醫療保障基金管理體制分析

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【摘要】醫療保障基金在醫療保障體系中占有重要地位，能為醫療保障制度合理建立奠定基礎。需要在醫療保障基金管理體制有效實施下，為醫療活動順利進行提供保障。本文主要圍繞醫療保障基金管理體制分析、醫療保障基金管理機制的調整和改革、針對醫療保障基金管理機制的總體評價等方面展開討論，具體分析了醫療保障基金管理體制運行情況，以便為醫療保障制度完善構建提供借鑒。

【關鍵詞】醫療保障基金;評價分析;管理體制

隨著社會不斷發展，醫療保障制度發生了明顯變化，以便適應社會環境變化，保證在制度有效運行下，為醫療保障基金的管理和利用等環節的規范開展加以保障。醫療保障基金管理是相關部門重要工作任務之一，要求管理人員嚴格按照基金管理體制要求開展有關工作。醫療保障基金管理體制經過長時間的運行，取得了一定應用成效，還需要加大對醫療保障基金管理體制評價的分析，進一步完善醫療保障體系。

一、醫療保障基金管理體制分析

醫療保障基金主要來源于國家、企業、個人這三方，并且按照既定標準籌集而成。醫療保障基金從籌集手段方面來看，可將其分為稅收籌資和社會醫療保險籌資兩種形式，其中社會醫療保險籌資還受到低收入人群的影響，加大了籌資難度。部分國家籌集醫療保險基金時，會優先面向正規部門及發達地區，之后逐步擴大醫療保險范圍。這個過程中可能存在不公平現象。而稅收籌資方法能一定程度分散籌資風險，可嚴格控制醫療費用。但是稅收籌資靈活性較差，實際運行時還存在一些不足。從醫療保障基金管理職能來看，主要分成預算管理、征收管理和財務管理及支付管理等多個環節。其中預算管理指的是相關部門根據醫療保障制度規定，進行資金收入和支出計劃，基金收入預算管理主要考慮以往基金預算計劃執行情況和醫療保障工作任務等多個因素，得到準確的醫療保障基金預算結果。征收管理是指按照醫療保障有關政策，繳納相應的醫療保障基金。支付管理是較為復雜的一類工作，需要根據已有支付標準和合同內容進行協議管理。

二、醫療保障基金管理機制的調整和改革

(一)公費醫療管理局部調整。隨著醫療改革的深入，公費醫療管理格局有所改變，從傳統的公費醫療管理機構統一進行醫療基金管理的方式，轉變成多種管理模式并存的管理方式，建立起公費分配、管理和使用等環節緊密關聯的管理體系。實際實踐中包括單一管理與復合管理等模式，可適應不同情況下的醫療保障基金管理要求。其中單一管理可實施在職工單位管理、醫療機構管理和醫療辦公室管理上，確保資金管理規范化和合理化。而復合管理主要有以下形式:一是雙方共同管理，如公費醫療管理部門和醫療單位、公費醫療管理部門和職工單位共同參與管理的形式;二是三方共同管理;三是醫療管理機構、醫療單位、職工單位及財政多方進行醫療費用管理。上述管理方法相較于傳統公費管理方式來講，將醫療單位及職工單位加入到醫療費用管理中，提高了醫療費用管理水平，有利于保證醫療費用管理公正化。并且將醫療管理機構和職工單位作為公費管理責任方，可促進醫療費用全面開展?？紤]到醫療單位在公費管理中的作用較突出，因此當前普遍采用以醫療單位管理為主的的管理形式。這種做法使得醫療單位同時進行醫療管理與經費管理，有利于提高醫療費用利用程度，是醫療保障基金管理體制制定主要方向。公費醫療經費的管理是國家預算中單獨一款，主要由財政部門進行管理?，F階段醫療單位都設置相應管理機構，由專業管理人員共同組成管理機構，運行醫療管理機構、醫療單位參與醫療費用管理的管理體制，有利于公費管理水平的提高。(二)勞保醫療管理局部調整。當前時期，從醫療市場環境特點出發，勞保醫療管理機制同樣進行了針對性調整，主要方向為醫院和企業共同進行醫保經費管理。對于包括醫療管理機構的企業，可依托于醫療機構管理，而其他企業可通過與醫院簽訂協議來進行勞保醫療費用管理。為了降低企業醫療費用壓力，大多數地區加大了對退休人員醫療費用統籌的探索，以便完善企業醫療管理體系。首先，對于單位統籌的醫療費用籌資模式，有地區進行了離退休職工醫療經費統籌管理，主要包括以下幾種管理模式，一是企業承包模式;二是醫療單位承包模式;三是以鄉鎮為單位，采取政府、社會保險機構共同管理的模式;四是由社會保險機構單獨進行經費管理。其次，在大病籌集方面，需要首先進行大病分類，根據企業的經濟承擔能力，選擇出費用支出較大的病種，實行相應的管理體制。這一階段勞保醫療有著一定的改革任務。勞保醫療應將不同單位的資金集中起來使用，從而進行醫療保障基金的統一管理，提高企業和醫院的經濟風險防范能力。從管理體制構建方向來看，實際進行醫療費用管理時，要保證醫療單位和經辦機構的獨立管理地位。

