醫療保險費用支付對醫院管理的影響

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摘要：隨著我國的醫療改革逐步推進，多元化的醫療保險費用支付方式正逐步融入醫院管理中。廣東省應用大數據和智能化技術，創新醫療保險費用支付方式，規范醫院服務，提高醫療質量，提升醫療保險基金的高效使用率，提升了群眾的獲得感和幸福感。文章就廣東省的醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響進行分析，比較不同的醫療保險費用支付方式，探討醫療保險費用支付方式的改革趨勢，以供后續的研究。

關鍵詞：醫療保險；費用支付；支付方式改革；醫院管理

醫療保險費用支付方式的變化對于現代醫院管理具有重要意義，現代醫院應該對醫療保險費用支付方式改革持有積極態度，深刻理解改革變化給醫院管理所帶來的影響，加強控制醫院費用成本，提升醫院的醫療水平，進一步提升醫院的經濟運行能力和競爭實力，提高醫院的經濟效益和社會效益，實現醫院可持續發展與創新的目標。

一、醫療保險費用支付方式概述

我國的醫療保險費用支付方式也就是醫療保險費用的結算或補償支付，實現了醫療保險費用的最終保障功能。通過政府撥款或者自然人自行繳納的費用用于補償自然人因病就醫帶來經濟損失的醫療保險基金，而醫療保險費用支付方式將補充這種經濟損失。醫療保險是民生保障系統的重要部分，將資金籌集、管理和支付待遇的三大社會保障要素綜合在一起。一個地區的醫療保險繳費群體和基數確定之后，該地區的年度參保人員的繳費總額也就具有相對固定性。國家政策上規定了參保人的醫療保險費用的支付和待遇水平，參保人在醫療服務中有固定的醫療報銷范圍和比例，但是國家政策并沒有對參保人的醫療服務數量和種類進行明文規定。所以，多數的參保人可以在醫院接受醫療服務的費用也就有了變化性，而這種變化可以通過醫院管理基金中的醫療保險費用支付方式進行有效管控。

二、我國醫療保險費用的支付方式比較

目前我國的醫療保險費用支付方式主要有以下幾種：

（一）按病種付費方式

按病種付費方式是根據國際疾病的分類標準將病人的疾病分為不同的組別，根據不同的疾病組別規定了不同的醫療費用規格，根據病人的疾病組別對醫院進行醫療費用的預先支付。這種支付方式既可以改變保險機構的被動狀態，降低保險風險，促進經濟效益不斷積累，也可以有利于醫院的規范化管理，減少醫院財務漏洞，提高醫院服務聲望，方便醫院管控。但是按病種支付中疾病付費的種類有限，無法囊括所有疾病類型，并且醫院對于病種費用機制的管控不足，無法實現疾病和支付費用的靈活調價。

（二）按服務單元付費方式

按服務單元收費方式是指保險機構按照病人規定的醫療服務項目進行單元劃分，然后將一個單元醫療服務所消費的費用進行支付。病人所接受的醫療服務費用越高，醫院所提供的支付費用也就相應提高，服務單元也就越全面。這種方式操作性強，方法簡單，適用性強，具有良好的推廣優勢。但是按服務單元的付費支付方式有一定的延后性，也容易助長歪風邪氣，引誘參保人的過度支付行為；同時部分醫院對于藥品的自由定價，將損害參保人員的切身利益。

（三）按服務項目付費方式

按服務項目收費方式是目前醫院內應用最為廣泛和最早的收費方式，是根據病患治療所需的醫療服務項目內容如檢查、治療、住院、手術等分別計費，然后再通過醫療保險結構根據規章制度向定點醫院付費的方式。這種付費方式充分考慮了病患的個體治療差異，針對服務項目收費，將醫院的收入同服務質量掛鉤，容易調動醫務者的積極性。但是這種付費支付方式無法約束醫療機構的保險服務行為，無法控制服務項目費用快速上漲的行為，不利于對醫療費用的管控和醫院自身管理成本約束。另外，服務項目需要逐項審核，增加了醫院的管理成本。醫療服務項目的計費標準難以科學合理化地制定。

（四）按人頭付費方式

按人頭付費方式是根據醫院服務的總人數來確定費用收取，是屬于預付費模式。保險機構按照參保人數在規定的期限內向醫院支付一定數量的支付費用，而醫院在此期間提供符合費用范圍的相關醫療服務，不會額外收取其他費用。通過按人頭付費方式有利于醫院對于財務收入方便管理，可以有效控制醫院中各項醫療服務費用，提高醫院的經濟效益，降低醫院的醫療負擔。但是按人頭付費方式無法保障病人的醫療服務質量，對于重癥病患的接納有一定的局限。（五）DRGs－PPS付費方式DRGs－PPS（DiagnosisRelatedGroupSystem－PropectivePaymentSystem）付費方式是指按疾病診斷相關分組預付費方式，意思就是在疾病診斷相關分組的基礎上，綜合考慮病人的年齡、并發癥以及治療方式、疾病診斷嚴重度等多個因素，將相同特性的病人分入同一個組別中，然后根據不同的病例診治情況科學分析得出不同組別的收費規定。同時將醫院治療費用和病人的實際花費進行綜合考慮，合理制定不同的收費標準。

