醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品管理研究

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醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品亦稱為“結(jié)余藥品”或“多余藥品”，是指已計價收費并發(fā)放到病區(qū)，但因合理“拼用”藥品或患者疾病轉(zhuǎn)歸等多種原因未使用的藥品。剩余藥品目前在醫(yī)療機構(gòu)中普遍存在，由于其數(shù)量上無賬可查、管理上無據(jù)可依，故成為了藥品管理的盲區(qū)。在實際工作中，剩余藥品產(chǎn)生的原因復(fù)雜，且存在管理缺失、存放雜亂、處置不規(guī)范等問題，是醫(yī)療機構(gòu)藥品管理中極為嚴重的安全隱患。《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2019版）》[1]將“確保用藥安全”作為十大目標(biāo)之一，醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品作為影響患者用藥安全的隱性威脅之一，應(yīng)受到足夠的重視和嚴格的管理。目前，國家衛(wèi)生主管部門對于剩余藥品所作的唯一書面規(guī)定為《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）》[2]中4.15.2.6C項第5條：“有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄”。2014年的《重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品管理的通知》[3]，明確指出醫(yī)療機構(gòu)“剩余藥品”目前尚無統(tǒng)一的管理辦法。基于此，本文隨機選取國內(nèi)50家公立醫(yī)療機構(gòu)為對象，通過分析其病區(qū)剩余藥品管理的現(xiàn)狀及在相應(yīng)管理上的探索實踐；同時，對我院建立的相應(yīng)全環(huán)節(jié)管控模式進行分析及實踐效果評價，以期為醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品的規(guī)范管理提出有效對策，達到有效規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品的使用管理、充分保障患者的健康權(quán)益、減少因藥品剩余所帶來的資源浪費的目的。

1資料來源與統(tǒng)計方法

依據(jù)重慶市技術(shù)預(yù)見與制度創(chuàng)新項目“醫(yī)院剩余藥品現(xiàn)狀調(diào)研及管理模式探討”的課題設(shè)計，本課題組查閱相關(guān)文件和文獻資料，設(shè)計醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品現(xiàn)狀調(diào)研問卷，制訂調(diào)研問卷內(nèi)容。考慮剩余藥品從產(chǎn)生到處置的全過程，將問卷分為兩部分：第一部分為藥學(xué)人員填寫部分，包括剩余藥品管理、回收、處置方式等；第二部分為非藥學(xué)人員填寫部分，主要針對醫(yī)師、護士群體，包括被調(diào)研對象所在醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品的存在原因、處置方式、管理情況、上報疑慮等。為保證調(diào)研信息全面性，本次調(diào)研采用隨機抽樣，分別選取全國不同地區(qū)的三級醫(yī)院30家、二級醫(yī)院20家，以較準(zhǔn)確反映全國醫(yī)療機構(gòu)總體現(xiàn)狀。考慮到地域和經(jīng)濟發(fā)展水平，本次納入調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)分別來自北京、上海、重慶、廣東、貴州、遼寧等地。在2019年5月1－31日期間，本課題組采用電子問卷的形式發(fā)放問卷，每家醫(yī)院發(fā)放問卷8份，共計發(fā)放400份問卷，回收有效問卷311份（藥學(xué)人員204份，非藥學(xué)人員107份），有效回收率為77.75％。對回收的有效問卷的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采用Excel2010進行統(tǒng)計分析。

2醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品現(xiàn)狀

2.1剩余藥品產(chǎn)生的原因復(fù)雜。醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)剩余藥品的原因主要有：（1）同藥“拼用”造成藥品剩余。當(dāng)同病區(qū)同病種患者使用相同藥物時，護士會集中配制輸液或分零口服藥品，如遇醫(yī)療機構(gòu)藥品規(guī)格大于患者單次使用量，則會出現(xiàn)“拼用”現(xiàn)象，進而產(chǎn)生剩余藥品。因小兒用藥劑量較小，故這種現(xiàn)象在兒科病區(qū)尤為突出。（2）預(yù)先醫(yī)囑擺藥造成藥品剩余[4]。為應(yīng)對危重患者的病情變化，臨床常常會提前開出一些臨時備用藥品以備應(yīng)急使用，但若病情發(fā)展與預(yù)測不一致，備用藥品不及時退回藥房就會產(chǎn)生剩余藥品。（3）藥品不良反應(yīng)的發(fā)生造成藥品剩余。這是當(dāng)患者發(fā)生了藥品不良反應(yīng)，不再適合使用已經(jīng)開具并計價收費的醫(yī)囑藥品時出現(xiàn)的剩余藥品。（4）患者依從性差造成藥品剩余。當(dāng)藥品服用方法復(fù)雜或醫(yī)師、藥師用藥交代不清楚時，患者未能按醫(yī)囑足量使用、減少使用次數(shù)或拒絕使用藥品，則會產(chǎn)生剩余藥品。（5）醫(yī)囑錄入錯誤造成藥品剩余。當(dāng)醫(yī)囑中藥品數(shù)量錄入錯誤（通常為重復(fù)多次錄入），護士仍然按照原正確的醫(yī)囑執(zhí)行，這就會產(chǎn)生剩余藥品。（6）因患者突然轉(zhuǎn)院、出院或死亡，未使用完的藥品未能及時退費或帶走造成藥品剩余。（7）藥房發(fā)錯或護士核對錯誤造成藥品剩余。當(dāng)藥房多發(fā)、錯發(fā)藥品，或因護士核對錯誤認為藥房未正確發(fā)放藥品，從而向藥房核實索要藥品時，可能產(chǎn)生剩余藥品。（8）其他原因，包括因已剝出包裝、較難辨認或外形受損，或質(zhì)量無法有效保證（如藥品需冷藏貯存）而無法退回藥房等原因造成的藥品剩余。2.2剩余藥品的管理現(xiàn)狀較為混亂。醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)或多或少存在剩余藥品，但部分藥品管理人員缺乏科學(xué)的管理意識，加之相應(yīng)的剩余藥品管理制度缺失或不完善，導(dǎo)致該類藥品處于醫(yī)療機構(gòu)管理的“邊緣”地帶，整體管理較為混亂。其具體表現(xiàn)為：（1）剩余藥品的存放零亂、隨意。例如，未對藥品進行分類、標(biāo)識而隨意存放；將數(shù)量少的藥品存放于病區(qū)的抽屜中或存放于儲物柜中，而對數(shù)量多的藥品則整箱堆放，形成了“科室小藥房”。（2）剩余藥品混放嚴重。例如，拆除了外包裝的剩余藥品常常混放在一起，其藥名、規(guī)格、批次均不同；口服藥品大多沒有完整的藥品名稱、批號、有效期的標(biāo)識；新的醫(yī)囑藥品與剩余藥品混放等。（3）儲藏條件不符合要求[5]。例如，未嚴格執(zhí)行避光、冷藏或陰涼處存放藥品，存放處沒有溫濕度的監(jiān)控，導(dǎo)致藥品質(zhì)量難以保證。（4）缺乏專人管理或?qū)Ｈ斯芾砹饔谛问健＠纾Ｓ嗨幤樊a(chǎn)生后存留在病區(qū)，無專人或?qū)Ｈ宋醇皶r清理，導(dǎo)致病區(qū)藥品積壓或過期失效，造成極大的資源浪費；未設(shè)立臺賬，剩余藥品來源去向及庫存增減情況無法追溯。2.3剩余藥品的處置方式缺乏規(guī)范性，可能導(dǎo)致較大危害。目前，醫(yī)療機構(gòu)藥品管理人員對剩余藥品的處置方式較為混亂、隨意，缺乏規(guī)范性。其具體表現(xiàn)為：（1）當(dāng)住院患者需臨時使用藥品但醫(yī)囑藥品未送達病區(qū)或病區(qū)未常備該藥品時，有臨時取用剩余藥品的現(xiàn)象；（2）科室醫(yī)護人員有自行取用剩余藥品的行為[5]；（3）私下用剩余藥品向藥房“以零換整”，即用零散、拆除外包裝的藥品調(diào)換完整包裝藥品。（4）將剩余藥品無償或有償（由醫(yī)院按照藥品金額給予一定的績效獎勵）退回藥房，進行回收再使用。（5）藥房回收自行銷毀或病區(qū)放置到失效后自行廢棄。（6）無法再次使用的剩余藥品，在未作毀形處理的情況下隨意丟棄到生活垃圾或醫(yī)療垃圾中[6]。剩余藥品如果處置不當(dāng)，可能造成較大危害，主要包括：（1）藥房回收的剩余藥品再次計價使用時，不僅會增加患者的藥品費用，而且也增加了國家醫(yī)保費用的支出。（2）由于剩余藥品貯存不當(dāng)、存放混放，易導(dǎo)致給患者提供變質(zhì)、過期甚至錯誤的藥品，因而引起醫(yī)療差錯，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[7]。（3）剩余藥品放置過期，造成極大的資源浪費。（4）剩余藥品易經(jīng)非法渠道被回收再利用，對社會造成危害。（5）其他危害，例如未經(jīng)處理的藥品丟棄入生活垃圾，有增加環(huán)境污染的可能。

