醫(yī)療保險(xiǎn)體系研究論文

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摘要:各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系究其實(shí)質(zhì)都是政府安排與市場(chǎng)機(jī)制的某種混合體，政府作用權(quán)重的大小以及政府介入的途徑在事實(shí)上塑造了不同模式的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。那么，究竟什么樣的政府與市場(chǎng)組合是最理想的?要回答這個(gè)問(wèn)題，必須首先明確是什么因素決定了一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中政府和市場(chǎng)的定位。本文將綜合歷史的和靜態(tài)的視角，深入研究英國(guó)和美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，以期很好地理解是哪些因素、以何種方式?jīng)Q定了一國(guó)的政府與市場(chǎng)在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的角色定位，由此對(duì)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系問(wèn)題的研究提供一些幫助。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)體系，醫(yī)療保險(xiǎn)，政府，市場(chǎng)

一、引言

無(wú)論是從世界范圍來(lái)看，還是從歷史來(lái)看，綜合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系總是政府干預(yù)和市場(chǎng)制度的某種組合，但是研究者對(duì)政府與市場(chǎng)所應(yīng)該扮演的角色一直有所爭(zhēng)論。NeudeckandPodczeck(1996)指出，政府擔(dān)當(dāng)保險(xiǎn)人，提供某種形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，或者在由市場(chǎng)提供醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)建立強(qiáng)制性的共濟(jì)基金等措施，可以在滿足效率要求的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)一定的再分配功能。亦有研究表明，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)削弱了家庭進(jìn)行預(yù)防性儲(chǔ)蓄的動(dòng)機(jī)，從而平滑了其一生中的消費(fèi)，帶來(lái)了福利改進(jìn)(Chou，Liu，andHammitt，2003)。但是，BlomqvistandJohansson(1997)的研究表明，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)面臨道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，“政府市場(chǎng)”體系任一均衡解的效率總是嚴(yán)格地低于純粹商業(yè)保險(xiǎn)體系的均衡解效率。而Feldstein(2005)的研究則表明，社會(huì)保險(xiǎn)在美國(guó)并沒(méi)有改善窮困人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，亦即其一直被眾人所期許的再分配功能還有待商榷，同時(shí)，此類計(jì)劃可能造成行為扭曲，并難以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)效率。也有學(xué)者認(rèn)為，政府主導(dǎo)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，雖然有很多好處，但是，政府機(jī)構(gòu)的官僚作風(fēng)以及其對(duì)病人愿望的低響應(yīng)度卻是周知的、難以克服的弊端(NeudeckandPodczeck，1996)，而且會(huì)受到可用資源的限制；對(duì)很多國(guó)家、特別是發(fā)展中國(guó)家而言，政府建立并運(yùn)作一個(gè)有效、高質(zhì)量的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，可能比其對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)施有效監(jiān)管的難度更大(SekhriandSavedoff，2005)，因此，市場(chǎng)應(yīng)該發(fā)揮更大的作用。

總體來(lái)看，已有的研究往往是基于對(duì)市場(chǎng)或政府的評(píng)判推出另一方的作用范圍，在方法論上遵從實(shí)證主義、在本體論上奉行規(guī)范主義。盡管很多學(xué)者認(rèn)識(shí)到政府與市場(chǎng)的角色定位以及醫(yī)療保險(xiǎn)體系的具體模式與一國(guó)自身特殊的社會(huì)環(huán)境、社會(huì)組織等因素有關(guān)，但是，對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系的形成過(guò)程及其決定因素的系統(tǒng)性研究卻相對(duì)缺乏。例如，現(xiàn)有文獻(xiàn)并沒(méi)有很好地解釋各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系之間的差異為什么會(huì)存在，以及這種差異是如何形成的。由SekhriandSavedoff(2005)的研究可以推斷，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中重要性的上升與該國(guó)財(cái)富水平的提高和制度發(fā)育的逐步成熟相關(guān)，但是，這至多只能解釋目前許多轉(zhuǎn)軌經(jīng)濟(jì)中出現(xiàn)的普遍趨勢(shì)——政府在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的融資角色都有不同程度的削弱，商業(yè)保險(xiǎn)的重要性日漸上升，而很難解釋發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式為什么會(huì)有顯著的差別。

