骨科延續護理應用與研究進展

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【摘要】本文對我國骨科延續護理服務的大環境、研究病種、研究方式以及移動信息技術在其中的應用進行綜述，為進一步研究提供思路，也為臨床中開展骨科延續護理提供借鑒。

【關鍵詞】骨科護理；延續護理；研究進展

延續護理（continuityofcare）是國際上自20世紀中期發展起來的一種新的護理模式［1］。美國老年病協會（Americangeriatricsociety）指出延續護理可確保患者在不同健康照顧場所、層次之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性，以預防或減少高危患者健康狀況惡化［2］。骨科患者由于創傷、手術使康復周期相對較長，需要循序漸進制定長期的功能鍛煉計劃，以求最大限度恢復功能。而患者出院時對于后續照護如體位、營養、功能鍛煉、活動等有較多疑惑，延續護理需求較大［3］。若出院后缺乏專業的護理指導，患者的功能鍛煉可能不到位，還可能會出現疼痛或其他并發癥，因此更不愿意或不能進行功能鍛煉，從而形成惡性循環。有研究［4］顯示導致關節置換術后患者再入院的原因主要為脫位、手術部位感染、假體周圍骨折、出血和血栓栓塞癥等外科并發癥及疼痛［5］，同時也有研究表明骨科延續護理與更好的預后和降低總醫療成本有關［6，7］，對脊柱手術再入院預防也有潛在重要性［8］，護士在促進從醫院到社區的護理連續性方面發揮著關鍵作用［9］。因此本文對國內骨科延續護理的應用及研究現狀進行綜述，旨在為開展骨科延續護理工作提供參考依據，為今后的相關研究提供方向與思路。

1骨科延續護理服務大環境

2011年，延續性護理服務項目正式進入了衛生部研究［10］，2012年《中國護理事業發展規劃綱要（2011年～2015年）》［11］提出要將護理服務延伸到家庭和社區。2015年3月中國衛生和計劃生育委員會頒布的關于“進一步深化優質護理，改善護理服務的通知”［12］和2016年的“十三五”規劃中［13］也強調了完善服務內容和方式，為住院患者提供形式多樣的延續性護理服務。而目前國內主要對腦卒中、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生癥等慢性病、老年病和常見病開展了多項延續護理實踐［14，15］。有研究［16］表明目前我國骨折院外延伸康復護理學科處于快速發展時期，且骨科延續護理的核心期刊領域尚未形成。所以，我國骨科延續性護理的大環境是支持的、鼓勵的、有利的，發展空間也是極大的。開展骨科延續護理是適應我國衛生事業不斷發展的需求。

2骨科延續護理研究病種

目前，我國骨科延續性護理較集中的病種主要集中在髖部骨折、骨質疏松、脊柱骨折脊髓損傷等。有學者認為在老年人髖部骨折患者中開展延續護理的價值體現在可以對康復效果進行預測、評估和質量測評［17］。吳元園等［18］發現延續護理服務開展后患者生活質量、髖關節及膝關節功能恢復均明顯優于常規隨訪組，且患者抑郁及焦慮程度、并發癥發生率均明顯低于對照組。有研究［19，20］表明對骨質疏松的患者，電話隨訪的延續護理干預能提高患者出院后服藥依從性、日常生活自理能力，增加骨密度，提高疾病認知水平，減低再次骨折發生率。此外還有研究表明，延續護理也可提高脊柱骨折伴脊髓損傷患者生活質量及減輕其負性情緒［21，22］。綜上，延續護理在骨科的開展多集中在下肢骨折或脊柱骨折的中老年人群患者，究其原因可能是較上肢骨折或病變來說，其平均康復周期更長，生活自理能力更為低下，更能引起生活質量下降、負性情緒的產生及各種并發生的發生，所以此類患者更有延續護理的需求及必要性。

