談判機制在醫療保險中的運用

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摘要：為了適應醫改的要求，如何做好基本醫療保險的管理，合理有效使用醫保資金是一項重要的任務。本文主要從醫療保險管理服務中運用談判機制的原因、優勢、談判的基本框架我國實踐情況以及對我國醫療保險建立談判機制的思考等幾個方面進行闡述，其目的在于探索我國醫療保險管理服務中談判機制的運用。

關鍵詞：談判機制；醫療保險；醫保服務

運用我國醫療保險談判機制的建立，不僅有助于提高醫療服務的質量，還有利于約束醫療費用。我國從1998年開始積極探索醫療保險談判機制，但是由于我國的醫療衛生體制等配套措施滯后，談判機制在醫療保險領域一直未有突破。2009年，中共中央、國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出：“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。”可見，醫保定點醫療機構與醫保經辦機構之間通過建立一種有效、可行的談判機制來解決醫療保險管理服務中的服務價格、付費方式、數量標準、權責關系等問題，已經成為我國醫改進程中的一個重要趨勢。

一、醫療保險談判機制的內涵與基本框架

1.醫療保險談判機制的內涵

所謂醫療保險談判機制是指醫療保險經辦機構與醫保定點醫療機構、藥品供應商等各方主體在醫保實施的過程中，依據管理規定、相關制度，就醫保服務價格、服務質量、費用結算、醫保費用的支付方式等，通過多方溝通磋商而達成協調各方利益的談判原則、談判方式、談判程序、談判協議等一系列規范的總稱[1]。本文中所指的談判機制僅指通過探索、建立在醫療保險經辦機構與醫保定點醫療機構之間的一種醫保談判機制，其目的是為完善我國醫療保險管理制度、規范醫療保險服務流程、維護醫保參保者的合法利益以及通過協調各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括談判的主體、談判流程、談判的規則以及談判的內容等方面。

2.我國醫療保險談判的基本框架

我國醫保談判主要包括談判主體、談判程序、談判內容以及談判原則等方面。談判主體主要包括社會醫療保險經辦機構和醫療保險定點醫療機構，政府行政部門主要做好宏觀調控、管制的作用。談判程序主要包括對談判主體資格的認定、談判的規則制定、談判表現形式以及談判結果的法律效應等方面。談判主體是指具有法人資格或者具備行醫資格的個人、機構；談判規則應在以人為本的科學發展觀的指導原則下，堅持效率和公平原則相結合，確保維護參保人員利益的最大化；談判表現形式既可以是正式的方式也可以是非正式的方式；談判結果主要通過合同或協議的形式表現出來[2]。《基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》對醫保的經辦機構與定點醫療機構之間簽訂的醫保服務協議內容作出了具體、明確的規定：醫保經辦機構應與定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、醫療費用結算辦法、醫療費用補償、支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，要明確雙方的責任、權利和義務，其中醫保費用的支付方式和結算標準是談判的最主要內容。醫保談判必須遵循平等、公開、共贏的原則：平等原則要求雙方談判要在平等的前提下進行，這樣易于談判雙方接受和談判的順利展開；公開原則要求雙方與對方利益相關的信息要公開，要將整個談判過程公開，確保做到談判公開、公正；共贏原則要求談判雙方應當避免談判破裂，要在雙方合作的基礎上、不損害參保患者利益的前提下實現多方共贏[3]。

二、醫療保險管理服務中運用談判機制的原因和優勢分析

1.原因分析

醫療保險談判機制產生的根本原因是由于醫療服務提供方、購買方和參保患者三者之間存在醫療信息不對稱問題，所以需要在醫療保險提供方和購買方之間通過采用協商的方式達成一致意見。具體從以下三方面分析原因：第一，從醫保定點醫療機構的角度來說，隨著我國社會醫療保險參保覆蓋率的不斷上升，醫保所支付的費用占醫療機構總收入的比重出現持續上升的現象，通過爭取更多的社會醫保基金，將成為醫療機構籌資的重要渠道之一。第二，從醫保經辦機構的角度來說，加強對醫療機構醫療服務質量的監管，既是滿足醫保參保者健康的需求，又是提高醫保基金使用效能的需要，同時有利于醫保經辦機構實現社會規范化管理，是轉變人角色的關鍵。第三，從政府角度說，通過全面、高效利用我國有限的衛生資源，有利于促進國民身心健康，是政府部門實現其社會管理職責的所在[4]。

