醫(yī)療保險模式轉向健康管理模式的探討

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摘要：對于我國農村人口而言，醫(yī)療經濟負擔一直都是壓在他們身上的沉重枷鎖，雖然幾經改革，但是目前在我國開展的農村醫(yī)療保險制度所起到的作用依然收效甚微。這是因為現(xiàn)有的醫(yī)療制度屬于事后報銷，一旦出現(xiàn)疾病，農村居民根本無法承擔前期的經濟支出。因此本文探索從疾病的預防入手，將探索將現(xiàn)有的醫(yī)保模式向防治結合的健康管理模式過渡的可行性。本文首先針對農村居民在16類主要疾病上的間接和直接經濟負擔進行分析，指出了醫(yī)保在這方面所存在的不足之處和覆蓋漏洞，并為健康管理模式的建立和轉變指出了必然性和方向性，最后對如何構建健康管理體系提出了一些初步的建議和方案。

關鍵詞：醫(yī)療保險；健康管理；農村居民；經濟負擔

0引言

對于農村居民而言“，看病難”和“看病貴”由于各種疾病對于農村居民的生活健康的威脅，對其生活和生產都形成了很大的經濟負擔。在現(xiàn)有的農村醫(yī)保制度下，采取的依然還是事后報銷的制度，這直接造成的后果就是，疾病發(fā)現(xiàn)的初期，農村居民根本就看不起病。無法在根本上解決“看病貴”的問題。有專家學者指出，如果農村居民由于疾病所所需要支出的經濟負擔達到其生活收入的七成或以上，那么將會導致其脫貧更加困難[1]。因此在這樣的醫(yī)療保障體系下，如何真正改善農村居民看病難的問題根源。將原有的事后補償轉變?yōu)轭A防和健康管理相結合。做到有病早治療、無病早預防，是當前農村醫(yī)療改革的重要課題和方向。同時也是減輕農村居民醫(yī)療經濟負擔，改善農村居民身體健康的有效手段。

1農村居民疾病經濟負擔分析

農村居民的疾病經濟負擔一般是指由于疾病所引起的早死或者失能從而導致了居民在家庭經濟上的損失。總的來說可以簡單地劃分為三種形式，分別是無形經濟負擔、間接經濟負擔和直接經濟負擔。①無形經濟負擔，是指因為患者的疾病給患者本人或者親屬所造成的精神痛苦，并由此所形成的實體經濟損失。又或者是因為疾病所造成的收入減少或者其他的成本耗費。②間接經濟負擔，是指農村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者喪失，有效工作時間的下降從而造成當前家庭和社會潛在和未來經濟價值的喪失。其具體可以包括有管理費用、保險費用、培訓費用、雇傭費用、勞動損失、收入損失、社會生產力損失等。③直接經濟負擔，指的是農村居民在患病期間所需要支付的治療總費用，包括在預防、診治和康復過程中所耗費的各種社會、家庭和個人費用。這里面既有患者自身所用的費用，還包括陪護人員和衛(wèi)生服務的費用。中的來說，由于無形負擔難以計算，因此一般在分析過程中僅僅以直接和間接的經濟負擔作為計算的依據(jù)。

1.1農村居民疾病經濟負擔的總額

根據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，2009年我國弄農村居民在各項疾病的總支出，共計為8902.43億元。其中間接性的經濟負擔為2575.89億元，直接經濟負擔分為住院費用2231.64億元，門診費用4094.90億元。合計6326.54億元[2]。

1.2農村居民疾病經濟負擔結構分析

有數(shù)據(jù)顯示[3]，在共計16項疾病統(tǒng)計中（如表1），在農村居民疾病直接經濟負擔中排列在前五位的分別是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和結締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等。而在疾病經濟負擔的負擔上，尤其以較高的住院費和門診費用為特點；而在間接性的疾病經濟負擔重，排在前五位的分別是惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲病。其造成居民間接經濟負擔的原因主要是縮減了居民的潛在壽命和提高了死亡率。從而導致了農村居民家庭潛在收入的減少。從相關的數(shù)據(jù)中可以了解到，大部分疾病帶給農村居民帶來的經濟負擔主要體現(xiàn)為直接經濟負擔，具體表現(xiàn)為住院費用和門診費用。而在惡性腫瘤的支出中，間接性的經濟負擔占據(jù)了八成以上，這主要是由于治療的長期性和患者勞動力的下降所導致的原因。除此之外，由于精神疾病、行為障礙、代謝和營養(yǎng)疾病、內分泌疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、寄生蟲疾病的經濟負擔中，都是間接性的負擔高于直接性的負擔；而在直接性的經濟負擔中，主要以眼鏡和附器疾病、代謝和營養(yǎng)疾病、內分泌疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病的門診負擔和祝愿負擔基本相當。但是良性腫瘤、惡性腫瘤、產褥期疾病、妊娠和分娩的門診負擔都遠遠低于祝愿負擔。這是造成直接經濟負擔的主要來源。