3我院剩余藥品全環(huán)節(jié)管控模式的構(gòu)建及實施

在“安全、合理、規(guī)范、節(jié)約”的醫(yī)療機構(gòu)管理頂層思路的指引下，我院自2017年起開始構(gòu)建院領(lǐng)導(dǎo)重視、管理層參與、醫(yī)/藥/護三方協(xié)作的全環(huán)節(jié)剩余藥品“層級管理”模式。該模式通過減少源頭生成、落實過程管控、嚴格執(zhí)行處置等3個環(huán)節(jié)，重點從完善醫(yī)院制度體系、規(guī)范醫(yī)/藥/護管理細節(jié)、規(guī)范剩余藥品回收、信息化助力制度落實等方面著手，規(guī)范了從剩余藥品的產(chǎn)生到處置的全過程。該模式具體框架見圖1。3.1源頭治理——減少醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品的產(chǎn)生。在制度規(guī)范層面，修訂我院《藥品引進、采購、淘汰管理辦法》，特別需明確兒科用藥可不受“一品雙規(guī)”的限制，即在總品規(guī)數(shù)符合國家規(guī)定的前提下，適當(dāng)放開對兒童或其他特殊診療途徑需求的藥品品種、劑型、規(guī)格限制；定期召開醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議，優(yōu)化醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》結(jié)構(gòu)，減少常規(guī)藥品“拼用”現(xiàn)象。在軟件建設(shè)層面，應(yīng)用“逸曜”合理用藥管理軟件，對藥品數(shù)量、適應(yīng)證、用法用量進行限制，減少因醫(yī)師處方開具錯誤而產(chǎn)生的藥品剩余。在制度執(zhí)行層面，推行《住院藥品目錄》，目錄內(nèi)的藥品實行單劑量擺藥，嚴禁在住院期間開具目錄藥品整盒處方，減少因患者依從性、藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的藥品剩余；同時，選拔住院及門診藥師進行通科藥師規(guī)培，開展住院醫(yī)囑審核及門診處方點評工作，將醫(yī)囑事后點評改進為事前審核，減少醫(yī)囑開具錯誤產(chǎn)生的藥品剩余。嚴格落實住院醫(yī)囑雙人復(fù)核，減少擺藥差錯產(chǎn)生的藥品剩余。調(diào)整住院藥房和門診藥房藥品盤點模式，由原來的每月1次全品種盤點模式，變?yōu)槊吭?次全品種盤點、每周實現(xiàn)全品種盤點1次（即每日盤點部分藥品，1周時間完成所有藥品盤點的全覆蓋）及每日1次重點品種、易錯品種盤點的盤點模式，增加盤點頻次，當(dāng)日即可發(fā)現(xiàn)擺藥差錯，并及時更換藥品，減少因擺藥差錯產(chǎn)生的藥品剩余。3.2中間把控——規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品管控過程。在制度建設(shè)層面，為規(guī)范臨床科室藥品管理、消除藥品管理安全隱患、保障患者用藥安全，我院出臺了《臨床科室剩余藥品安全管理規(guī)定（2017年）》，明確了醫(yī)院管理層、臨床科室醫(yī)護人員、藥劑科藥師等各類人員的職責(zé)。其中，護理處負責(zé)監(jiān)督臨床科室剩余藥品的保存、回收、留存、登記等管理工作，定期查找管理中問題；臨床科室充分保障患者權(quán)益，避免醫(yī)囑錄入錯誤，督促患者遵醫(yī)囑用藥，提高用藥依從性，及時核對藥房送藥的準(zhǔn)確性，確保藥品貯存條件符合要求，按標(biāo)識分類存放藥品，盡量減少和避免剩余藥品的產(chǎn)生，并設(shè)置專人專柜（區(qū)）負責(zé)剩余藥品的管理；藥劑科負責(zé)剩余藥品定期回收查驗、入庫、使用、銷毀及監(jiān)督管理，并做好統(tǒng)計分析工作。