慢性病防治管理體制論文

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1慢性病防治形勢嚴峻

值得注意的是，盡管慢性病患病率上升是各個國家在工業(yè)化、城市化過程必然出現(xiàn)的一種社會現(xiàn)象，但與相同經(jīng)濟發(fā)展水平的其他國家相比，我國是在第一次衛(wèi)生革命（控制傳染病為主）任務(wù)尚未完成情況下，又面臨第二次衛(wèi)生革命（控制慢性病為主）的挑戰(zhàn)，必須妥善應(yīng)對。三是原因多樣化。目前導致慢性病高發(fā)和防治不力的原因是多方面的，有些問題是由于體制不健全導致的，有的是特殊國情和經(jīng)濟社會發(fā)展到一定階段必然會產(chǎn)生的，有的問題是由別的問題間接產(chǎn)生的，有的并不是慢性病防治本身的問題而是整個宏觀體制的問題。在完善慢性病管理體制的時候必須對各種原因進行明確的區(qū)分，以免提出過高的不切實際的目標。值得欣慰的是，中國從2005年以來開始啟動新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為慢性病防治工作提供了很好的契機，因為從醫(yī)藥衛(wèi)生體制的整體出發(fā)推進改革有利于從宏觀上統(tǒng)籌謀劃慢性病防治工作。2009年出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》將保障人民健康為中心作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的出發(fā)點和落腳點，在關(guān)注當前十分突出的醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔過重的問題外，還提出要進一步提高人民群眾健康水平。在具體策略上要求強化公共衛(wèi)生服務(wù)體系與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障老百姓“少得病、晚得病、不得大病”，降低慢性病的患病率，引導醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用適宜人力、適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物等。新醫(yī)改方案雖然沒有對慢性病防治提出明確、具體的工作目標要求，但方案提出來的全面加強公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)（包括疾病預(yù)防控制、健康教育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)），加強對嚴重威脅人民健康的慢性病的監(jiān)測與預(yù)防控制，推動基層醫(yī)療機構(gòu)提供慢性病管理和康復(fù)服務(wù)，最大限度減少主要健康危險因素，提高國民整體的健康水平，這些改革措施為我們進一步加強和完善慢性病防治體系提供了重要的政策支持。針對上述要求，有關(guān)部門正式提出要制定和實施“健康中國2020”戰(zhàn)略，主要目標就是到2015年，使我國保健水平位于發(fā)展中國家的前列，到2020年使全體人民的健康水平接近或達到中等發(fā)達國家水平，面對多重疾病負擔帶來的嚴峻挑戰(zhàn)，要實現(xiàn)上述目標還有很多的工作要做，這就要求我們比以往任何時候都要更加重視慢性病防治工作。