3骨科延續護理服務方式

3􀆰1患者期望的方式。張揚等［23］研究表明，骨科出院患者希望的延續護理方式為電話訪視（92％）、家庭訪視（34％）、微信等網絡平臺指導（25􀆰33％）。推測其原因為骨科患者活動能力一定程度上有所下降，自行回醫院進行延續護理的意愿可能不太強烈，因此，運用各種信息化手段就成為了患者期望的延續護理方式，具有便利、省時、快捷等優點。3􀆰2電話訪視。電話訪視是目前國內延續護理的主要方式，也是患者期望的主要方式。主要是了解、評估患者的傷口、活動、功能、營養、用藥情況，督促患者及家屬按醫囑功能鍛煉及復診，判斷有無并發癥及藥物不良反應的發生，以及針對患者及家屬在康復中存在的問題進行答疑，較為便捷、省時省力。有研究顯示，電話隨訪能夠顯著提高患者用藥依從性、康復依從性、日常生活自理能力和降低再次骨折發生率［19］。但電話隨訪失訪率較高，不太直觀，且受隨訪者與患者溝通有效性的影響。3􀆰3家庭訪視。家庭訪視比電話訪視更能直觀地觀察到患者的情況，減少由于患者描述不準確而對疾病或并發癥的錯誤判斷的可能。此外護士還可進行傷口換藥、功能鍛煉指導、家庭環境的適應性改變指導等，比如在廁所安裝扶手，指導關節置換術后的患者使用坐便器及建議其更換掉太軟太矮的沙發等。同時在訪視的時候，可以同步對患者和照顧者進行隨訪干預，這能夠提高患者家庭支持及家庭康復需求滿足程度，進而提高康復效果［24］。但由于醫院人員資金不足及相關政策的原因，家庭訪視國內綜合醫院開展得較少，主要是社區醫院在進行。3􀆰4醫院社區一體化延續護理。李國宏等［25］實施醫院社區一體化延續護理，即出院前由責任護士、主治醫師與患者及家屬共同制訂延續護理方案，并通過QQ群傳至社區護士，社區護士據此按時電話隨訪或家訪。此方法不僅可以提高綜合醫院的床位周轉率，節約了更多的醫療資源，也充分利用了社區衛生服務機構的資源，做到了上下聯動，符合國家對于分級診療的要求與導向，同時由于患者在綜合醫院出院后仍“有人管”，在我國老年化社會形成及加快的進程中，能在一定程度上緩解家庭照顧者壓力。3􀆰5延續護理俱樂部。延續護理俱樂部［18］主要以社區醫療中心為依托，定期組織俱樂部活動，如病友交流會、踏青活動、專家講座，建立健康科普官方網站，出版發行免費報紙，免費進行骨質疏松檢查，對會員進行居家護理依從性評分，對采取正確行為方式的患者予以鼓勵，對行為習慣惡化患者給予干預等。與其他延續護理方式不同的是，延續護理俱樂部充分調動了患者自身積極性與參與度，但適用于病情較輕，自理能力較強，自制力及依從性較好的患者。

4移動技術在骨科延續護理中的應用

近年來隨著智能手機的普及及4G時代的不斷發展，同時為了響應國家提出的“互聯網＋健康醫療”發展戰略目標，運用移動技術已逐漸成為骨科延續護理的發展趨勢，主要有微信、延續護理終端、信息化技術平臺、軟件、APP等類型。使用微信能夠充分運用文字、圖片、音頻、視頻等方法，使患者較好地掌握護理要點相關內容，改變其康復態度與行為，提高其日常生活自理能力［26］。姬小娜等［27］將基于應用的延續護理終端與醫院HIS、信息系統等端口進行同步對接，患者或家屬在客戶端遠程掛號并支付費用，可隨時瀏覽專家制定的醫囑和護理改進方案、指導建議及學習相關康復知識及國內外最新的研究進展。唐穎等［28］利用軟件即服務模式（SAAS），自主搭建了與醫院HIS系統相關聯的信息化技術平臺，將醫院、社區之間的溝通從電話、QQ等轉變為專門的軟件平臺，真正實現了信息共享，減少了護士工作量以及信息傳遞錯誤的可能性，實現了醫院⁃社區⁃家庭三級聯動。賴榕霏等［29］引入“信息⁃動機⁃行為”（IMB）理論，設計出了基于可移動智能終端的老年骨折康復訓練交互軟件，旨在促進患者主動康復行為并提供專業指導與康復干預。Wang等［30］開發了基于互聯網的居家骨科護理平臺，可引導患者掌握正確的疾病知識和康復鍛煉方法，促進關節功能恢復，改善日常生活活動，提高生活質量。鄭群怡等［31］采用網真技術，與共同體醫院的接收終端（移動查房車）對接，實現雙方的視頻查房以觀察人工關節置換術后轉診至共同體醫院的患者切口及功能鍛煉情況，暢通雙方護理人員溝通渠道，促進患者早日康復。這些基于移動技術的延續護理方式便捷、省時，但可能存在老年人群無法熟練操作、軟件開發及維護費用昂貴、購買硬件設備花費大等缺點。

5骨科延續護理效果及質量評價

目前國內學者對三級醫院或基層醫院慢性病延續性護理服務質量評價指標體系進行了構建［32，33］，部分專科也相繼進行了延續護理質量評價敏感指標或體系的構建，如炎癥性腸炎、冠心病PCI術后等［34，35］，骨科方面，現有骨科專科、髖部骨折護理質量評價體系與敏感指標，但尚無統一的、專門的骨科延續護理質量評價體系與敏感指標。學者們多從患者并發癥發生及肢體功能恢復情況、醫療成本使用（如住院天數及住院費用等）、患者滿意度三方面來體現該延續護理方法或模式的優越性。因此，在骨科延續護理快速發展的階段，構建一套完善的骨科延續護理質量評價體系與敏感指標就顯得越來越重要。綜上，我國骨科延續護理適應國家政策要求，發展空間大，延續護理方式較多，移動信息技術的運用越來越常普遍。但同時我國骨科延續護理現存的問題也不容忽視，由于骨科專科護士缺乏導致專業的延續護理服務人員匱乏，未明確收費標準及服務時間，暫無統一的骨科延續護理流程路徑或標準及骨科延續護理質量評價體系與敏感指標，同時由于骨科康復功能鍛煉計劃有時需要在復查X射線片甚至CT后才能制定，因此對檢查的依賴性較高，單純的護士家庭訪視或移動終端應用并不能滿足所有患者。因此未來應建立長效、適宜的骨科延續護理模式，完善相關法規、制度，規范骨科延續護理操作流程及健全評價質控體系，建立財政支持及補給機制［36］，從而確保達到預期的延續護理效果，提升患者滿意度。

作者:張娟 溫賢秀