醫療保障危機管理實踐研究

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摘要：2019年12月，病毒肺炎疫情暴發，文章從醫療保障的角度出發，結合疾病的流行病學特點和PPRR危機管理理論，總結并分享醫療保障部門抗擊病毒肺炎疫情的實踐經驗。對實踐工作中暴露的問題進行思考和探索，提出建議對策，旨在進一步完善醫療保障危機管理制度，為患者提供安全、有效、持續的醫療保障。

關鍵詞：病毒肺炎；醫療保障；危機管理

2019年12月，我國湖北省武漢市出現病毒肺炎（以下簡稱“肺炎”）疫情，全國各省均不同程度波及。2020年1月31日，WHO將我國肺炎疫情列為國際關注的突發公共衛生事件。面對疫情，各級醫療保障部門及時出臺精準的醫療保障政策，果斷采取措施，確保一線醫療保障工作平穩有序開展，全力支援抗疫工作。近年來，我國醫療保障制度不斷優化，2018年全國基本醫保參保率超95%，職工、居民醫保住院費用平均補償水平達71.8%和56.1%［1］。醫保制度的完善一定程度地滿足了參保者對醫療衛生的需求，提高了參保者的健康水平，降低了疾病經濟負擔，對我國社會經濟發展起到重要的保障性作用［2］。然而，面對突發公共衛生事件醫療保障工作存在應對失措的情況，比如肺炎危重癥患者增加，醫療保障風險增大；醫療機構和醫療保障部門間信息資源聚合不優、數據挖掘不足，慢性病患者購藥和補償受限；醫療保障與衛生健康等部門間協同深度不夠，醫療衛生體制有待進一步完善等。本文擬將應急管理的思想應用于醫療保障事業，結合流行病學特點和PPRR危機管理模型提出醫療保障的具體抗疫措施，對工作中暴露的問題進行思考和探索，并提出建議對策，旨在進一步完善醫療保障危機管理制度，為患者提供安全、有效、持續的醫療保障。

一、危機管理的概念和理論

鑒于2003年SARS疫情引發的一系列問題，從提高政府和社會危機管理能力的角度，張成福教授撰文認為，所謂的危機管理，是一種有組織、有計劃、持續動態的管理過程，政府針對潛在的或者當前的危機，在危機發展的不同階段采取一系列的控制行動，以期有效地預防、處理和消弭危機［3］。目前這一概念界定得到了我國學術界的普遍認可。國際上應用較廣的危機管理理論是PPRR四階段理論，即危機前預防（Prevention）、危機前準備（Preparation）、危機爆發期反應（Response）和危機結束期恢復（Recovery），四個階段組成危機管理通用模式。根據這一理論，醫療保障危機管理在不同階段有不同的要求和策略。（一）危機前預防。作為一種超前管理的思想，危機管理必須在危機尚未出現之前或剛露出苗頭時就要加以阻止，消除誘發因素，盡可能及時解決。這需要長期跟蹤收集、分析評估危機前的各項異常信息，研究判斷，作出正確的決策。（二）危機前準備。一方面要制定應對措施，全面考慮到危機爆發的各種可能途徑、方式，以及后果和影響，準備多套應急方案，以最壞的情況去打算。另一方面，建立危機分級預警模式，以此為參照來檢測危機輕重緩急，防止局部輕微危機向全局爆發式危機轉變。（三）危機爆發期反應。對危機做出適時的反應是危機管理中最重要的組成部分。首先是遏制危機，決策人要迅速反應，及時準確掌握必要的信息，判斷事件性質和危害，作出正確決策，為迅速出擊解決危機創造條件。其次，要隔絕危機，避免蔓延，及時調整管控手段，將危機限定在一定范圍之內。另外就是加強社會輿論引導，在官方媒體上及時引用權威信息辟謠，防止謠言流傳，強化正能量作用。（四）危機結束期恢復。危機過后，要利用各種措施和資源進行恢復和重建管理，既包括社會、經濟、組織秩序等內容恢復，也包括對受到影響的組織及個人恢復。彌補漏洞，避免重蹈覆轍。