2新醫(yī)改背景下慢性病防治管理體制的問題

在現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制中，衛(wèi)生行政部門、疾病控制機構(gòu)、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院以及健康教育與健康促進機構(gòu)等分別履行著不同的慢性病預(yù)防與控制工作職責和任務(wù)。衛(wèi)生行政部門負責區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制工作的組織領(lǐng)導與協(xié)調(diào)；各級疾控機構(gòu)分級負責轄區(qū)慢性病轄區(qū)慢性病監(jiān)測和干預(yù)工作；各級專病防治機構(gòu)或是指定專科／綜合醫(yī)院承擔本地區(qū)慢性病的預(yù)防、治療與康復(fù)以及技術(shù)指導與培訓工作；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)的管理指導下，承擔基層疾病預(yù)防控制工作；各級醫(yī)院做好慢性病健康教育和知識宣傳以及對轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導等；各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對慢性疾病及相關(guān)治療項目的費用支付進行資格認定和審批。這種體制與慢性病綜合防治的要求總體上是適應(yīng)的，但也有一些突出問題，必須引起關(guān)注。一是增強慢性病防治的綜合性。我國總體上已經(jīng)確立了慢性病綜合防治的原則，但尚停留在理念層面，多年的工作實踐也形成了一種固定的認識，以至于相當多的人認為慢性病防治工作只是衛(wèi)生部門的事。慢性病防治以醫(yī)學措施為主，較少考慮政策、法律、經(jīng)濟、環(huán)境手段，其它部門沒有動力參與慢性病防治工作，責任相對淡化，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的力度較小，造成與慢性病防治相關(guān)的管理環(huán)節(jié)被人為的割裂，直接影響了慢性病防治的整體效果。二是明確慢性病防治的工作機制。中國慢性病防治工作開始逐步走上法制化、規(guī)范化的軌道，但受各方面因素的制約，慢性病防治中的職責劃分仍然存在較多的弊端。各地雖然加強了公共衛(wèi)生體系建設(shè)（包括防疫站、疾病控制中心、各種專病防治機構(gòu)、健康教育機構(gòu)等），但機構(gòu)設(shè)置、人員編制等方面的政策還不夠明確，疾病預(yù)防控制機構(gòu)履行職能不到位。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏主動提供慢病預(yù)防保健服務(wù)的動力，轉(zhuǎn)而將工作重點放在與醫(yī)院搶病人。全社會的健康教育等還沒有形成制度化的工作機制，根據(jù)有關(guān)研究，目前的社區(qū)醫(yī)保銜接尚處于較低層次。三是加強慢性病防治中的部門和機構(gòu)協(xié)調(diào)。首先，衛(wèi)生與社保部門在管理方面存在認識分歧，社保部門認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)根本達不到定點資格，原因是衛(wèi)生部門過分關(guān)注大醫(yī)院發(fā)展忽視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生部門反過來說這是社保部門不支持的結(jié)果。其次，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部協(xié)調(diào)困難。在實踐中，醫(yī)療機構(gòu)管救治，疾控機構(gòu)管預(yù)防的認識是根深蒂固的，直接導致了醫(yī)防嚴重分離，不利于慢性病防治的一體化。醫(yī)療資源的整合利用效率低下，正是非典初期信息不暢的重要原因之一。再次，慢性病防治的集中管理要求與屬地化的衛(wèi)生管理體制存在矛盾。四是慢性病防治各運行環(huán)節(jié)的銜接問題。目前慢性病的管理存在只檢查，不干預(yù)；重檢查，輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象，衛(wèi)生保健系統(tǒng)的防治職能相互分割的衛(wèi)生管理模式使處于高危狀態(tài)和有健康需求的人就處在防與治的真空地帶，形成較大的隱患。醫(yī)療保險管理機構(gòu)在推進慢病社區(qū)綜合防治存在著一定的困難，而且現(xiàn)有的政策還僅僅限于慢性病門診“特種疾病”報銷，實際上只是讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)履行醫(yī)院門診的職能，弱化了綜合防治職能。溝通基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院的“守門人”制度和“雙向轉(zhuǎn)診”制度尚未建立，是構(gòu)成上述問題的主要原因。由于慢性病防治工作與衛(wèi)生與醫(yī)療保障體系直接相關(guān)，慢性病防治的管理體制必須在衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理體制的整體框架中設(shè)計。2009年通過的醫(yī)改文件將醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，提出了要建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制，實施屬地化和全行業(yè)管理，即所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（包括各類醫(yī)院、疾病控制機構(gòu)、專病防治機構(gòu)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等），不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，均由所在地衛(wèi)生行政部門實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準入、統(tǒng)一監(jiān)管。這能夠從體制上保證衛(wèi)生行政部門對各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢性病防治職能進行有效的整合和調(diào)控。值得注意的是，醫(yī)改文件對公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系進行了區(qū)分，意圖是突出公共衛(wèi)生的特殊性和重要性，適應(yīng)當前專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)分設(shè)的格局，更好的貫徹預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，這與慢性病防治的工作規(guī)律是一致的，應(yīng)該要堅持，當然也要加強兩者之間的協(xié)調(diào)。目前比較不確定的是衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障的分與合。為改善效率，大多數(shù)國家將衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系按照供需職能從體制上分離，對分離后的衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系有兩種管理形式，一種是將兩大體系交給不同部門分別管理，另一種形式是兩大體系由一個部門集中管理。我國衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系的關(guān)系比較復(fù)雜，以上兩種管理體制并存。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與衛(wèi)生服務(wù)體系分別由社會保障部門與衛(wèi)生部門管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療則采取衛(wèi)生部門“一手托兩家”的管理體制，一些地方進行了整合，做法不一。從國際情況看，近些年來主要發(fā)達國家正越來越強調(diào)醫(yī)療保險制度對健康的促進作用，逐步將醫(yī)療保險發(fā)展為健康保障，關(guān)注目標逐漸從控制醫(yī)療費用轉(zhuǎn)移到改善居民健康，相應(yīng)的在管理體制上要求統(tǒng)籌管理衛(wèi)生、醫(yī)療保障及有關(guān)的健康事務(wù)，形成保障全民健康的大部門體制。筆者曾經(jīng)提出過一種衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理體制改革的思路，即首先應(yīng)該實現(xiàn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的整合，在衛(wèi)生行政部門和社保行政部門正確轉(zhuǎn)變職能后，應(yīng)借鑒國外發(fā)達國家的經(jīng)驗，把國民健康保障提到戰(zhàn)略高度，構(gòu)建衛(wèi)生與醫(yī)療保障的大部門體制。這種改革思路盡管還只是一種理論設(shè)想，有待進一步推敲和論證，但從長期看，不管未來衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系是分還是合，加強衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系的協(xié)調(diào)與溝通都是必要的。目前國家和省一級均成立了由多個部門組成的醫(yī)改領(lǐng)導小組，盡管該小組只是一種階段性工作機制，但由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革本身是一項長期而艱巨的改革工作，醫(yī)改領(lǐng)導小組應(yīng)該具有一定的穩(wěn)定性，客觀上也能發(fā)揮衛(wèi)生與醫(yī)療保障大部門的類似功能，在醫(yī)改領(lǐng)導小組框架下亦能統(tǒng)籌各方面的力量加強慢性病防治工作。