三、我國醫療保險費用支付方式的改革趨勢

（一）大力推行按病種分值付費，實現醫保費用的精準支付

隨著我國科學技術的快速發展，醫院在醫療服務中全面引入了大數據、人工智能等新興技術。如廣東省利用大數據技術，歸納整理全省的醫院的近期住院病例，通過“疾病診斷＋治療方式”進行科學合理性分組，同時推行“大病重病分值高、小病輕病分值低”的新型按病種分值付費模式。通過大數據的區域點數運算，合理規定醫院的總額預算，根據年度支付費用和全市地區的總分值計算費用收取范圍，實現對醫療服務機構的精準支付，保障醫療保險費用的合理有效利用，杜絕過度支付和基金浪費等醫療行為。各醫院綜合分析全市病患的臨床案例和疾病分類，健全醫療服務質量評價體系，將醫療支付、管控和評價形成統一的標準體系。廣東省的按病種分值付費模式實行后，可以有效管理醫保支付行為，減少醫保基金流向醫療保險機構的可能性，引導醫療機構在公開公正的規則下將服務和支付費用等同，激勵醫療機構重視醫療服務質量。截至目前，廣東省收錄的常見參考病種8897個，其中適合基層醫療機構診治的同病種同分值的病種增加到916個，對廣東省全省改革為按病種分值付費模式具有重大指導作用，也為全國基本醫療保險費用的支付方式改革提供實踐經驗。

（二）實行多元化醫保支付方式，構建多方參與格局

廣東省針對不同的醫療服務，因地制宜地實行多元化醫療保險費用支付方式改革。例如，針對病患的住院醫療服務，可以按照病種分值付費或者是按疾病診斷相關分組付費，而對于長期或慢性病相關的住院治療服務，如精神病、安寧療護，可以按照床位日付費方式；對于基礎的醫療服務，可以按照人頭付費，也可以創新實踐人頭付費和慢性病醫療服務的結合措施；而對于那些較為復雜的病例和門診費用等，可以按照服務項目或者單元付費方式。廣東省部分醫院也在積極實踐和探索中醫藥診療的支付方式，為病患提供合適的中醫藥服務。對于目前實踐應用最廣的按病種分值付費方式，在病種分值的目錄庫中要實行動態調整模式，在醫保機構和醫療機構之間實行公開平等的協商，成立醫保支付方式的評議小組，最大限度地收集和聽取醫療衛生系統的意見，完善能夠適用于各方都可以接受的醫保支付方式，確保支付方式的科學和精準。廣東省實施的“結余留用，合理超支分擔”激勵政策和風險分擔機制，將有助于醫保支付與監管體系的一體化、智能化改革，提高醫療機構的成本管控能力，激勵醫療機構積極主動參與醫療保險費用支付方式的改革。

（三）強化醫保對醫療行為的監管，創新醫療保險監管方式

隨著現代科技技術與醫院設施設備的高度融合，醫院在構建智能監控系統體系，將大數據技術應用到醫療保險費用支付過程中，將醫患的付費方式和過程記錄在同一個數據庫系統中，方便一體化運行。同時，將醫療保險費用管控轉變成對醫療行為即醫療費用和醫療質量的雙重監管，強化醫保對醫療服務的全面監管。廣東省各地級以上的城市要將保險費用支付相關的考核評價制度和監管制度盡快完善，把評價結果與醫療保險基金支付相關聯，建立健全醫保醫師的監管制度，而醫保監管也要擴展到醫務人員的服務行為中，同時將監管的評價結果按照相關規定定期公布給公眾，實行全民監督。在醫療保險費用支付方式的改革中，將支付方式相關基礎數據和診治數據進行實時記錄生成，結合相應的法律法規構建大數據智能統計系統，把數據實時錄入更新、分類歸納疊加自動化，并將支付行為和監管信息同步傳輸記錄。通過這樣的智能化監管系統將實現病患醫療保險費用支付方式的查詢、分析、預警、反饋和監管等行為。系統將病患的診治服務在大數據庫中精準定位查詢、分析和主動預警，向醫療機構自動推送醫療保險費用數據，督促醫療機構自我管理，糾正不合規行為，推動醫保醫療共同發展。利用智能化監管系統可以加強病患的身份檢驗和審核，充分利用人臉識別技術加強參保人身份核實，規避冒名和虛假住院行為，全方面覆蓋監管醫療機構。通過智能識別、人工審核和專家評估等方式實現醫保數據的監管，提高醫療費用和醫療質量的精細化管理。