三、針對醫療保障基金管理機制的總體評價

(一)建立科學的醫療費用籌資機制。醫療改革過程中，使得醫療保障制度中逐漸引進個人責任制，能在這一制度有效落實下，加大對醫療保障制度風險的控制。目前多個醫療保證制度，除了城鄉醫療救助外，都需要參保人員繳納一定費用，從而降低醫療費用籌資壓力，能在醫療費用有效管理下做到分配合理性。將醫療保障基金管理體制應用到醫療費用實踐中，可為有關管理問題的解決提供依據，并能在實踐中促使管理體制完善構建。隨著醫療經費管理相關法律條例的完善，為醫療費用籌資機制的規范化構建奠定了基礎，能為城鄉居民醫療保險的建立及實施提供可靠的籌資體系。同時應注意到，當前實行的醫療基金預算制度可為醫療保險基金管理行為的合理化提供制度支撐，有利于規范醫療機構、政府部門的管理行為，進一步提高管理質量和效率，在促進醫療事業改革方面有重要意義。(二)醫療費用管理服務的社會化。醫療保障基金管理始終是我國重點關注內容，促進醫療費用管理服務朝著社會化方向發展，是保證醫療費用管理突出其服務社會本質的關鍵。我國以往建立的醫療費用管理體制相對較合理，但還不能突出醫療保障基金管理的社會化屬性，需要結合社會背景下對醫療保障基金管理實踐的要求，進一步完善基金管理體制。社會化要求獨立于企業和政府的醫療保險機構，進行醫療保險資金籌資、管理及支付等工作，按照相應的操作標準開展管理工作。這種做法旨在擴大醫療保險覆蓋范圍，為企業醫療保險經費管理提供新的思路。在對醫療保障金管理進行評價時，可發現醫療費用管理服務體現出社會化特點，加強了醫療費用基礎管理，例如，將競爭機制引進醫療費用管理中，強化違規現象的查處工作，針對定點醫療機構實施淘汰制，實際進行醫療行為管理時，應注重對患者的管理，嚴格審查醫療行為，以便保證醫療費用管理有效化。(三)經辦機構職能的轉變。從醫療保障基金管理模式來看，主要是結合管理人員業務要求進行設計，更多注重醫療經費管理內容的設計，忽視了醫療保障管理的服務特征，不利于管理效果的提升，并且醫療經費管理開展效率低下。隨著網絡技術在醫療保障管理中的使用，經辦機構能及時針對參保人需求提供對應的管理內容，促使醫療保障管理人員在管理參保人的同時，注重服務項目的提供。從醫療保障體制運行實際來看，看病難始終是一個重要的社會問題，主要體現在申報程序繁多上，而經過醫療保障基金管理體制的完善建設，這一問題有明顯改善，真正發揮醫療保障體系運行價值。例如，當前大部分地區都在新的醫療保障金管理的情況下，將參保人納入醫療費用管理中，將醫療保障金管理和公眾利益緊密結合起來，在形成參保人員和醫生、醫療保險機構和參保人員等委托關系下，加強醫療費用管理監督力度，有利于降低參保方的“道德風險”，同時可避免出現“小病看大病”的現象，從而提高醫療費用管理質量，確保醫療資源合理利用。

綜上所述，醫療保障基金管理體制在醫療費用管理上有重要作用，需要結合社會環境變化規律，制定科學的醫療保障基金管理體制，在實踐中實現管理體制的不斷優化調整。當前醫療保障基金管理方式和管理機構職能確定等問題還沒有達到統一認識，需要在管理體制中突出對上述內容的規定，進而保證醫療基金管理高效開展，為醫療事業穩定發展奠定基礎。

【參考文獻】

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作者:張耀新 單位:龍巖市醫療保障基金管理中心