商業健康保險與醫藥產業協作發展探討

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【摘要】在我國持續深化醫療衛生體制改革，尤其在推進國家組織藥品集中采購常態化制度化以及大力發展多層次醫療保障體系的趨勢下，推進商業健康保險與醫藥產業深度合作勢在必行。本文從二者目前發展現狀與瓶頸、協作難點、發展方向、建議等四方面展開論述，為今后推動和促進我國商業健康保險與醫藥產業協作發展提供參考。

【關鍵詞】商業健康險；醫藥產業；協作發展

1研究背景

一方面，2018年11月，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，我國相繼啟動“4+7”藥品集中采購、“聯盟地區”藥品集中采購以及第二、三、四、五批全國范圍內的藥品集中采購。不僅如此，各地也陸續開展藥品集采，逐步實現藥品集采常態化制度化。藥品集采為我國醫藥產業帶來巨大的機遇與挑戰。對于藥品集采中未能中標的藥品與生產企業，面對市場份額的驟降與基本醫保支付比例的變化，亟須尋找新的支付方。另一方面，2020年印發的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》指出，“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。目前，我國已實現基本醫保制度性全覆蓋，但基本醫保的建設目標為“待遇公平適度”，面對多元化的醫療需求，“加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給”同樣是建設多層次醫療保障體系的關鍵。在上述背景下，推進我國商業健康保險與醫藥產業的深度合作與協同發展，不但能夠加快實現我國建成多層次醫療保障體系的目標、深化醫藥服務供給側改革、減輕醫保基金運行壓力，更能為我國居民提供多元化、高質量、高效率、可負擔的醫療服務。據此，本文就目前我國商業健康險與醫藥產業的發展現狀與瓶頸、協作難點、發展方向、建議等四方面進行討論。

2商業健康險與醫藥產業發展現狀與瓶頸

2.1發展現狀

2.1.1我國醫藥產業發展概況2012年—2016年，我國醫藥產業發展迅速。但從2017年起，發展速度明顯放緩，醫藥產業資產總計、銷售收入與利潤總額的增長率分別由2012年的28.89%、28.47%和21.37%降低至2017年的8.77%、0.44%和10.36%。2018年，醫藥產業的銷售收入和利潤總額首次出現負增長，且醫藥企業數量有所減少。2019年之后，上述指標逐漸回升，2020年資產總額和利潤總額的增長率重新攀升至10%以上，銷售收入的增長率回升至3.97%（見表1）。隨著醫改不斷深入，藥品價格水分被擠出，醫藥產業的發展面臨挑戰，若要繼續恢復之前的高速增長的態勢，需要積極調整企業發展戰略。2.1.2我國健康保險發展概況相較于較多數量的醫藥企業，我國保險公司的數量較少，截至2020年，經營健康險業務的公司159家。但我國健康保險發展迅速，2010年—2020年，保費規模與賠付金額均持續增長，二者的平均增長率基本相當，分別高達28.29%與27.17%。從賠付比例來看，近10年來我國商業健康險的平均賠付率為32.85%，基本維持在30%左右（見表2）。除此以外，2020年我國健康險的密度和深度分別為578.91元/人和0.804%（根據中國銀保監會網站數據與國家統計局數據計算），與發達國家相比仍處于較低水平，有很大增長空間。總體而言，我國商業健康險在過去10年高速發展，國內健康險市場逐漸擴大且仍具有較大的發展潛力。

2.1.3醫保支付藥品費用情況

目前，我國基本醫療保險覆蓋率穩定在95%以上，作為我國藥品的最大支付方，本文以報銷比例較高的住院患者的藥品報銷情況為例，根據表3可知，2010年-2017年我國參保患者住院藥品平均報銷比例為67.34%，自負比例32.66%。若患者使用的藥品并非目錄內藥品，則將面臨較大的醫療費用負擔。而目前我國商業健康險對藥品費用的支付能力較低，2016年僅占藥品總費用的1/17[1]，因此商業健康保險具有充分的潛力與市場吸引消費者，成為新的我國藥品費用支付主體。