醫(yī)院明確了剩余藥品回收入庫必須符合的條件：（1）包裝完整、無污物、不影響再次使用的常溫保存的注射劑及大輸液；（2）藥品批號、有效期與藥品庫房出庫的批號、有效期一致；（3）藥品在有效期內(nèi)。不符合上述回收入庫要求任意一項的剩余藥品均統(tǒng)一回收銷毀。在監(jiān)督監(jiān)管機制方面，藥劑科成立質(zhì)量安全管理團隊，由科室領(lǐng)導(dǎo)及班組長組成，每周對科室內(nèi)部剩余藥品質(zhì)量安全進行巡查；同時，會同護理處，每季度對病區(qū)藥品日常管理、基數(shù)管理、剩余藥品管理等進行全面普查[8]，并在全院的護理工作會議和院周會中通報管理問題。在執(zhí)行層面，我院出臺了《退藥退費管理規(guī)定（2017年）》，要求當(dāng)在院患者（未結(jié)賬）因病情變化需要退藥時，在藥品未脫離本院醫(yī)護人員監(jiān)管并保證藥品質(zhì)量及包裝完整的前提下，必須按規(guī)定流程退藥、退費，臨床科室不得截留。這一舉措進一步從制度上暢通了退藥流程，減少了剩余藥品的產(chǎn)生。同時，該規(guī)定明確了可退費藥品的條件：（1）收費/計價錯誤的藥品；（2）住院患者、急診留觀患者因病情變化調(diào)整了醫(yī)囑后，之前由藥房發(fā)出而未使用，且未脫離本院醫(yī)護人員監(jiān)管的藥品；（3）診斷用藥不適宜的藥品。3.3末端執(zhí)行——嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品處置流程在剩余藥品回收流程方面，臨床科室應(yīng)按要求填寫《臨床科室剩余藥品登記表》，將剩余藥品和《臨床科室剩余藥品登記表》紙質(zhì)版及電子版交住院藥房或門診藥房審核；住院藥房或門診藥房對臨床科室剩余藥品進行審核，確認回收入庫和回收銷毀數(shù)量及情況，報藥劑科庫房匯總形成《臨床剩余藥品匯總表》《臨床剩余藥品回收入庫明細表》《臨床剩余藥品回收銷毀明細表》；藥劑科整理回收入庫和回收銷毀藥品情況，上報衛(wèi)生經(jīng)濟醫(yī)保科和財務(wù)科備案。列入回收入庫的剩余藥品，由藥品庫房專項入庫；列入回收銷毀的剩余藥品按規(guī)定程序進行銷毀。因回收流程中各類表格復(fù)雜繁多，我院自主研發(fā)了“剩余藥品管理系統(tǒng)”，使剩余藥品回收流程中的所有表格填寫均實現(xiàn)了電子化。該系統(tǒng)實現(xiàn)了藥品信息智能化錄入功能，即鍵入藥品名稱后，可在下拉菜單中選擇藥品規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、批號、有效期等藥品信息，避免了繁復(fù)的手工錄入。同時，為減少不必要的藥品搬運工作，既往回收入庫的剩余藥品存放在藥房，由藥品庫房人員手工專項入庫后下賬給藥房，再由藥房人員入庫藥品信息，完成剩余藥品賬目的入出庫。而應(yīng)用該剩余藥品管理系統(tǒng)后，實現(xiàn)了藥房對剩余藥品的“一鍵入出庫”功能（如圖2示例），即藥房管理員在系統(tǒng)中直接審核臨床科室填寫的藥品信息后作出“可用”或“不可用”判斷，對于符合條件的剩余藥品，在系統(tǒng)內(nèi)點擊“確認”鍵后即可完成庫房入庫、庫房出庫、藥房入庫等3個步驟，簡化了流程。圖2剩余藥品管理系統(tǒng)及“一鍵入出庫”功能示例為有效利用藥品資源，我院建立了“困難群眾醫(yī)療救助專項基金”，將專項入庫的剩余藥品按采購金額全數(shù)納入該基金，用于減免在我院就醫(yī)且經(jīng)各級組織證明的特殊困難群體的自付醫(yī)療費用。該基金支出按醫(yī)院經(jīng)費審批程序和權(quán)限執(zhí)行，每年報告經(jīng)費使用情況。此外，藥劑科每季度對臨床科室剩余藥品情況進行統(tǒng)計分析，查找剩余藥品產(chǎn)生原因和管理中存在的問題，并全院通報，督促整改。