二、醫療保障危機管理實踐

（一）準備工作。1.心理準備。醫療保障部門組織全員學習肺炎知識，尤其是流行病學特點和流行趨勢，做好長期抗疫的心理準備，充分認識做好疫情防控的重要性，貫徹落實打贏疫情防控阻擊戰的精神。2.政策準備。出臺特殊報銷政策，對確診和疑似患者，確保不因醫療費用問題影響就醫。一是對于確診和疑似患者發生的醫療費用，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，個人負擔部分由財政給予補助，實施綜合保障。二是對于確診和疑似的異地患者，先救治后結算，報銷不執行異地轉外就醫支付比例調減規定。三是符合衛生健康部門制定的肺炎診療方案的藥品和醫療服務項目，可臨時性納入醫保基金支付范圍。3.技術準備。根據疫情變化及醫療保障政策要求，動態調整報銷范圍，做好醫保項目編碼及信息系統維護保障。對于因救治需要臨時新增納入醫保范圍的藥品和服務項目，及時做好醫保項目信息系統維護工作，做好與醫療機構信息系統對接，確保結算信息系統暢通運行，并做好費用監測。（二）協同聯動。1.橫向協同。醫療保障部門建立專項工作機制，協同財政、衛生健康等部門，積極做好聯防聯控工作。采取有效措施，簡化優化經辦流程，充分發揮基本醫保兜底保障作用，確保患者應收盡收、應治盡治。加強有關醫保政策宣傳解讀工作，解除患者看病就醫顧慮，提高就醫安全感。協同做好疫情防控相關藥品、耗材采購和價格監測監管工作。對防控疫情所需的藥品和醫用耗材，在招標采購平臺不能保障供應的情況下，可由醫療機構先在網下采購應急使用。密切關注相關藥品和耗材價格及供應變化情況，協同做好價格監測監管工作。對于供應和價格情況異常的，及時通報移交相關部門。2.上下聯動。充分運用就醫工作中的醫保備案、費用結算、問題處理、信息共享等四個聯動管理機制，及時為患者和定點醫院提供政策和技術支持，及時幫助解決就醫過程中出現的各類問題。明確指定政策部門、經辦部門、信息部門等對口聯系人，專人負責，特事特辦，快速上傳備案信息，及時預撥醫保基金，即時聯動解決問題，實現信息聯網共享。（三）應急處置。1.創新服務方式實現“不見面辦”。創新服務方式，簡化辦事流程，倡議、引導參保者實行“不見面”辦事，推行“網上辦”“掌上辦”“電話辦”“郵寄辦”等多種非接觸式辦理方式相結合的醫療保障經辦服務模式。探索試行容缺受理和事后補交材料，在保證能夠為參保者及時辦理醫保相關業務的同時，最大程度降低因人員流動造成疫情傳播的風險［4］。2.建立綠色通道實現“及時辦”收治肺炎確診和疑似患者的醫療機構，在協議管理、定點確立、資金撥付和結算等方面開辟“綠色通道”，按照特事特辦、急事急辦的原則優先處理，保障患者就醫、醫療機構救治工作的順利開展。3.減少就診頻次實現“便民辦”。疫情防控期間，做好疫情防控是第一要務，實施“長處方”報銷政策，支持醫療機構根據患者實際情況，合理增加單次處方周期。對于高血壓、糖尿病等慢性病患者，經定點醫院醫生評估后，支持將處方用藥量放寬至3個月，減少患者到醫療機構就診配藥頻次，降低醫院交叉感染風險。4.放寬辦理時限實現“延期辦”。一是參保繳費“延期辦”，對因受疫情影響無法按時繳納基本醫療保險費的，合理延長繳納時限，允許疫情結束后補辦補繳。延長期間不加收滯納金，參保者可正常享受待遇。二是單據報送“延期辦”，為緩解疫情期間醫藥機構的資金墊付壓力和工作壓力，延長定點醫藥機構每月醫療、藥品費用結算單報送時限，醫療保障經辦機構可根據系統數據先行結算撥付。三是報銷實現“延期辦”，適當延長2019年度醫藥費用醫療保障服務窗口報銷時限，減少疫情期間人員流動。5.做好場地防護實現“放心辦”。嚴格按照國家對公共服務場所疫情防控工作要求，做好經辦場所室內通風、衛生檢測、清潔消毒等工作，消除疫情隱患，為參保者提供安全整潔的服務環境。引導參保者佩戴口罩并自覺接受體溫檢測，避免交叉傳染，保護好參保者健康和安全，讓參保者放心辦事。必要時根據疫情防控需要，暫時關閉經辦場所。6.階段性減征基本醫保保費根據醫療保險基金運行情況和實際工作需要，可在確保基金收支長期平衡的前提下，對職工醫保單位繳費部分實行減半征收，以切實減輕企業負擔，支持企業復工復產［5］。