一個(gè)典型的對(duì)比即是英國(guó)和美國(guó)。在英國(guó)，醫(yī)療保障的受益資格被認(rèn)為是一種普遍的公民權(quán)利，由政府出面組織制度化的全民健保制度(NationalHealthService，NHS)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只是一種有益的補(bǔ)充，一些支付能力較高的個(gè)人為了確保能夠及時(shí)地獲取所需的醫(yī)療服務(wù)，會(huì)選擇到私立醫(yī)院就診，并購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供相應(yīng)保障。而美國(guó)則是當(dāng)今世界上唯一一個(gè)沒(méi)有建立全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的工業(yè)化國(guó)家，近70%的人口通過(guò)雇主安排的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃或個(gè)人直接購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)獲得保障，政府只是扮演“補(bǔ)缺”的角色，針對(duì)市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域——老年、傷殘及貧困人口——出面組織社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)，其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大部分運(yùn)作主要依靠已有的市場(chǎng)機(jī)構(gòu)實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)所受到的監(jiān)管也是最為松散的，可以說(shuō)，自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中占主導(dǎo)地位。那么，在自由主義發(fā)源地的英國(guó)，為什么沒(méi)有出現(xiàn)像在美國(guó)那樣對(duì)強(qiáng)制性全民醫(yī)保計(jì)劃的抵制?為什么只有在美國(guó)才會(huì)形成高度自由主義的醫(yī)療保險(xiǎn)體系?為什么在美國(guó)建立全民醫(yī)療保障制度的努力一直不能得到成功?探尋這些問(wèn)題的答案，無(wú)疑可以為我們更深刻地理解一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成因提供一個(gè)有益的思路，這不僅可以幫助我們理解和應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定和實(shí)施也有非常重要的意義。

二、英美醫(yī)療保險(xiǎn)體系成因研究

(一)英國(guó)

全民健保制度在英國(guó)的建立和發(fā)展，可以說(shuō)是取決于英國(guó)政治文化的特點(diǎn)以及其社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生體系的歷史發(fā)展軌跡。

1.社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展路徑使得對(duì)社會(huì)福利問(wèn)題的政府干預(yù)在英國(guó)有更好的社會(huì)接受性

在英國(guó)本土，長(zhǎng)期彌漫著緊張的氣氛，特別是在漫長(zhǎng)的資本主義萌芽和發(fā)展時(shí)期，因圈地運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)的大量流民以及社會(huì)結(jié)構(gòu)分化的加劇嚴(yán)重地威脅到社會(huì)秩序，各種非政治的暴力行為、騷亂和起義始終沒(méi)有停息過(guò)。統(tǒng)治階層對(duì)“秩序”的強(qiáng)烈渴望以及民眾對(duì)賑濟(jì)的要求，都促使政府伸出“扶持之手”，開(kāi)始立法濟(jì)貧，父權(quán)主義由此滋生出來(lái)。所以，到20世紀(jì)初，當(dāng)英國(guó)朝野意識(shí)到工業(yè)化帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題已然威脅到英國(guó)在世界的地位時(shí)<u(汪行福，2003)，不難理解，“政府越來(lái)越被認(rèn)為是有適當(dāng)?shù)穆毮埽踔劣辛x務(wù)不僅解除窮人，而且解除社會(huì)所有階級(jí)的緊張與痛苦……通過(guò)各種社會(huì)援助機(jī)構(gòu)為那些接受貧困救濟(jì)的人提供一個(gè)固定服務(wù)的做法已被認(rèn)為是不夠的了”(汪行福，2003)。同時(shí)，費(fèi)邊社會(huì)主義、集體主義和新自由主義等社會(huì)理論的發(fā)展為英國(guó)建立現(xiàn)代社會(huì)保障制度提供了理論基礎(chǔ)。在第二次世界大戰(zhàn)期間，英國(guó)對(duì)整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)和全體勞動(dòng)力實(shí)行了準(zhǔn)軍事化的集中管理和統(tǒng)籌調(diào)度，甚至對(duì)主要生活用品實(shí)行了全員定量分配。這種“公平分享”的“大鍋飯”原則非但沒(méi)有降低生產(chǎn)效率，反而使英國(guó)社會(huì)各階層達(dá)到了前所未有的團(tuán)結(jié)一致。根深蒂固的貴族家長(zhǎng)制理念和政府干預(yù)的良好效果大大增加了政府干預(yù)的社會(huì)接受性。

