商業健康保險經營

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一、樹立專業化經營理念

專業化經營理念是健康險專業化經營非常重要的內容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產險有很大區別，精算基礎的數據分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業化經營；其次，經營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優，而健康保險則以優為先，在優的基礎上做強、做大，不能盲目要規模，我們需要的規模一定是有效益的規模，否則，必然是“規模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。

二、采取專業化組織架構

專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。

事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應根據其市場定位戰略選擇和發展目標選擇適合自己的經營模式。

當然，最有效的組織形式是建立專業的健康保險公司。其戰略意義在于：一是專業化經營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質專業人才的聚集、培養和成長；三是可以高效率地研發專門的風險控制技術、業務流程和信息管理系統；四是有利于形成健康保險的產品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業健康保險與醫療服務提供者合作模式的探討。

三、培養專業化人才隊伍

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關人員的專業培訓體系，另外，通過人身保險從業人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業素質；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。

四、制定專業化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業技術工具。

二是建立專業的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內控制度的建設，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業的精算體系。注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；要提升精算師在經營管理中的地位與作用。

四是建立專業的數據分析體系。商業健康保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經驗數據的分析，為精算定價和產品開發提供支持。

五、建立專業化信息系統

專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，具有核保、核賠、數據分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

六、進行專業化產品設計

目前，4家專業健康險公司和所有壽險公司，大部分產險公司都在經營健康險，健康保險產品數量超過300多個，看上去數量上很豐富，但實際上產品多數雷同，在市場上成氣候的主要是醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個產品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產品不能滿足其需求，自然無法正常發展。對保險公司而言，產品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產品，那專業性經營健康保險只能是空談。開發適合市場需求的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用，及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間；關系到保險公司是否能長期、穩健地經營。保險公司必須就健康保險產品開發切實地做好市場調研、數據收集、數據分析等方面的工作。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保證續保的條款等內容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰略規劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。

車險的發展經驗值得健康險借鑒，車險產品已經從兩年前的大一統費率發展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產品高度細化了。根據風險不同收取不同的保費，這種產品設計可以提前識別風險，也體現了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅逐低風險者。

七、提供專業化客戶服務

健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。

專業化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫療診治咨詢服務，因為專業、細致，更能獲得消費者的認同。現在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優質客戶的滿意度。

[參考文獻]

[1]陳滔．我國商業健康保險的經營和發展戰略[J]．財經科學，2003，(3)．

[2]孫祁祥，鄭偉．中國社會保障制度研究[M]．中國金融出版社，2005，7。