三、存在問題

（一）危機應變機制不靈。在常態管理下，醫療保障服務危機憂患意識不足，處理危機反應不夠及時。具體表現在危機應變內容及管理機制滯后，危機應變工作的責任劃分不夠清晰明確，應變主體間銜接關系不夠緊密，法律和制度對危機應變機制支撐不足［6］。直接造成管理上有漏洞、有死角，在突發疫情下存在一些工作不到位、醫療保障不力的情況。（二）基層衛生體系不強。近年來，國家加大了對基層衛生服務體系建設的政策和資金投入，作為建設重要的一環，醫療保障政策未能發揮有效作用，疾病預防、健康管理的項目沒有納入醫療保障。基層普通門診有起付線和封頂線等制約因素，在一定程度上阻礙了基層衛生機構內涵建設和能力提升［7］。表現在基層衛生機構首診無法落實，無法完成流行病初篩及有效隔離；基層衛生機構資源不足，缺少藥品及防護用品，常常不能滿足患者的需要，導致患者不愿在基層就診［8］。（三）分級診療實施不佳。在基層衛生服務體系尚未健全和患者就醫觀念尚未改變的情況下，醫療保障補償比例差異化方式在分級診療中的作用有限［9］。由于未有效實施強制性分級診療制度［10］，疫情發生后，無論普通流感還是疑似肺炎患者均涌至城市公立醫院發熱門診。患者聚集，預防交叉感染形勢嚴峻，醫院管理壓力大增。（四）智慧醫療保障不足。面對洶涌來襲的疫情，各級醫療保障部門積極探索醫療保障服務能力提升，開發互聯網、手機APP、微信公眾號等線上辦事功能，代替了一部分線下辦事職能，對亟待解決的問題做出了應急處理。但醫療保障工作智慧化應用的初步嘗試，未改變線下辦事的主流狀態，需要進一步探索大數據、人工智能、“互聯網+”等現代信息技術在醫療保障領域的融合創新，不斷開展智慧醫療保障建設和優化工作。

四、思考與建議

（一）建立危機應變機制。需要樹立敏銳的危機意識，增強應變能力，多方位、多渠道開展醫療保障危機管理制度和體系建設。加強醫療保障危機管理法律法規和制度建設，保障醫療保障部門行政權力，整合統一危機管理權限，有機協調各部門工作，統籌現有資源調動全社會參與［11］，確保疫情下醫療保障政策的有效實施。建立醫療保險基金風險管理等級控制，切實有效地開展醫療保障危機應變機制研究與運用工作，補充對預案體系頂層設計和調整優化的相關要求，明確各類預案編制和動態管理職責劃分，嚴格和細化預案編制、演練、評估、實施等相關要求，建立健全一套倒查問責考核方案［12］。隨著條件不斷豐富、發展和完善，形成高效、實用、長效的危機應變機制。（二）健全基層衛生體系。城市公立醫院的主要任務是診治疑難危重患者，應對突發公共衛生事件有賴于公共衛生服務體系和基層衛生服務體系發揮更大作用，只有充分發揮各自的功能定位，才能全方位、多途徑實施疾病的預防控制及有效治療。積極利用醫療保障的政策支持，充分考慮我國國情的變化，比如鄉村空心化、少子老齡化等一些涉及醫療服務需求格局變化的大趨勢，做好健全基層衛生體系的出發點和落腳點工作。重點關注疾病預防需求、健康服務需求、醫療護理需求等方面的變動，不斷思考探索基層衛生機構所負擔的角色和可行的醫療保障支付政策，前瞻性地做好規劃和布局，保障基層衛生服務體系發展的所需所求［13］。（三）實行有效分級診療。如能有效實施分級診療，基層衛生機構與城市二級、三級醫院之間建立不同層級的綠色通道，使經過社區初篩后的確診患者及危重患者直接轉至上級醫院救治，可最大限度維持正常的就醫秩序［14］，降低交叉感染風險。醫療保障既要滿足患者醫療服務的需求，也要適應分級診療的需求。重點是對影響分級診療有效實施的具體規則進行修正和完善，如藥品目錄范圍、病種支付方式、醫保支付比例等，更加有效促進分級診療的實施。強化醫療保障在推進分級診療中的作用，在基層醫療機構發展水平較高、醫療機構分工協作較為明確的地方試點推行強制性的基層首診。制定強制性基層首診規則，完善雙向轉診機制，形成分級診療需求方的約束機制，不斷擴大強制基層首診空間與病種范圍，進一步推行分級診療［15］。（四）建設智慧醫療保障。利用信息技術手段，改善參保者的健康促進及就醫方式，創新和提高各級醫療衛生機構服務效率，控制疫情傳播。通過信息化服務，聚焦疫情防控，實時監測和分析醫保運行數據，提高醫保基金風控能力，提升基本保障能力［16］。運用移動終端，為參保者提供就醫、購藥、繳費、個人健康等一系列手機APP服務，將參保者需要的各類健康服務精準推送，個性化定制，提升醫療保障服務水平和能力［17］。為患者居家辦事增利，實現“信息多跑路、患者少跑腿”，助力疫情防控。不斷提升智慧醫療保障服務能力建設，在后疫情時期，逐步過渡到智慧醫療保障常態管理，促進醫療保障事業平穩健康可持續發展。

作者:王雷 黃鳳明 穆冬冬