(2)戰(zhàn)爭(zhēng)、特別是第二次世界大戰(zhàn)直接為NHS奠定了基礎(chǔ)

戰(zhàn)爭(zhēng)給英國(guó)帶來(lái)的影響主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面。其一，戰(zhàn)爭(zhēng)給英國(guó)社會(huì)帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷。英國(guó)的經(jīng)濟(jì)向來(lái)對(duì)外貿(mào)具有極大的依賴性，但是，在二戰(zhàn)中，英國(guó)的軍艦和商船損失慘重，其海上優(yōu)勢(shì)一去不返；戰(zhàn)爭(zhēng)耗費(fèi)的龐大軍費(fèi)開(kāi)支、海外投資收入的急劇減少、出口貿(mào)易的銳減(減少了近70%)，加上重建的需要，使其外債激增，英鎊地位惡化；戰(zhàn)后，英國(guó)在南亞次大陸、中東地區(qū)的殖民地也紛紛獨(dú)立，在希臘、土耳其和東歐地區(qū)的勢(shì)力范圍和影響大大縮小，加拿大、澳大利亞和新西蘭等一批自治領(lǐng)地離心傾向也與日俱增。所有這一切都使英國(guó)綜合國(guó)力受到嚴(yán)重削弱，原本被經(jīng)濟(jì)繁榮所掩蓋的政治經(jīng)濟(jì)矛盾凸現(xiàn)出來(lái)。在這種背景下，為了慰撫民眾，并清除共產(chǎn)主義對(duì)國(guó)人的吸引力，英國(guó)政府在1941年委托貝弗里奇領(lǐng)導(dǎo)“社會(huì)保險(xiǎn)與相關(guān)服務(wù)部際委員會(huì)”，負(fù)責(zé)對(duì)戰(zhàn)后的社會(huì)福利計(jì)劃提出具體建議和改革方案。“貝弗里奇報(bào)告”在廣泛征求民間意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，建議建立一套綜合性全民醫(yī)療服務(wù)體系。事實(shí)證明，這種借助廣泛的再分配消除社會(huì)弊病的“民主社會(huì)主義”十分符合公眾的期望。可以說(shuō)，戰(zhàn)爭(zhēng)使得政府在英國(guó)的地位和作用被提到了一個(gè)前所未有的高度。

其二，戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)英國(guó)的醫(yī)療體系造成了深遠(yuǎn)的影響。與美國(guó)不同的是，英國(guó)離兩次世界大戰(zhàn)的主戰(zhàn)場(chǎng)都近在咫尺，預(yù)期到對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)期間的平民傷亡醫(yī)療需要，英國(guó)于1938年建立了戰(zhàn)時(shí)緊急醫(yī)療計(jì)劃，利用政府資金在全國(guó)廣建醫(yī)療設(shè)施、配備醫(yī)療人員，而在后來(lái)的戰(zhàn)爭(zhēng)中，許多民用醫(yī)療設(shè)施轉(zhuǎn)作軍用，也有大量的醫(yī)師(約1／3)被征召入伍(H.Smith，ed，1996)。可以說(shuō)，在NHS建立之前，英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)在很大程度上得益于政府的力量；盡管當(dāng)時(shí)英國(guó)也有一定數(shù)量的自愿捐助型醫(yī)院，但是，這類醫(yī)院的自治性、互助性和組織性大都不強(qiáng)，其發(fā)展勢(shì)頭并不強(qiáng)勁(Mohan，Jhohn，2003)。其結(jié)果，英國(guó)沒(méi)有形成強(qiáng)有力的、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)化有積極的抵觸動(dòng)機(jī)的既得利益集團(tuán)。

