遠端骨折范文10篇

【摘要】目的觀察應用AO/ASIF鎖骨鉤鋼板對TossyⅡ型肩鎖關節脫位和NeerⅠ型鎖骨遠端骨折進行切開復位固定手術的治療效果。方法對2002年2月～2005年1月我科共收治68例急性鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位的病人行手術治療，術后隨訪3～27個月。結果術后采用Lazzcano標準評定患者術后的功能。本組68例患者中，優66例，良2例，未發生鎖骨下神經、血管損傷，術后無感染，內固定無松動及脫出，無骨折不愈合或畸形愈合等現象，X線片顯示鎖骨骨折全部愈合，肩鎖關節無再脫位發生，2個月左右可行無痛自由活動。結論鎖骨鉤鋼板利用杠桿原理和鋼板自身的強度對抗胸鎖乳突肌的牽引力，可以避免內固定物體的松動脫出，由于術中不損傷肩鎖關節面，能夠避免或減少克氏針固定等經關節手術所造成的繼發性創傷骨關節炎，該方法創傷小、固定牢固，能早期活動肩關節，是治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位行之有效的方法。

【關鍵詞】鎖骨鉤鋼板；鎖骨遠端骨折；肩鎖關節脫位

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethetherapeuticefficacyofusingAO/ASIFcollar-bonehooknickelcladwhilecarringoutORIFoperationtoTossyⅡtypeacromioclaviculardislocationandNeerⅠtypedistalendofcollarbonefracture.Methods68casesofcollar-bonefractureacceptedbyourdepartmentfromFebruaryof2002toJanuaryof2005werecarriedouttheCRIFoperationusingcollar-bonehooknickelclad.Thesepatientswerefollowedupfor3～27monthsafteroperation.ResultsAdoptLazzcanostandardtoevaluatethepatient’sfunctionaftertheoperation.68casesincludingexcellent66andgood2havenoinjuryofsubclaviannerveandbloodvessel，infection，looseandprolapseofinternalfixationdevicesandfracturedisunionandmalunion.X-rayshowscollar-bonefractureshealingcompletelyandhavingnoacromioclaviculardislocation.Thepatientscangetpainlessfree-running.ConclusionCollar-bonehooknickelcladutilizestheleverprincipleandtheintensityofnickelcladitselftoopposethetractionforceofsternomastoidmuscleandavoidprolapse.Asnotdamagingtheacromioclavicularfacet，itcanavoidandreducethetraumaticarthritiscausedbydevicessuchasKirschnerwireect.Thismethodcharacterizedbylittlewound，fixationfirmlyandmovingthejointearlyisaeffectivemethodtocuredistalcollarbonefractureandacromioclaviculardislocation.

【Keywords】collar-bonehooknickelclad；distalcollarbonefracture；acromioclaviculardislocation

鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位往往伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂，造成鎖骨遠端向上向后移動，此類骨折脫位臨床上較為多見，根據鎖骨鉤鋼板的設計符合肩鎖關節局部解剖特點和生物力學特性，我院近3年來用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位。臨床實踐表明此方法固定牢固，患者能早期活動肩關節，避免出現內固定松動、骨折、脫位、移位等并發癥。

1資料與方法

編者按：本文主要從資料與方法；結果；討論，對肱骨遠端骨折治療分析論文進行講述。其中，主要包括：臨床資料、術后處理、手術入路的選擇、固定方法，具體材料請詳見：

【摘要】探討成人肱骨遠端骨折的手術內固定方法和治療效果。［方法］2002年1月～2004年6月手術治療成人肱骨遠端骨折患者23例，男16例，女7例，年齡17～42歲，平均32歲，其中陳舊性骨折3例，開放性骨折3例。AO/ASIF分型：A型3例，B型4例，C型16例。按照不同的骨折類型采用相應的內固定并進行功能鍛煉。定期隨訪并手術后1、3、6個月拍片，了解骨折愈合和關節功能恢復情況。［結果］23例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月，23例均骨折愈合，全部患者肘關節功能恢復滿意。［結論］對成人肱骨遠端骨折術中充分顯露，關節面解剖復位，在髁上部牢靠固定，可以獲得滿意的治療效果。

【關鍵詞】成人肱骨遠端骨折固定術

肱骨遠端骨折在成人中發生率不高，約占總骨折的2％。此類骨折常屬于關節內的粉碎性骨折，由于關節面完整性破壞，且常伴有關節囊和周圍軟組織廣泛撕裂，處理比較困難［1］。作者從2002年1月～2004年6月手術治療成人肱骨遠端骨折患者23例并進行了隨訪，擬從手術方法和治療效果進行評價。