四、醫療保險費用支付方式的變革對醫院管理的影響

（一）提高醫療質量和醫療效率

醫療保險費用支付方式的改革把醫院的醫療效率和醫療質量作為重點監管對象，讓醫院更加關注病患的住院時長和床位的利用率。為了提高醫療效率，可以通過調整和優化相關的醫療工作模式，提升醫療工作者的專業素質。醫院管理方面，需要加強相應的基礎醫療技能培訓，方便掌握醫務技能和工作經驗，進而提高醫療工作者的醫療水平。醫保部門結合醫保支付改革形式創新引用評級管理的方式，評價醫院的信息目錄、醫治費用和醫療質量等，督促醫院提高醫療質量，保證醫療服務的順利運行。同時，醫院為人民服務的宗旨中存在社會公益性的服務項目，既可以保障人民群眾生命健康，也幫助醫院提高知名度和公信力。但隨著醫藥費用的上調，部分醫院已經失去公益性項目扶持，轉而追求利益最大化，不利于醫院可持續發展。所以，通過相關政策調節、結合醫院高效監管，推動醫院醫療保險費用支付方式改革，助力醫院的長遠發展。

（二）有效控制醫療成本

醫療保險費用支付方式的改革將減少醫院在醫療費用上的消耗，降低醫院的實際財政壓力，有效控制和明確醫院的醫療成本支出，細化各種醫療費用的收支，從而選擇更加經濟和科學的醫療成本控制方案，進而提高醫院的經濟效益。所以，醫療保險費用支付方式的改革對于醫院管理中醫療的成本監控具有積極作用。醫院的可持續發展前提是加強經濟管理，擴大經濟收入和支出之間的差值，創新和優化醫療診治和服務質量，降低醫療費用的成本支出。觀察和研究發展醫院的醫療費用支出的大比例是藥品支出，需要相關醫療人員對于藥品費用的有效控制，保障病患藥品安全性和實用性的同時降低醫療成本，提高醫院本身的經濟運行效率，實現醫院可持續發展。

（三）提高醫院管理效率

隨著醫療保險費用支付方式的改革，將信息管理技術融入醫院數據管理中，保障醫院數據的安全性和準確性，為醫院數據信息服務提供高效管理。醫院的信息管理中心與病案室管理之間有著非常緊密的聯系，隨著電子病歷的應用和高效管理措施，提高了醫院的管理效率。而病患通過電子病歷可以在與醫保中心和病案室溝通過后進行費用的支付，醫院的管理體系就要進行相應的改革和創新，根據醫保支付方式創新醫保辦公室的管理模式，提高醫保辦公室的工作效率。而不同醫療保險費用支付方式應用到的病案數據不同，結合不同的支付方式下的病例數據管理特點，保障病患相關數據的有效質量，加強醫院病案室的管理作用，才可以更好地提高醫院病案室的管理成效。

（四）優化醫院的評價機制

隨著醫療保險費用支付方式的改革推行，醫院應該積極與政府進行合作。其一，醫院配合政府順利推行支付方式的改革，政府為其制定科學合理的考核評價機制，保證支付方式改革的順利展開，提高醫療工作者的積極性，提高醫療機構的服務水平。例如，當地政府可以將醫院的轉院率、病患滿意度等作為考核評價指標，預防部分醫療工作者服務水平不夠、分解實際住院等現象。當地政府可以根據考核評價結果，為醫院制定合理的人員薪酬結構管控，確保醫院財務管理的合法性。其二，醫院的管理層可以根據醫院的發展目標和實際市場環境，在政府指定的評級機制上，建立符合醫院本身發展的內部績效評價機制。例如，通過大數據技術對醫院的住院人數、治愈率以及住院費用進行統計分析，合理規劃醫療工作人員的薪酬，有效提升醫療工作人員的醫療效率。

五、結語

總之，通過創新改革醫療保險費用的支付方式，推行多元化的醫保支付方式，保障醫療制度可以合理籌資、穩健運行，加強醫保基金的運行管理，提高醫院醫療成效和服務質量；還可以提高醫保費用的監管效率，降低醫院的醫療成本支出，提高了醫療保險基金的使用率，促使現代化醫院管理制度和管理模式的科學化，促進健康中國戰略的順利實施，實現病有所醫的保障目標。

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作者：曾麗瓊 單位：韶關市第二人民醫院