聲明書（股東權(quán)益）

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股東聲明

致×××：

我，×××（姓名等），就我所購買的×××公司普通股票的×××一筆利益

在此聲明：

根據(jù)加利福尼亞州股票發(fā)行免稅規(guī)定，我有資格購買這些股票，原因為：

我是公司的經(jīng)理、高級管理官員中發(fā)起人，或我在公司任職，職責(zé)和權(quán)力幾乎

等同公司的負責(zé)官員。

我過去與公司、公司的一個或多個經(jīng)理、高級管理官員或負責(zé)人員有過個人或

業(yè)務(wù)關(guān)系，其性質(zhì)和期限使我了解了與我有關(guān)系的個人（包括公司）的名聲、業(yè)務(wù)

能力以及商務(wù)和金融的總狀況。

鑒于我在業(yè)務(wù)和／或金融領(lǐng)域的經(jīng)驗，我有能力保護自己與購買上述股票有關(guān)

的權(quán)益。

我符合《加利福尼亞法規(guī)全書》第10篇第260，102，13（E）條和

第260，102，13（G）條所規(guī)定的有關(guān)投資、資本凈值或個人所得的一個

要件要求，還符合該篇第260，102，13（E）（1）－（3）條附加要件

中的一條規(guī)定。

鑒于在此被我指定作為我購買股票業(yè)務(wù)顧問的×××所具有的業(yè)務(wù)和／或金融

經(jīng)驗，我有能力保護自己與購買上述股票有關(guān)的權(quán)益。

業(yè)務(wù)顧問聲明

×××特此聲明：

我被×××聘為業(yè)務(wù)顧問，且就在×××購買×××普通股票一事向他或她提

供過有關(guān)投資的建議。

充當(dāng)×××是我通常業(yè)務(wù)的一部分，我常常替他人提供投資建議或幫助他人決

策，且經(jīng)常因此種服務(wù)而接受特別或按相關(guān)服務(wù)而支付的報酬。

我獨立于公司，且不接受公司或公司任何子公司或銷售人的報酬，不論是

直接或間接的。我現(xiàn)在沒有，將來也不會（A）與公司有雇傭關(guān)系，不論是以雇員、

雇主、獨立經(jīng)營承包商或委托人身份；（B）有超過公司證券1％的公司、其子

公司或銷售人的證券的實際所有權(quán)；或（C）與公司有諸如我控制公司，我受

公司控制，或與公司共同受控制之類的關(guān)系，及更為具體地說，具有諸如我有權(quán)直

接或間接指導(dǎo)或?qū)е轮笇?dǎo)公司的管理、政策或行為的關(guān)系。

日期：業(yè)務(wù)顧問（簽字）

我是其它股票購買人的配偶、親屬、或配偶的親屬，與該購買人具有同一居所。

我聲明，我買股票是為了自己投資，而不是為了出售這些股票。我知道這些股

票沒有按任何州或聯(lián)邦證券法取得資格或登記，也知道如不按法規(guī)取得資格或登記，

或法律顧問沒有令公司相信可以不取得此種資格或進行登記，這些股票便可能不

能轉(zhuǎn)讓或不能以其它方式予以處置。

我未曾收到任何有關(guān)出售上述公司股票的廣告或一般的兜售宣傳品。

在簽署此文件前我聲明，我已經(jīng)獲得，或被給予有關(guān)購買股票的所有重要情況，

包括公司的所有財政和書面資料，及股票銷售的條件規(guī)定，我已經(jīng)得到機會，就

股票銷售的額外條件或其它我和我的業(yè)務(wù)顧問（如果我任命有顧問）為保護我在股

票購買交易中的利益而認為有必要了解的信息進行了咨詢和得到了回答。

日期：簽名：