綜上可見(jiàn)，由于特殊的文化和歷史原因，英國(guó)社會(huì)傾向于利用再分配政策來(lái)維護(hù)公民的健康權(quán)，促進(jìn)弱勢(shì)群體對(duì)健康的可及性；同時(shí)，政府的介入成本又相對(duì)低廉，于是政府便成為社會(huì)合意制度的必需要素，這也正是政府在英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中扮演主導(dǎo)性角色的關(guān)鍵原因所在。

(二)美國(guó)

與英國(guó)相類似，美國(guó)之所以會(huì)形成自由主義的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，也有著十分深刻的文化、政治與歷史原因，這集中表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.反集權(quán)主義的價(jià)值觀

美國(guó)是由一批逃避歐洲舊秩序束縛和壓迫的移民建立的，他們自然地繼承了源自歐洲的自由主義特征，即信仰個(gè)體的自由和平等，將個(gè)人的成敗，包括健康看作是自身努力的結(jié)果，同時(shí)，他們非常“反對(duì)權(quán)力之殘忍與延伸”(路易斯·哈茨，2003)，認(rèn)為政府的權(quán)力必須受到限制，并高度崇尚分權(quán)。事實(shí)上，盡管跟隨移民潮流人美國(guó)的英國(guó)文化因子是美國(guó)自由主義精神的重要組成部分，但是，英國(guó)文化進(jìn)入美國(guó)后，在各種社會(huì)條件的作用下發(fā)生轉(zhuǎn)化，形成了嶄新的價(jià)值觀。比如，在開(kāi)疆拓土的過(guò)程中，由于個(gè)人的作用突出，使個(gè)人主義在美國(guó)文化中具有的地位超過(guò)了其他國(guó)家；而美國(guó)相對(duì)寬松的人文環(huán)境和廣闊的生存空間，則大大地緩解了人口壓力，降低了社會(huì)不公正迅速惡化的可能性，從而為美國(guó)人推崇個(gè)人自由與責(zé)任提供了客觀條件。也正是因?yàn)榇耍诿绹?guó)，三權(quán)分立被貫徹得更為徹底、更為堅(jiān)定，對(duì)待政府干預(yù)的態(tài)度也更為保留，這是全民醫(yī)療保障制度在美國(guó)的建設(shè)陷入僵局的重要原因之一。

2.立法權(quán)力的高度分散

在崇尚分權(quán)的美國(guó)，立法過(guò)程中的決策權(quán)是高度分散的，通常一項(xiàng)重要法案的通過(guò)需要經(jīng)過(guò)36個(gè)常設(shè)委員會(huì)，各委員會(huì)在各自的權(quán)力范圍內(nèi)又享有很高的自治權(quán)。其結(jié)果，如果決策者決定推進(jìn)激進(jìn)式改革，往往會(huì)招致利益集團(tuán)的激烈反對(duì)，而分散的權(quán)力中心在不同利益集團(tuán)的游說(shuō)壓力下往往也難以取得一致意見(jiàn)。這一點(diǎn)在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的形成歷史中體現(xiàn)得十分明顯。例如，在20世紀(jì)30年代美國(guó)的社會(huì)保障制度立法過(guò)程中，羅斯福總統(tǒng)曾考慮將政府醫(yī)療保險(xiǎn)立法計(jì)劃提交國(guó)會(huì)，但是，由于遭遇到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的激烈反對(duì)，政府內(nèi)閣成員以及國(guó)會(huì)各委員會(huì)的意見(jiàn)出現(xiàn)了嚴(yán)重的分歧。為大局著想，羅斯福總統(tǒng)只得“丟卒保帥”，將全民醫(yī)療保險(xiǎn)立法計(jì)劃擱置下來(lái)。