3完善慢性病防治管理體制的改革建議

3．1建立高層次的慢性病防治領(lǐng)導小組機制，統(tǒng)籌慢性病綜合防治管理工作

為協(xié)調(diào)推進慢性病防治工作，應(yīng)建立包括衛(wèi)生、社保、財政、發(fā)展改革、宣傳、教育等部門為成員單位的慢性病防治領(lǐng)導小組（以衛(wèi)生部門為主），由政府分管領(lǐng)導任組長，負責制定慢性病防治的總體規(guī)劃，協(xié)調(diào)各個部門之間的關(guān)系。目前最需要在基層建立穩(wěn)定的慢性病防治領(lǐng)導體制和工作機制，根據(jù)現(xiàn)行基層社會管理體制，可以考慮成立由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居民委員會（村民委員會）、轄區(qū)居民等相關(guān)機構(gòu)和人員參加的慢性病防治領(lǐng)導小組，定期召開慢病領(lǐng)導小組會議。可以依托各級衛(wèi)生部門（以疾病控制中心和專病機構(gòu)為主，包括各級醫(yī)療機構(gòu)）成立慢性病防治技術(shù)小組，負責本區(qū)域內(nèi)慢性病防治規(guī)劃與目標的具體實施，組織協(xié)調(diào)慢性病防治管理機構(gòu)與轄區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的慢性病管理工作，建立健全慢性病防治管理網(wǎng)絡(luò)，由慢性病防治專業(yè)機構(gòu)專家、臨床醫(yī)學專家、流行病學專家等共同組成慢性病防治專家小組，為慢性病防治在技術(shù)上提供保障。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)盡快整合《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、各類慢性病相關(guān)規(guī)范和指南等規(guī)范，形成統(tǒng)一的慢性病防治工作規(guī)范，有效銜接預(yù)防、治療、康復(fù)等各環(huán)節(jié)，分工協(xié)作，各負其責，最大程度提高慢性病的防控效果。