2農村居民醫(yī)療保障狀況分析

針對當前我國農村居民健康風險狀況采取正確的保險模式，主要體現(xiàn)為商業(yè)性的健康保險對農村居民的健康進行風險性管理。其保險資金的來源由農村居民、農村經濟組織和當?shù)卣矫娼M成。當居民發(fā)現(xiàn)疾病就醫(yī)時，可以及時按照一定的比例進行醫(yī)療費用的保險，其性質是事前性質。能夠即時減輕農村居民疾病經濟的負擔。這種商業(yè)性的醫(yī)療保險服務和當前的保險業(yè)務是同等性質的，主要以社會的專業(yè)健康保險公司進行經營和管理。并逐漸由城市逐漸向農村擴散。到目前為止，在我國從事經營健康管理的商業(yè)性保險公司已經多達500多家。目前，新農合作近年來承擔農村居民疾病經濟發(fā)面發(fā)揮了積極的作用，參保人數(shù)不斷增加，例如截止2012年（詳見表2）。參加新農合作人數(shù)全國合計8.05億人。參合率達到了98.30%，人均籌資308.54元，當年的基金支出達到了2408.00元[4]。補償受益人次達到了17.45億人次。但是從整體上而言，新農合作基金對于居民的直接經濟負擔的補充僅占15%左右，尚有85%左右的住院費和門診費無法報銷。這是該模式還不夠完善的地方。（見圖1）。而商業(yè)保險雖然能夠彌補新農合的不足，對一些新農合無法報銷的直接經濟負擔進行報銷，從而減輕居民的經濟負擔，但是我國在商業(yè)保險的發(fā)展上依然存在著很多的不足和問題。其中最為主要的是：①健康保險在人身保險中所占比例較低，我國7.22%的水平遠遠低于發(fā)達國家的20%的水平。②在國民經濟中的作用地位較低。③健康產品的適用性不強，針對性不廣。專項醫(yī)療服務和綜合醫(yī)療服務保險險種基本上在國內還是空白轉態(tài)。

3醫(yī)療保險模式向健康管理模式的轉化

3.1醫(yī)療保險模式和健康管理模式的區(qū)別

健康管理與醫(yī)療保險模式最大的不同在于前者是對疾病風險因素進行識別評估并加以預警“對風險事故進行預防”對風險損失進行補償。是一個連續(xù)不斷的循環(huán)綜合管理過程。后者只是對疾病風險損失進行管理（主要是經濟補償）。是相對獨立的單次管理過程。

3.2醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉變的必然性

健康管理模式可以從根源上減輕我國農村居民的疾病經濟負擔。如前所述，我國在2009年農村居民總體疾病經濟負擔為8902.43元，而傳統(tǒng)醫(yī)療保險模式只能承擔其中直接經濟負擔中部分的事后補充，這種模式根本無法滿足居民對于疾病負擔的需求，而健康管理模式是通過綜合性的措施，采取預防、健康教育、等手段來對居民的健康進行保障和干預，將疾病的損失程度和發(fā)生幾率降低，這是有效降低醫(yī)療費用的方法。相關的研究表明，通過采取健康管理模式，可以將原本的疾病醫(yī)療負擔降低66.3%[5]。

3.3健康管理模式的發(fā)展

在目前醫(yī)療保險模式下。我國農村居民的健康風險管理主要依托于新農合的醫(yī)療費用補償。新農合作為農村醫(yī)療保障體系的主體，運行機制較為完善。覆蓋面極其廣泛。在農村具有較高的認知度和認可度!并且已經涵蓋健康體檢等健康管理內容。因此，依托新農合平臺推動農村居民健康管理，是從醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉變的重要突破口，可以以自然村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為基本單位。由農村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展健康風險識別、健康風險評估、健康風險處理、健康管理效果評價等。

4結論

西方許多國家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式醫(yī)療保險是未來醫(yī)療健康保險的主要模式。在我國，有些企業(yè)已經試行健康管理并取得了效果。隨著農村居民健康意識的提高及對健康保障的更高追求，健康風險管理模式必然會從醫(yī)療保險模式轉向健康管理模式。

作者:楊錚 單位:唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局

參考文獻：

[1]湯兆云，郭嘉儒.新農保實施中的農村居民參保意愿問題分析[J].華僑大學學報（哲學社會科學版），2014（02）.

[2]王家庭.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本衛(wèi)生服務效率分析[J].華僑大學學報（哲學社會科學版），2013（01）.

[3]沈麗寧.國外健康信息服務現(xiàn)狀掃描及啟示[J].醫(yī)學信息學雜志，2010（06）.

[4]井珊珊，尹愛田，孟慶躍，劉曉云，嚴非，于保榮.農村居民慢性病患者衛(wèi)生服務利用的公平性研究[J].中國衛(wèi)生經濟，2010（02）.

[5]趙會元，傅增泮，王聯(lián)慶，楊均海，劉成娟.健康風險評價及其干預研究[J].中國預防醫(yī)學雜志，2009（07）.