3.所涉及的各類利益集團(tuán)的政治動(dòng)員能力之間存在顯著差距

由于政府醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使政府與私人部門之間構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，并給市場(chǎng)帶來(lái)更嚴(yán)厲的監(jiān)管，這一概念遭到了醫(yī)藥衛(wèi)生業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)的強(qiáng)烈抵制。美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)(AmericanMedicaiAssociation，AMA)不僅成功地將全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度塑造為“共產(chǎn)主義的陰謀”和對(duì)自由的“奴役”(例如，宣稱該制度會(huì)限制個(gè)人的就醫(yī)選擇)，而且將其他反對(duì)政府干預(yù)福利事務(wù)的組織聯(lián)合在一起，從而有效地影響了立法者的政治意愿，也正因?yàn)榇耍珹MA的反對(duì)一直被視為政府保險(xiǎn)制度之建立最為關(guān)鍵的阻力來(lái)源。事實(shí)上，聯(lián)邦老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)最初并不提供與現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)類似的處方藥保障，這與AMA及美國(guó)藥品制造商協(xié)會(huì)(thePharmaceuticalManufacturers，Association，PMA)所代表的醫(yī)藥壟斷集團(tuán)的激烈反對(duì)不無(wú)關(guān)系。

相反，支持建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的力量顯得相對(duì)薄弱。從直覺(jué)上講，勞工組織應(yīng)該是最具有推進(jìn)此類立法之動(dòng)機(jī)的利益群體。但是，一方面，美國(guó)穩(wěn)定的民主政治制度和較強(qiáng)的社會(huì)流動(dòng)性在很大程度上抑制了工人運(yùn)動(dòng)的熱情；另一方面，工會(huì)的活動(dòng)也遭遇到了企業(yè)和保守力量的強(qiáng)烈抨擊，特別是1947年《塔夫特—哈特萊法案》的通過(guò)，給工會(huì)活動(dòng)帶來(lái)了很大程度上的束縛。鑒于力量薄弱，工會(huì)只能集中精力，將通過(guò)集體談判爭(zhēng)取雇主提供的額外福利作為首要任務(wù)，在事實(shí)上并沒(méi)有對(duì)全民政府醫(yī)療保險(xiǎn)制度付出較多的政治努力，致使支持促進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立的政治資源顯著不足。

總的來(lái)看，美國(guó)立法權(quán)力的高度分散為利益集團(tuán)影n向立法進(jìn)程提供了可能性，公眾對(duì)自由的崇尚則是其游說(shuō)活動(dòng)得以成功的根本前提。其結(jié)果是，政府保險(xiǎn)計(jì)劃在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中地位的確立必然是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，而正是因?yàn)檎ｋU(xiǎn)計(jì)劃的缺失，又在客觀上進(jìn)一步推動(dòng)了市場(chǎng)的發(fā)展、加強(qiáng)了市場(chǎng)的地位、提升了利益集團(tuán)的政治影響力。因此，在美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，政府所做的就是在市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域進(jìn)行適度的干預(yù)，扮演“補(bǔ)缺”的角色。

(三)英美兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行結(jié)果

英美兩國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系各有特點(diǎn)，其運(yùn)行結(jié)果也存在著顯著差異。總體而言，英國(guó)用較低的醫(yī)療費(fèi)用，將國(guó)民健康維持在了一個(gè)較高的水平，同時(shí)也利用強(qiáng)制性的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排較好地解決了居民無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，但是，由于英國(guó)衛(wèi)生開(kāi)支控制得比較嚴(yán)格，使得醫(yī)療服務(wù)的供給相對(duì)短缺，病人就醫(yī)的平均等待時(shí)間很長(zhǎng)。而在醫(yī)療開(kāi)支水平較高的美國(guó)，其健康指標(biāo)卻并沒(méi)有明顯地優(yōu)于英國(guó)(參見(jiàn)表1)，未參保率更是居高不下，1994年-2003年間，美國(guó)65歲以下人口中沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例一直保持在16.1%—17.5%之間。

