醫療業務檔案管理論文

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1醫療業務檔案管理探索

1.1加強醫療業務檔案管理根據醫院業務改革歸檔范圍：一般醫院的醫務部、護理部均抓質量、管理，由于兩個部門各自獨立，難以把醫療業務綜合反映。隨著醫院管理專業化的要求，綜合業務部門走向專業化之路已成必然趨勢。為此成立專門質量管理部門-質量控制部，把質量控制的職能從醫務部和護理部中分離出來，同時全面監控全院的醫療質量，負責檢查、督促、改進、醫療糾紛事件的管理等，使質量管理工作逐步走向系統化、規范化、標準化。醫務部負責醫療制度的制訂與落實、進修管理、醫務人員調配、各科室業務協調、資源調配等日常醫務管理工作，管理病案室、院感科，醫務部就會形成較全面的相關資料。護理部負責全院護理人員的培訓、護理制度的制訂與落實、流程改造、人力資源調配、護理市場拓展、新技術、新項目開發等。科教部負責全院科技申報、報獎，帶教工作、繼續教育管理等工作，主要職能部門形成的資料較全面地反映一家醫院整體醫療業務的管理水平。根據日常工作和職能，職能部門之間需要經常溝通了解，及時變更歸檔范圍。

1.2建立一支高素質的專、兼職檔案管理員

目前兼職檔案員隊伍常不穩定，行政人員實行輪崗制，人員一年半載就會更換。應向各級領導宣傳檔案工作法規，提高員工的法規、責任意識。在人手方面予以支持。綜合檔案室要及時了解人員調動情況，并對新同志進行檔案管理培訓，每年邀請檔案局老師對全院兼職檔案員進行專業培訓，鼓勵檔案員參加繼續教育學習和外出理論研討交流。職能部門是醫院管理的主要部門、日常事務煩瑣，人員少、工作忙，希望把原始材料全部提交綜合檔案室，就不用再管了。檔案員需要不厭其煩地上門指導，有計劃重點幫助整理，從分類、裝訂、整理各個環節進行指導。1.3業務檔案的收集、整理、歸檔

醫療業務檔案的收集和整理，需要制定《醫療業務檔案歸檔制度》，參照文書檔案整理規則，按照年度－問題分類。(1)醫務管理主要有：醫療制度的落實、進修管理、會診協議和記錄、病例討論制度及記錄、學術委員會記錄、技術水平年度考核資料、醫療隊衛生支農工作匯總、下鄉證明、臨床醫療質量與工作效率年度報表、健康教育宣教資料、傳染病報告記錄、醫院內感染管理措施、監測記錄、執業醫師注冊管理，以及藥劑、檢驗、病理、麻醉、放射的管理。質量控制管理主要有：醫療事故爭議登記報告處理、醫療安全報告措施效果評價，安全教育內容會議記錄、服務質量監控組織、病歷書寫質量標準及監控考核方法、年及季度監控匯總。護理管理制度落實檢查記錄、護理查房記錄、護理教學培訓記錄、護士技術操作考核評價記錄、護理書寫質量考核。(2)專業技術人員業務檔案的收集整理：為全面反映員工的專業技能和業務素質，對每一位專業技術人員建立業務檔案。一人一卷，按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部門說明要提供的材料范圍，讓他們平時有意識地積累資料。向多部門收集，需要較好的溝通協調能力。各部門提供的材料較瑣碎且數量大，每年由各部門派人一起整理。專業技術人員的業務檔案包括四方面主要內容：①基礎材料：個人基本情況，包括個人簡歷、工作經歷；有關學歷、學位證明、證書；從事專項技術工作的年限證明材料；參加各種專業培訓學習的證明、證書、鑒定、成績單；參加支農和衛生下鄉等醫療工作情況。②從事衛生技術工作的成果材料：著作專題研究報告；學術論文；專業技術新成果鑒定書；其他具有備案價值的各種技術工作成績的證明。③專業技術任職、技術資格評聘材料：專業技術職務任職資格申請表、申報表、考評表、審批表、證書復印件、聘任合同、任命書。④其他材料：三基考核材料、先進工作者證書、獎狀；對外合作攻關成果材料；參加專業學會的證明；工作失誤差錯材料。(3)完善的病歷檔案：病歷檔案對醫院有著特殊意義，它是醫療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉歸的全過程。病歷檔案是醫療活動信息的主要載體，教學的極佳教案，科研的良好素材，而且也是評價醫院醫療質量、技術水平、管理水平的依據，同時又是在發生醫療糾紛時醫院舉證的重要依據。特別是近年來，病歷檔案在刑事訴訟、金融保險等服務方面發揮了主要作用。病歷檔案保管完好，能及時地收集、整理、歸檔、利用，并且與醫院管理系統數據接口，使用方便，為臨床研究發揮了很大的作用。

1.4重視利用，加強編研為臨床服務

根據醫院醫療業務管理的需要，檔案管理人員在各部門調研溝通的基礎上，編輯出：《醫院管理制度匯編》、《各部門崗位職責和人員職責》、《基礎數據匯編》、《病歷書寫指南》、《常用藥物手冊》、《醫學論文匯編》、《疾病病種索引》等十余種匯編材料，為醫務人員在平時工作參考提供方便。其中《病歷書寫指南》、《常用藥物手冊》對每位醫生來說都非常重要。

2加強醫療業務檔案管理的建議

醫療業務檔案管理是一個復雜的系統工程，是醫療單位管理工作的一項基礎工作。結合本院工作實踐，作者認為加強醫療業務檔案管理要從以下三個環節入手。（1）領導支持：要通過各種形式向領導（院領導和部門領導）宣傳《檔案法》和有關檔案工作法規，充分認識醫療業務檔案的重要性，提高領導對檔案工作重要性的認識。爭取領導的支持，把檔案工作列入議事日程，納入管理規劃，做到經常研究檔案管理，及時解決檔案工作問題，為提高檔案管理水平創造條件。（2）用標準規范工作：保證醫療業務檔案系統、完整、準確。嚴把收集關是醫療業務檔案的基礎，只有做好收集工作，才能保證完整、準確、系統。因此要進一步明確醫療業務檔案的歸檔范圍。對歸檔不齊全的檔案材料進行復制，對不符合要求的文件材料，不予簽收，保證提高檔案基礎材料的質量。提高全體醫務人員的檔案意識，在各個工作環節形成的文件材料，要及時收集登記，由兼職檔案員收集整理，最后移交檔案室。（3）完善醫療業務檔案管理制度：逐步實施電腦檔案管理，便于儲存、檢索、開發、利用。醫療業務檔案工作要列入各有關科室的部門職責、崗位職責。印發檔案管理標準和檔案鑒定統計等各項規章制度到各科室，使檔案工作走上制度化、規范化、標準化的軌道，促進醫療業務檔案管理工作上一個新臺階。

摘要：醫療業務檔案是醫院醫療業務管理工作的系列資料記錄，是醫療單位檔案的重要組成部分，是醫院領導決策和制訂規劃的科學依據，也是醫務人員從事臨床科學研究的重要憑證。目前醫院檔案管理普遍存在重視黨政、人事、基建、設備、財務等各類檔案，輕醫療業務檔案管理。因此，檔案員抱怨業務檔案難收，而職能業務部門卻埋怨綜合檔案室管得太多。2001年12月6日最高人民法院規定醫療糾紛實行“舉證責任倒置”［1］以來，加強醫療業務檔案的管理［1］，提高醫療管理水平，對于促進醫療事業的發展具有重要作用，應列入醫院業務管理建設重要的議事日程。