4我院剩余藥品全環(huán)節(jié)管控模式實踐成效

2018年1－10月期間，我院進行了為期10個月的剩余藥品管理、回收實踐。結(jié)果，共計回收價值100余萬元的剩余藥品；各病區(qū)組織學(xué)習(xí)醫(yī)院剩余藥品管理制度、病區(qū)藥品儲藏要求等相關(guān)規(guī)章制度，對40個病區(qū)設(shè)置了專人、專柜負責(zé)剩余藥品的管理，剩余藥品過期、私自取用、私自處置等現(xiàn)象未再出現(xiàn)。對符合回收條件的剩余藥品，再次入庫使用，減少了藥品資源浪費；另有不符合回收條件、價值約20余萬元的剩余藥品，則按上述規(guī)定流程進行銷毀，減少了環(huán)境污染。經(jīng)過上述一系列管理措施的運行實踐，我院病區(qū)藥品存放及管理更加規(guī)范、嚴謹，病區(qū)管理不規(guī)范通報例次數(shù)由2018年第一季度的23例次，降低到2018年第四季度的5例次；同時，我院自主研發(fā)的“剩余藥品管理系統(tǒng)”隨實踐進程進一步完善，實現(xiàn)了簡化剩余藥品填報流程、完善數(shù)據(jù)查詢統(tǒng)計和信息追溯等功能。