2.2發展瓶頸

我國自2015年與2018年相繼啟動國家專利藥品價格談判與藥品集中采購，對我國醫藥產業造成巨大沖擊，表1中2018年醫藥產業銷售收入與利潤總額首次出現負增長與其密不可分。盡管一些藥品療效顯著，但由于價格高昂等原因，可能使我國醫保基金面臨支出風險，不利于醫保基金的可持續運轉，因此部分高價值藥品面臨市場準入困境[2]，經歷上述醫改政策后，這種困境更加明顯。與此同時，商業健康險作為基本醫療保險的重要補充，其發展與我國醫藥衛生體制改革密不可分。當高價值藥品因國家藥品集采和價格談判失敗而失去基本醫療保險的支付時，商業健康保險如果作為新的支付方，不僅能夠解決醫藥企業發展困境，也能夠提高居民使用高價值藥品可及性并減輕其經濟負擔，在一定程度上也能改善商業健康險市場目前面臨的產品結構失衡、缺乏創新等問題[3]。通過上述分析發現，面對我國不斷推進與深入的醫改政策，以及居民日益增長的多層次醫療保障需求，醫藥產業與商業健康險進行深入協作勢在必行，使二者共同承擔藥品支付風險是今后完善多層次醫療保障體系的重要手段之一。

3商業健康險與醫藥產業協作的難點

3.1利益訴求背道而馳

從經營健康險業務的公司（以下簡稱健康險公司）的利益角度出發，其目標客戶為健康的投保人。然而，醫藥企業所生產的藥品或提供的服務均是針對帶病患者。更進一步分析，由于“高投入、高風險、高收益、多環節、長周期及相對壟斷”的產業特征，醫藥公司的產品大多針對某一種或某類特定疾病。因此，其目標客戶更多集中在某一類或某種特定疾病的患病人群。目標客戶的差異成為健康險公司與醫藥公司合作發展的首要障礙。

3.2產品特質不同

對于健康保險產品而言，由于大多投保人投保時尚處于健康狀態，且具有患病的不確定性，因此大多數健康保險產品保障多種疾病，即使是針對特定目標群體，例如女性或老人的防癌險，其保障的病種也并非針對單一病種。然而，對于醫藥公司而言，其具有高盈利性的原研藥品大多僅有一種或幾種，其產品無法做到兼顧各類疾病，缺乏全面性和多樣性。因此，健康險公司與醫藥企業進行一對一合作難度較大，雙方無法滿足對方的銷售需求。

3.3商業健康險支付的藥品費用占比較低

本文第二部分已指出，在我國藥品總費用中，商業健康保險的支付比例較低，仍有極大的發展和上升空間。同時，該數據也揭示了由于整體商業健康保險支付規模較小，如果只由單個健康險公司與醫藥企業進行合作，在對高價值藥品進行價格談判時并不具備規模優勢。當面對小規模的支付方時，醫藥企業對高價值藥品降價動力不足，難以促成健康險公司與醫藥企業的合作。

4商業健康險與醫藥產業協作的發展方向

4.1保險產品設計下行

由于我國的商業健康險是針對被保險人因疾病或意外傷害而發生的醫療費用，或因此造成收入損失及護理費用等進行補償，為了最大化健康險公司的利益，目前市面上大多商業健康險產品大多只面向健康人群，并明確規定不允許帶病投保，且若核保時發現帶病投保或等待期內產生醫療費用，保險公司將拒絕賠付。為減少健康險公司與醫藥企業目標客戶差異為二者合作帶來的影響，健康險公司需要逐漸調整今后產品開發及設計的方向，針對與醫藥公司合作以及高層次醫療需求的投保人群可考慮保險產品設計下行，放寬保險人群的健康要求。

4.2“多對多”合作

無論單一的健康險公司與單一的醫藥公司、單一的健康險公司與多家醫藥公司，或是多家健康險公司與一家醫藥公司合作，雙方都無法進行完全的產品匹配，對二者而言均存在帕累托改進的空間。因此，在今后商業健康險與醫藥產業協作時，雙方可進行“多對多”合作：對健康險公司而言，可以在原有的保險產品已納入較多保障病種的基礎上，突出其對某類或某領域疾病的保障能力，增強其產品的市場競爭力；對醫藥公司而言，可在國家藥品集采和專利藥品談判之外獲得生機，尋找到新的保險支付方，減輕其受到國家藥品政策的沖擊影響；對居民而言，既可以滿足其高層次的醫療需求，也可以降低其經濟負擔。