3．2建立綜合性的預(yù)防保健體系

要按照國家有關(guān)規(guī)定，建立適應(yīng)慢性病防治需要、分工明確、布局合理、銜接順暢的國家、省（直轄市、自治區(qū)）、地市、縣四級疾病預(yù)防控制機構(gòu)，并盡快設(shè)立職責明確、功能到位的慢性病防治科室，加強慢性病防治在疾病預(yù)防控制整體工作中的力度。應(yīng)將分散在疾病控制、婦幼保健、衛(wèi)生應(yīng)急、愛國衛(wèi)生、精神衛(wèi)生等部門的健康教育職能集中起來，由健康教育機構(gòu)統(tǒng)一行使，真正對健康教育工作負責。各類專病防治機構(gòu)要在自身職能范圍內(nèi)做好各項工作，可以考慮在適當?shù)臅r候，根據(jù)致病原因和技術(shù)路線等因素的篩選，將專病防治機構(gòu)進行整合，也可與疾病預(yù)防控制機構(gòu)合并，整合機構(gòu)的技術(shù)力量。通過醫(yī)學上的分類，將一些在前期干預(yù)效果較好的項目作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)向全民免費提供是從整體上改善慢性病防治績效的有效手段。公共衛(wèi)生服務(wù)的組織形式與一般醫(yī)療服務(wù)的組織方式有著很大的不同。一般醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)生不規(guī)則和難以預(yù)料，但公共衛(wèi)生服務(wù)需求卻是比較穩(wěn)定的，具有非風險的特征。鑒于這種特征，通過工資制支付公共衛(wèi)生服務(wù)提供者，相對于按照服務(wù)項目支付衛(wèi)生服務(wù)提供者，會產(chǎn)生最低的治療指導和治療過程，而有更多的預(yù)防性服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)合點，承擔著公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的多重任務(wù)，接受專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和二、三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導。在面向人群服務(wù)方面，還承擔著健康“守門人”的作用，負責轉(zhuǎn)診和分流病人，即面向居民提供連續(xù)、全面的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)，要進一步發(fā)揮發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在開展預(yù)防、保健、健康教育和心理咨詢方面的作用，慢性病患者可通過基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)獲得慢性病防治知識、接受慢性病社區(qū)管理、在社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員的幫助下，接受醫(yī)院治療，以及獲得醫(yī)療補貼、醫(yī)療保險經(jīng)費報銷或者得到醫(yī)療救助。