2.優勢

第一，由談判形成的價格更為合理。由于一個醫保參保者的談判能力較弱，不可能、也不具備談判條件，與醫療服務機構進行價格談判。只有通過醫療保險經辦機構與醫保定點醫療機構、藥品供應商等醫保談判機制的建立，通過談判雙方的磋商與比較，在充分討論醫療服務成本的基礎上，充分發揮醫保“團購”優勢，促使藥品供應商和醫保定點醫療機構等適度讓利，把虛高的藥品價格攔截在醫保范圍以外，有利于緩解老百姓“看病難”、“看病貴”現象，保障參保患者的健康利益[3]。同時，通過醫保談判機制，醫療保險經辦機構能夠代表參保患者方的利益，協商解決醫患之間信息不對稱問題等方面的問題。第二，談判機制能夠有效的控制醫療費用。談判機制對醫療費用的約束機制是由于在談判中將醫保費用支付標準和支付方式(如實行按人頭付費、按病種付費等)相結合，同時還需要考慮醫療服務的數量與醫療服務的價格兩方面的因素。粗略的計算，醫療費用等于醫療服務的單價乘以醫療機構所提供的數量，因此政府單純性的限制醫療服務價格的措施，可能會誘導醫療機構過度的提供醫療服務，從而加重參保患者的經濟負擔，帶來不好的影響。另外，因為通過醫保談判機制能夠進一步促進定點醫療機構之間形成良性的、有效的競爭，通過談判雙方風險共擔原則，充分調動醫院的積極性，促使醫療機構控制成本，從而達到降低醫療費用的目的[5]。第三，由于醫療保險經辦機構擁有醫療信息和專業優勢，對醫保定點醫療機構多年發生醫療費用和醫務人員的專業能力、醫藥價格有著有著詳實的記錄，能夠切實代表參保者與醫療機構進行談判。通過談判機制，有利于醫保經辦機構提高醫保基金的管理效率，提高醫保基金的合理使用率，防止出現醫保基金透支的現象；有利于醫保定點醫療機構合理有效利用現有醫療資源，提高服務質量，降低醫療服務價格。

三、我國醫療保險談判機制的運行現狀和存在問題

1.現狀

早在上個世紀90年代，我國開始對社會醫療保險進行改革，積極探索談判機制在醫療保險中的運用。經過多年的探索實踐經驗，我國目前對與醫療保險談判機制的實踐經驗主要表現在以下兩個方面：一方面，在國家層面上，我國主要對醫療保險經辦機構與定點醫院、定點藥店之間的協議管理，這是我國醫保談判機制的主要表現形式，包括定點協議、付費方式和醫療服務質量等方面內容的談判。如江蘇淮安在醫保支付方式上實行總額控制下的按病種分值付費的結算辦法的探索，形成了當地醫保經辦機構通過協調，定點醫療機構之間自主協商總額的分配方法，并且取得一定的成效。“兩江”試點之一的鎮江市，當地醫保談判機制已在醫療費用結算付費方式、醫療服務質量考核、對定點藥店的監管以及社區衛生服務等方面進行積極有效的探索。另一方面，醫療保險談判在醫療經辦機構與藥品供應商之間的團購談判也有一定的實踐經驗。廣州、青島等地在目前醫保藥品目錄的基礎上，引進對部分昂貴的創新性藥品，如肺癌分子靶向藥開展了準入談判機制，由藥品生產企業、醫保經辦機構、醫保定點醫療機構和參保患者四方開展談判，初步形成由藥品生產企業讓利、醫保經辦部門承擔統籌支付費用、醫保定點醫療機構使用新藥支付的模式，對于參與談判的四方均有積極的意義[6]。

2.存在問題及原因分析

我國醫保談判機制雖在試點城市積累了一定的成功經驗，但是在總體上我國醫保談判機制的發展水平較低，尚不能充分的發揮調節價格、保證質量、控制醫療成本以及緩解利益沖突等有效作用，由觀念發展轉化為機制需要經驗總結與提煉，這是我國醫保談判機制急需解決的問題。存在這一困境的原因是多方面的，筆者主要從宏觀和微觀兩個角度來做如下分析：宏觀方面，我國醫保談判機制是基于國家宏觀調控的政策下的個體層面的談判，缺少完整規范的調控機制，難以充分協調不同談判組成人員之間的利益關系；微觀方面，我國醫保談判機制尚未完全擺脫定點協議管理的模式，主體雙方缺少平等協商機制，定點醫療機構參與的積極性尚不能完全被激發。