可以說(shuō)，兩國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系在實(shí)踐各自政策目標(biāo)的同時(shí)，也暴露出了許多難以解決的缺陷，鑒于此，這兩個(gè)國(guó)家都在考慮醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革問(wèn)題。從20世紀(jì)70年代開(kāi)始，英國(guó)就對(duì)NHS進(jìn)行了數(shù)次重組，特別是根據(jù)《1990年全國(guó)健康服務(wù)與社區(qū)護(hù)理法案》，允許各區(qū)域衛(wèi)生管理局和作為“基金持有人”(fundholders)的家庭醫(yī)生向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，在NHS中引入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，顯著地促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的差異化和競(jìng)爭(zhēng)，大大減少了病者的等待時(shí)間。據(jù)2005年12月的數(shù)據(jù)顯示，病患從確診需要住院治療到人院的平均等待時(shí)間從1991年的30周縮短為7周。

在美國(guó)，建立某種全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的呼聲一直未曾絕跡，從目前看來(lái)，還有日益高漲的趨勢(shì)，如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已經(jīng)成為當(dāng)前各總統(tǒng)候選人爭(zhēng)取選票的首要話題之一。2006年4月，美國(guó)馬薩諸塞州通過(guò)了衛(wèi)生服務(wù)改革法案，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)行了一系列改革，要求該州居民必須擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，否則就不能享受稅收減免、甚至需要繳納罰金，而州政府將對(duì)貧困人口提供補(bǔ)貼。加利福尼亞等州也在考慮制定類似法案。

總的來(lái)看，這兩個(gè)國(guó)家都在探索并實(shí)踐一些局部性的、漸進(jìn)式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革措施，以便在政府和市場(chǎng)的角色之間取得更好的平衡，鮮見(jiàn)全面激進(jìn)的改革。

三、決定一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系模式的因素

從以上的分析結(jié)果可以看出，一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系模式是必然的歷史結(jié)果，影響其發(fā)展路徑的關(guān)鍵因素可以分為三類：

(一)社會(huì)偏好的行為方式?jīng)Q定于一國(guó)的社會(huì)文化傳統(tǒng)，有著強(qiáng)烈的價(jià)值觀含義

在一個(gè)自由主義占上風(fēng)的社會(huì)中，人們會(huì)更偏好相對(duì)獨(dú)立、自由的醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買選擇與就醫(yī)選擇，而相對(duì)排斥制度性的整體福利安排，這意味著選民更支持市場(chǎng)主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系和衛(wèi)生保健體系；相反，在一個(gè)左翼思想氛圍濃厚的社會(huì)里，人們更關(guān)注弱勢(shì)群體的健康權(quán)利，進(jìn)而更重視醫(yī)療保險(xiǎn)的普及程度，認(rèn)為“市場(chǎng)無(wú)權(quán)決定生死”，而這類社會(huì)往往對(duì)中央經(jīng)濟(jì)和社會(huì)計(jì)劃的接受程度較高，所以選民會(huì)傾向于支持將醫(yī)療融資的決策權(quán)委托和讓度給他們所信賴的組織，比如政府、社團(tuán)等。

(二)社會(huì)的合作能力

當(dāng)一個(gè)社會(huì)由于人們的合作能力有限而一時(shí)無(wú)法就醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排達(dá)成妥協(xié)，或者達(dá)成妥協(xié)的成本過(guò)高時(shí)，則會(huì)要求政府出面；相應(yīng)地，如果一個(gè)國(guó)家的市場(chǎng)發(fā)育水平很高，產(chǎn)權(quán)制度完善，市場(chǎng)規(guī)模較大、主體相對(duì)成熟、組織結(jié)構(gòu)健全、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)，其協(xié)調(diào)和組織能力就較強(qiáng)，人們通過(guò)市場(chǎng)得到其所需醫(yī)療保險(xiǎn)安排的成本就較低，從而會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)擠出政府，或者政府難以進(jìn)入。