5對策與建議

在數(shù)量無賬可查、管理無據(jù)可依、處置尚欠規(guī)范的背景下，醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品的管理是一個系統(tǒng)工程：在政府層面，亟待出臺明確的醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品專項管理規(guī)定；在醫(yī)療機構(gòu)層面，需根據(jù)上述管理規(guī)定，再出臺適合本單位的具體管理措施，同時需積極探索減少各環(huán)節(jié)剩余藥品產(chǎn)生的途徑，并明確剩余藥品再次入庫后的賬目問題，以及在規(guī)定執(zhí)行環(huán)節(jié)探索如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性和配套激勵機制等。5.1出臺醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品專項管理規(guī)定。目前，對于剩余藥品的規(guī)范管理，國家及各省市均沒有明確的政策及要求，大部分醫(yī)療機構(gòu)也未對此給予足夠的重視。為使醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品管理行為有法可依，國家及各省市首先要頒布相應(yīng)的法律法規(guī)，出臺不同層面的醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品專項管理規(guī)定，明確醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品的統(tǒng)一稱謂及管理和范圍（以便于與患者自備未使用藥品、科研未使用藥品等區(qū)分），明確剩余藥品處置規(guī)范，對剩余藥品管理、回收、處置的責(zé)任主體、監(jiān)督主體及其職責(zé)作出明確的規(guī)定。法律法規(guī)的出臺，可使剩余藥品的回收、處置有據(jù)可依，并有助于提高各醫(yī)療機構(gòu)在實踐工作中的可操作性。醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的剩余藥品均應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一處置，嚴禁剩余藥品流出、私自使用和銷毀等。因剩余藥品管理不嚴、流出而帶來的藥品安全問題將追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，對觸犯國家（軍隊）有關(guān)法律法規(guī)的，按國家（軍隊）有關(guān)規(guī)定處理。5.2各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本單位實際制定具體管理措施。在國家及省級層面醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品專項管理規(guī)定出臺后，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)該規(guī)定再結(jié)合自身實際，出臺本單位的管理制度，內(nèi)容涉及剩余藥品的產(chǎn)生、病區(qū)管理、藥房回收、處置的全流程，以及醫(yī)療機構(gòu)行政管理人員在剩余藥品管理過程中的監(jiān)管作用。管理措施需明確各級職責(zé)：臨床科室應(yīng)確保藥品安全，充分保障患者權(quán)益，盡量減少和避免剩余藥品的產(chǎn)生，并設(shè)專人專柜（區(qū)）負責(zé)剩余藥品管理，建立臺賬；藥劑科應(yīng)負責(zé)臨床剩余藥品定期回收查驗、入庫、使用、銷毀及監(jiān)督管理，并做好統(tǒng)計分析工作；護理處應(yīng)負責(zé)監(jiān)督臨床科室剩余藥品的保存、回收、留存、登記等管理工作，定期查找管理中問題；醫(yī)務(wù)處應(yīng)定期（如每季度）對臨床科室剩余藥品情況進行統(tǒng)計分析，查找剩余藥品產(chǎn)生原因和管理問題，并全院通報，督促整改。剩余藥品的處置流程需明確：病區(qū)應(yīng)定期將剩余藥品及清單交至藥房，經(jīng)藥房藥師審核后，對符合條件的藥品回收入庫使用，不符合條件的藥品則回收銷毀。對回收入庫的剩余藥品，應(yīng)由藥品庫房專項入庫；對回收銷毀的剩余藥品，按醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)定處理。5.3積極探索減少剩余藥品的途徑。從藥品的生產(chǎn)、使用等全環(huán)節(jié)積極探索減少剩余藥品的途徑。一方面，建議生產(chǎn)企業(yè)盡可能按照成人、兒童所需劑量進行包裝規(guī)格的改進；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)在制訂《基本用藥供應(yīng)目錄》時，應(yīng)盡量兼顧兒童常用藥的規(guī)格、劑型的遴選，并根據(jù)市場供應(yīng)和臨床需求，作適當(dāng)調(diào)整。規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)囑行為，杜絕無指征的預(yù)防或治療用藥，遵循“最小有效劑量，最短必需療程”的原則。暢通剩余藥品退藥、退費流程，簡化審批流程，在符合回收使用條件下，及時辦理退藥、退費，減少不必要的剩余藥品產(chǎn)生。探索住院患者注射劑“分零計價”模式，對于非常規(guī)劑量、“拼用”較多的注射劑，在充分告知患者的前提下，沿用傳統(tǒng)“拼藥”方式，處方正常開具的同時在計價時按實際用量加計10％的方式計費，以彌補“分零計價”過程中可能產(chǎn)生的藥品收入虧損；對住院患者口服藥品，盡量采用單劑量調(diào)劑，減少剩余藥品產(chǎn)生。5.4制定剩余藥品財務(wù)賬目處理規(guī)范。對以專項入庫的剩余藥品再次銷售之后產(chǎn)生的收益而建立的“剩余藥品基金”，應(yīng)實行專門管理，不得與其他藥品的銷售收入混淆。該項基金應(yīng)當(dāng)專款專用，任何組織、個人不得侵占或者挪作他用。其賬目應(yīng)當(dāng)符合財務(wù)管理相應(yīng)規(guī)定。“剩余藥品基金”可以用于救助貧困患者、“三無患者”（無身份、無家屬或單位、無支付能力）并用以支付義診活動、緊急醫(yī)療救援等費用。基金支出應(yīng)按醫(yī)院經(jīng)費審批程序和權(quán)限執(zhí)行，經(jīng)費使用情況需每年向院辦公會報告。5.5配套激勵機制為完成剩余藥品的回收和管理工作，醫(yī)療機構(gòu)臨床科室、藥品管理及護理部門均付出了勞動，為調(diào)動相應(yīng)人員的工作積極性，建議配套一定的激勵機制。政府部門應(yīng)對執(zhí)行剩余藥品回收的醫(yī)療機構(gòu)給予一定的回收激勵機制，對剩余藥品回收工作開展較好的機構(gòu)予以適當(dāng)獎勵，例如按剩余藥品回收金額比例獎勵醫(yī)療機構(gòu)，適當(dāng)增加其醫(yī)保費用總額。醫(yī)療機構(gòu)本身也應(yīng)對相應(yīng)科室按剩余藥品回收比例，給予績效獎勵和科室年終評定加分等。

6結(jié)語

剩余藥品在我國公立醫(yī)療機構(gòu)中普遍存在，其產(chǎn)生原因復(fù)雜、管理缺乏規(guī)范性，亟待從國家、省市級層面及醫(yī)療機構(gòu)自身層面加強管控。我院從減少醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品的產(chǎn)生、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品管理過程、嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品處置流程3個環(huán)節(jié)入手，建立了剩余藥品的全過程管理系統(tǒng)，并取得了一定的實踐成效。本文可以為醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品的規(guī)范管理提供思路，尤其是在國家及各省市的統(tǒng)一政策及配套措施出臺前，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動探索如何減少剩余藥品產(chǎn)生、如何規(guī)范管理剩余藥品、如何合規(guī)處理剩余藥品，為保障患者安全用藥、節(jié)約社會資源等貢獻力量。

作者:劉丹 黃景彬 錢青 李衛(wèi)平 王慶 張蓉 單位:陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部