢性呼衰患者感染重，分泌物多，鼻導管易堵塞，也應經常檢查是否通暢。每8～12h更換1次鼻導管。使用鼻塞者應防止脫落，每12h鼻塞換入另側鼻孔。慢性呼衰患者因食欲差，進水量少，使痰液黏稠不易排出，可給予口服、局部或靜脈祛痰藥物，使痰液稀釋利于排出；定期幫助患者翻身拍背，有利于分泌物向較大氣管移動，利于痰液的排除；對意識不清患者，應給予負壓吸痰，吸痰前最好先高流量給氧5～10min。

4.2.2給予持續吸氧對慢性呼衰患者至少要給予吸氧1周以上，因為患者長期處于呼吸功能不全，短時間吸氧，PaO2上升不穩定；其次，由于CO2彌散能力較O2大20倍，短暫吸氧時，吸入的氧只分布于通氣良好的肺泡里，以后才彌散到肺毛細管中去，在吸氧間歇期，大量的CO2排入肺泡，使PaCO2上升，PaO2進一步下降，缺氧更為嚴重［18］。

4.2.3氧療中的監護給氧過程中，應密切觀察療效，預防CO2麻醉和氧中毒，如患者出現面色潮紅、口唇呈櫻桃紅、嗜睡甚至昏迷，PaCO2≥9.33kPa（70mmHg）時，應引起高度重視，其原因一方面可能是痰液阻塞呼吸道引起，另一方面可能是吸氧濃度過高引起，缺氧雖緩解，卻出現了CO2的嚴重潴留引起肺性腦?。蝗缁颊叱霈F胸痛和咳嗽、進行性呼吸困難、頭昏等癥狀時，有可能發生氧中毒［19］，應馬上降低氧流量，給予藥物治療處理。

4.2.4注意觀察氧療中的毒性和副作用氧療作為一種治療手段同藥物一樣也有一定的副作用。如吸入氧濃度過高（8～9L/min），可產生CO2麻醉而造成呼吸抑制，氧濃度>60%超過24h，損害中樞神經而出現抽搐及癲癇發作；另外，氧濃度過高，肺表面活性物質相對減少易出現肺不張。

4.2.5注意濕化及溫化濕化的方法是將濕化瓶內裝100ml水（使水深10cm）或生理鹽水濕化。加溫可通過保溫瓶（內盛60℃～70℃的水）蒸氣或附有加熱裝置的霧化器給氧。也可另在濕化瓶內定期（每2～3h1次）加入60℃～70℃的溫水，也能取得較好的效果。另外，對吸氧裝置應每周消毒1次，濕化瓶在使用前后用流動水刷洗干凈，用500ppm的健之素（含氯消毒劑）浸泡30min，用冷開水沖洗干凈，濕化瓶應24h更換1次，接濕化瓶膠管每周煮沸消毒1次，在更換添加濕化液、消毒濕化瓶后，將蓋子擰緊蓋好，以防漏氣。

4.3氧療后的護理氧療后應注意觀察患者，如出現發紺，精神狀態不好和PaO2＜6.6kPa時應恢復給氧。對使用后的氧療工具應徹底消毒，以免交叉感染。

5氧療效果及終止

氧療的指標慢性呼吸衰竭患者經過氧氣治療后，（1）呼吸頻率減少，呼吸平穩，胸悶、氣短減輕；（2）皮膚黏膜發紺減輕；（3）心率下降10次/min以上；（4）尿量增多；（5）神志清醒或精神狀態好轉，血氣分析PaO2上升到6.6kPa（50mmHg）以上，動脈血氧飽和度上升到85%以上，可以證明給氧合理，相反則是氧療不當或氧療不足。慢性呼衰患者對缺氧的耐受性較強，PaO2升至6.6～7.2kPa時已感舒適，其停氧指征是：（1）發紺基本消失；（2）神志清楚，精神狀態好轉；（3）PaO2上升到7.9～9.3kPa；（4）暫停給氧30min，PaO2無明顯下降；（5）呼吸平穩，心功能改善。應注意：在停止給氧前，應逐漸降低吸氧濃度，或間斷吸氧數天，方可完全停止給氧［20］。

［參考文獻］

1岸川禮子.呼吸不全の預后と預防惡化.診斷と治療，1983，71（12）：64.