3．3構(gòu)建各類醫(yī)療機構(gòu)之間在慢性病防治中的銜接機制

疾病預(yù)防控制機構(gòu)在慢性病防治中應(yīng)該發(fā)揮關(guān)鍵的組織協(xié)調(diào)和技術(shù)指導作用，掌握居民的慢性病患病、死亡及危險因素的流行特征，對慢性病基層管理過程和效果進行督導和評價等。隨著醫(yī)療保障制度不斷完善，醫(yī)療保障基金成為衛(wèi)生籌資的主要來源之一，要進一步將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍，引導參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保險管理機構(gòu)可實行慢性病專病定點制度，即授予定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險參保人員提供某種特殊慢性病的診斷、治療以及健康管理服務(wù)，獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)對患有特殊慢性病的參保人員從預(yù)防、健康教育、治療、康復(fù)護理等多個環(huán)節(jié)實行健康管理。事實上，醫(yī)保基金購買慢病社區(qū)綜合防治有助于醫(yī)保基金的節(jié)約。慢性病一般病程較長、醫(yī)療費用較高，且多數(shù)在大醫(yī)院門診接受治療，一般個人帳戶無法滿足需要，由于統(tǒng)籌基金可以用于支付住院費用，從而誘使某些處于康復(fù)期的慢性病病人選擇繼續(xù)住院治療，從而浪費醫(yī)保基金。同時，通過按人頭付費、總額預(yù)算制等方式，醫(yī)療保險可以有效地進行基金管理，防止由于供方誘導需求或需方過度利用服務(wù)帶來基金風險。在提高慢性病防治績效方面，分級治療和轉(zhuǎn)診制度發(fā)揮著重要的作用，但在現(xiàn)行的衛(wèi)生管理體制下，沒有隸屬關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)間，難以自發(fā)建立有效的雙向轉(zhuǎn)診機制，一個可能的選擇是在城市由大型綜合性醫(yī)院開辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，形成大型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的聯(lián)合體或醫(yī)療服務(wù)集團，雙向轉(zhuǎn)診機制由機構(gòu)（集團）內(nèi)部確定。過去一般認為慢性病是富貴病，防治重點在城市和經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，實際上農(nóng)村慢性病問題也十分嚴重，需要高度關(guān)注。隨著籌資水平不斷提高，可以而且應(yīng)該逐步將某些慢性疾病納入新農(nóng)合報銷范圍。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與城市衛(wèi)生服務(wù)的主要區(qū)別在于需求嚴重不足，即有些衛(wèi)生服務(wù)項目雖然對慢性病干預(yù)的效果非常好，但農(nóng)村居民不太愿意主動購買，衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也無法按照等價交換的原則建立服務(wù)，只能以遠遠低于成本的低收費方式才能夠為農(nóng)村居民接受，衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一般對提供這類服務(wù)的主動性較差，為緩解這一矛盾，建議加快實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化，即在縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)和績效考核等方面予以規(guī)范的管理體制。

3．4鼓勵社會力量和個人共同參與慢性病防治工作

隨著人民生活水平的提高，營養(yǎng)狀況根本改善以后，不良的飲食結(jié)構(gòu)和行為方式導致慢性病的危險因素明顯增加，但這種影響比較隱蔽，如果健康教育卻沒有跟上，慢性病就會伴隨患者一生，直接危及下一代。一些跨地區(qū)比較研究顯示，某些慢性病發(fā)病人口的比例與經(jīng)濟發(fā)展水平之間存在著明顯的反向變化關(guān)系：城市超過農(nóng)村，發(fā)達地區(qū)超過欠發(fā)達地區(qū)。最根本的方法是改變不合理的飲食結(jié)構(gòu)和行為方式，但個人生活方式和膳食結(jié)構(gòu)形成十分復(fù)雜，而且具有一定的穩(wěn)定性。要進一步加強國民健康教育，提高國民對慢性疾病的知曉率和自我保健意識，健康教育的實質(zhì)就是促使個體或群體改變不利于健康的行為生活方式。2009年國家醫(yī)改方案已經(jīng)提出醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及機關(guān)、學校、社區(qū)、企業(yè)等要大力開展健康教育，充分利用各種媒體，加強健康、醫(yī)藥衛(wèi)生知識的傳播，倡導健康文明的生活方式，促進公眾合理營養(yǎng)，提高群眾的健康意識和自我保健能力。衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合是我國的衛(wèi)生工作方針之一，群眾性衛(wèi)生組織是發(fā)動群眾參加，開展群眾性衛(wèi)生工作的組織保證。要積極發(fā)揮愛國衛(wèi)生運動委員會、中華醫(yī)學會、中國藥學會、中國紅十字會、中華預(yù)防醫(yī)學會等群眾性衛(wèi)生組織的作用，集中不同組織的優(yōu)勢共同服務(wù)國民健康狀況的改善。開展以控制體重、改善血脂異常、控制糖尿病并發(fā)癥、控制高血壓為目標的健康管理服務(wù)，是當前和今后一個時期的主要消費熱點，這方面的需求會隨著人們生活水平的不斷提高而迅速上漲，并形成巨大的服務(wù)需求群體，應(yīng)鼓勵商業(yè)化健康管理機構(gòu)提供慢性病防治服務(wù)，同時加強監(jiān)管。

作者:單大圣單位:國務(wù)院發(fā)展研究中心