4.3制定商業健康險藥品目錄

如前文所述，目前我國商業健康保險對藥品費用支付水平較低，均攤到醫藥公司的拳頭產品，其獲得份額更低，對醫藥公司而言難以產生規模效益進而難以產生降價動力。結合“多對多”合作模式的發展方向，考慮制定我國商業健康險藥品目錄，當健康險公司設計并開發保險產品時，條款中明確規定若進行賠付，優先使用目錄內藥品，以保證目錄內藥品的銷量，該藥品目錄的保險產品也享有營銷推廣等待遇。但同時，進入該商業健康險目錄的藥品需酌情降價。由此，既可以降低健康險公司的賠付成本，醫藥公司也可通過“以量換價”的方式保證甚至擴大其市場份額，購買商業健康險的被保險人也能使用高質低價的藥品，達到三方共贏的效果。

5商業健康險與醫藥產業協作模式與建議

5.1注重保險產品設計與專業化經營

為了解決醫藥產業與健康險公司目標客戶及利益訴求不一致的問題，前文提出針對二者合作的保險產品可考慮下行設計。因此，在具體實施和操作時，需要輔以專業化的經營模式以控制健康險公司風險。以允許帶病投保的產品設計下行為例，當健康險公司推出此類產品，將吸引更多患病人群進行投保，健康險公司需要做到以復合型專業人才、可靠真實的疾病譜以及醫療費用數據庫作為專業化經營的基礎，實現科學的精算定價，避免其后續面臨核保、核賠困難以及風險不可控等嚴重問題，最終無法實現與醫藥企業協作的多層次產品可持續經營。此外，目前部分地區開展的商業補充保險允許居民帶病投保，本質上也是保險產品設計下行的試驗，因此后續也可參照允許帶病投保的經驗，積極完善健康險公司的產品設計與經營。

5.2加強雙方行業協會的作用

在健康險公司與醫藥企業“多對多”合作或制定商業健康險藥品目錄時，若有保險行業協會和醫藥行業協會加入，雙方均形成規模效應，將使健康險與醫藥產業合作效果事半功倍。從健康險公司的角度而言，盡管各個公司的健康險產品有差異，但基本覆蓋發病率高、醫療費用較高的常見重大疾病，借助行業協會的平臺將產品中重合的常見疾病形成集合，其談判與協商能力將遠超單個健康險公司，并為醫藥公司參與合作提供極大動力。另一方面，醫藥行業協會提供合作平臺，將各個公司的高價值或拳頭藥品集合到一個平臺，同樣能夠滿足健康險公司多病種保險產品的需求，激勵其加入“多對多”合作并使用商業健康險藥品目錄。

5.3推進商業健康保險主導的高價值藥品談判

面對國家藥品集采與專利藥品價格談判，醫藥公司未中標、未經談判或談判失敗的高價值原研藥需要尋找新的支付方，但這并不意味著健康險公司將對其原價支付。商業健康險區別于社會基本醫療保險的“待遇公平適度”。面對我國居民多層次的醫療需求，盡管對高價值原研藥品進行報銷支付，成為除社會基本醫療保險外的第二大支付方，但其依然可以參考國家“以量換價”的思路，依靠其規模優勢與醫藥公司進行藥品價格談判，雙方互利互惠。

【參考文獻】

[1]賈宇飛,于保榮.商業健康保險在醫藥費用支付中的作用及國際經驗[J].衛生經濟研究,2020,37(05):8-12.

[2]丁錦希,李佳明,任雨青.多層次保障框架下的高值創新藥物醫保準入新思路[J].中國醫療保險,2021(02):26-30.

[3]黃薇,張嵐,鄭小華,胡錦梁,白紅.新形勢下商業健康保險產品開發思路與策略[J].衛生經濟研究,2021,38(02):26-29+34.

作者：朱銘來 王恩楠 單位：南開大學金融學院 南開大學政府管理學院