(三)發(fā)展路徑

一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的模式，并不單純是由當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件決定的，制度發(fā)展的歷史路徑也有決定性的影響，如果在制度發(fā)端初期由于社會(huì)合作能力的高低決定了政府和市場(chǎng)的角色，那么，在此之后，人們會(huì)主動(dòng)、積極地學(xué)習(xí)這項(xiàng)制度，并創(chuàng)造與之相配套的制度安排，從而強(qiáng)化初始制度安排，也就是說(shuō)，制度的選擇存在著路徑依賴。

四、對(duì)中國(guó)的啟示

對(duì)英美兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐的研究，至少能為中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系問(wèn)題的解決提供以下三點(diǎn)啟示：

(一)沒(méi)有足夠的證據(jù)表明，一種政府與市場(chǎng)因素的組合一定會(huì)優(yōu)于另外一種組合，政府選擇在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的介入途徑和介入方式，必須尊重社會(huì)偏好和社會(huì)合作能力，力求在政府和市場(chǎng)力量之間取得平衡。

(二)改革方案的制定必須考慮社會(huì)偏好和社會(huì)合作能力的穩(wěn)定性。社會(huì)偏好與社會(huì)合作能力往往具有深刻的文化內(nèi)涵，是長(zhǎng)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程積淀的結(jié)果，二者之間也存在密切的相關(guān)關(guān)系：崇尚自由主義的社會(huì)一般具有較強(qiáng)的妥協(xié)、協(xié)調(diào)和組織能力，也就是社會(huì)合作能力；而對(duì)集體主義接受性較好的社會(huì)來(lái)說(shuō)，內(nèi)生的社會(huì)合作能力一般相對(duì)較弱，可能需要某種外在因素的介入。也正因?yàn)槿绱耍鐣?huì)偏好的改變、社會(huì)合作能力的提升都是難以在短期內(nèi)迅速實(shí)現(xiàn)的。這意味著，在推進(jìn)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革時(shí)，必須首先理解所有決定社會(huì)偏好和社會(huì)合作能力的因素，特別是在參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)時(shí)，不能輕易地推進(jìn)一項(xiàng)模仿或移植措施，因?yàn)檫@些措施會(huì)不可避免地牽扯到文化整合問(wèn)題。如果試圖推行背離國(guó)情的政策，其運(yùn)行必然是不穩(wěn)定的，并且會(huì)招致巨額的成本和代價(jià)。

(三)長(zhǎng)期地看，社會(huì)合作能力水平和社會(huì)偏好并不是固定不變的，這意味著在不同的社會(huì)發(fā)展階段，政府與市場(chǎng)的最佳平衡點(diǎn)并不是一成不變的。在轉(zhuǎn)型期的中國(guó)，開(kāi)放以及伴隨開(kāi)放的對(duì)外來(lái)制度的學(xué)習(xí)和模仿本來(lái)就對(duì)中國(guó)固有的文化傳統(tǒng)帶來(lái)了巨大的沖擊，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的確立和發(fā)展也在提升社會(huì)合作能力，從而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)建帶來(lái)新的含義。但是，必須警惕的是，“改革”本身在當(dāng)下的中國(guó)已經(jīng)被不自覺(jué)地賦予了正當(dāng)性和合理性，以市場(chǎng)化為主題的“變”成為常態(tài)，而“不變”則被視為守舊，甚至是社會(huì)前進(jìn)的絆腳石，然而，這種狀態(tài)本身就存在一種危險(xiǎn)，即市場(chǎng)化的推進(jìn)可能更多地是來(lái)自政府的改革意愿及其在正式制度層面的努力，并不足以在短期內(nèi)改變社會(huì)合作能力，甚至只是給市場(chǎng)留下了機(jī)會(huì)主義的空間；如果在社會(huì)合作能力不足的情況下貿(mào)然推進(jìn)市場(chǎng)化，成本將是巨大的。

總之，要確定轉(zhuǎn)型期中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中政府和市場(chǎng)的關(guān)系，必須首先清晰地把握社會(huì)合作能力的水平和變化趨勢(shì)，以找出均衡解的位置。