四、探索我國醫療保險建立談判機制的發展對策

1.建立政事分開、管辦分離的談判機制

醫保經辦機構和定點醫療機構之間要實時建立在以市場經濟的價值規律的基礎作用下的公平競爭，主要通過定點醫療機構和定點經辦機構之間的廣泛協商形成，既要考慮醫療保險費用超支的壓力，同時又要兼顧讓定點醫療機構得到合理的補償，以確保醫療衛生事業的順利發展，讓定點醫療機構在數量、質量、成本以及效率等方面，在公正公開的市場經濟競爭中實現優勝劣汰，從而達到均衡發展[7]。因此，探索我國醫療保險談判機制，首先必須要加快實行政事分開、管辦分離的談判機制，同時要協調好醫療體制、醫保體制和藥品流通體制三者的關系，確保能夠調動各方的積極性，公平有效的參與談判。

2.探索符合國情的醫保談判路徑

目前，我國尚未形成明確的醫保談判規則和談判程序，要建立規范的談判機制，一方面我國通過出臺醫療保險談判的指導性政策，引導醫保經辦機構和定點醫保醫療機構積極開展醫保談判機制；另一方面，積極探索我國醫保定點醫療機構的醫保費用支付方式，制定出科學合理的費用支付方式和醫療質量控制體系，通過協調各方的關系和約束各方的行為，積極探索適合我國國情的醫保談判機制。

3.不斷提高醫保談判能力隨著全民醫保工作的不斷推進，醫療保險談判服務管理工作越發復雜，需要越來越多的專業型人才。因此，目前需要我國更多的高等院校開設醫療保險相關專業和課程，進行醫療保險方面高等學

歷教育與在職培訓，培養更多的醫療保險專業型人才，使得接受專業化訓練的醫保管理方面的人才逐漸增多，把握醫保發展規律，促進醫保談判能力的提高[8]。同時，醫保定點醫療機構需不定期接受醫保談判方面知識的培訓，應針對醫保談判的特點，重點加強醫保談判內容、服務協議簽訂、義務的履行和醫療費用控制等方面的培訓，不斷提高服務效率。

4.完善信息系統披露機制

目前，我國醫患保三方存在嚴重的信息不對稱問題，不利于維護自身的合理利益和推進醫保談判工作。建議醫保經辦機構在談判之前，先對需談判的主題內容進行宣傳、公之于眾，并進行跟蹤報道或者現場直播；同時，醫療機構要及時提供醫藥費用、診療信息等相關內容共大家參考。要利用信息技術自身的優勢為醫保談判過程的相應環節提供基礎、可靠的技術支持，進而推動醫保談判機制的發展，促進醫療保險信息化建設。

作者:江茹 王新虹 宋厚斌 孫鳴翼 單位:連云港市第一人民醫院 南京中醫藥大學經貿管理學院

參考文獻：

[1]胡大洋.關于建立醫療保險談判機制的幾點思考[J].中國醫療保險.

[2]俞錦聲.醫療保險談判機制淺析[J].中國衛生事業管理,2011, 2:102.

[3]邢潔,郭繼志,劉同薌等.科學構建醫療保險談判機制[J].中國保險,2012,11:13.

[4]謝文媛,巢健茜.關于醫保經辦機構與定點醫療機構之間建立談判機制的探討[J].中國醫院管理,2011,31(10):68.

[5]劉亞歌.我國醫療服務與保險支付的談判研究[D].北京中醫藥大學2011年碩士論文.

[6]吳嘉怡,余伯陽.醫療保險談判的國際實踐及對我國的啟示[J].中國醫藥導報[J],2012,35(9):163.

[7]許東黎.國外醫療保險與醫療機構談判機制述評.中國醫療保險.

[8]周尚成,楊琴,寧君云.醫療保險談判機制構建的SWOT分析[J].醫學與哲學,2011,12(12):45.