1資料與方法

1.1臨床資料

【摘要】目的評價老年橈骨遠端粉碎性骨折采用“T”形鎖定加壓鋼板內固定治療與石膏或夾板外固定治療的效果。方法將老年橈骨遠端粉碎性骨折患者隨機分為兩組，分別為“T”形鎖定加壓鋼板內固定和手法復位石膏或夾板外固定。結果所有患者均得到隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12.5個月。按Dienst功能評估標準進行評定，“T”形鎖定加壓鋼板內固定組復位質量及功能恢復明顯優于保守治療組。結論“T”形鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠端粉碎性骨折具有內固定可靠、可早期功能鍛煉、并發癥少的特點，適合用于老年橈骨遠端粉碎性骨折。【關鍵詞】橈骨遠端；骨折固定術；鎖定加壓鋼板橈骨遠端骨折是老年人的常見骨折，常合并不同程度的骨質疏松［1］。手法復位石膏或夾板長時間外固定常引起腕關節僵硬、骨關節炎、頑固性腕痛等并發癥［2］。我們對2005年4月至2007年1月所收治的老年橈骨遠端粉碎性骨折患者分別采用“T”形鎖定加壓鋼板(Tshapedlockingcompressionplate，TLCP)內固定和手法復位石膏或夾板外固定治療，比較兩者療效，從而為該類型骨折患者科學合理的治療提供依據，現報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組125例，男49例，女76例；平均71歲(61～82歲)。致傷原因：摔倒上肢撐地傷82例，交通傷39例，打擊傷4例。骨折AO分型，B1型15例，B2型20例，B3型23例，C1型31例，C2型29例，C3型7例。按照就診順序，隨機將患者分為TLCP內固定組(A組)和手法復位石膏或夾板外固定組(B組)。A組65例，其中男29例，女36例；骨折分型，B1型6例，B2型9例，B3型10例，C1型20例，C2型14例，C3型6例。B組60例，其中男20例，女40例；骨折分型：B1型9例，B2型11例，B3型13例，C1型11例，C2型15例，C3型1例。1.2治療方法A組：患者仰臥位，患肢外展，采用臂叢麻醉，取橈骨遠端掌側入路，在掌長肌與正中神經之間進入，將正中神經牽向橈側以保護魚際感覺支和橈側腕屈肌及橈動脈，切開旋前方肌至橈骨掌側，切開關節囊，顯露橈腕關節面。直視下復位骨折，恢復橈骨莖突長度、掌傾角和尺偏角，克氏針臨時固定，骨缺損嚴重者置入人工骨。選擇長度合適的TLCP置入橈骨遠端掌側，距橈腕關節面近側2～3mm，透視明確骨折復位情況，序列打入鎖定螺釘。根據術中內固定牢固程度決定是否用石膏外固定，如需固定，時間不超過2周。術后常規給予抗感染、消腫治療，鼓勵患者行屈、伸指練習以利消腫，腕關節主動、被動活動相結合，循序漸進。B組：血腫內麻醉，X線透視下手法復位，術后石膏或夾板外固定，指導患者積極手指屈伸功能鍛煉，根據骨折愈合情況，4～6周拆除石膏或夾板，鼓勵患者積極行腕關節功能鍛煉。2結果本組125例患者均得到隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12.5個月。術后復查結果顯示：A組骨折全部一期愈合，所有患者均無感染、骨不連、鋼板松動、腕管綜合征和正中神經炎等并發癥；B組8例發生骨折再移位，5例畸形愈合。按照Dienst等［3］功能評估標準，A組優38例，良24例，可3例，優良率為95.39％；B組優13例，良25例，可14例，差8例，優良率為63.33％。3討論橈骨遠端骨折作為一種常見的骨折，治療方法很多，由于其骨折位置表淺，便于手法復位，因此對于大部分單純橈骨遠端骨折，我們仍要求行保守治療。隨著對腕部生物力學的深入研究，提高了對橈骨遠端骨折處理的認識，手術治療越來越受到重視［4］。國外學者主張切開復位內固定治療手法復位失敗的橈骨遠端骨折，甚至老年骨質疏松患者［5］。3.1橈骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定的適應證橈骨遠端為松骨結構，大部分老年患者伴有中度至重度的骨質疏松癥，輕微外力即可造成嚴重粉碎性骨折，累及橈腕關節面。經關節壓縮小的骨塊用傳統牽引和手法復位技術難以奏效，這是因為此骨塊沒有關節囊和韌帶附著，閉合復位韌帶的整復作用對它無效［6］，有時復位可以接受，但外固定又難以維持。切開復位內固定恢復了正常的關節結構，有利于早期功能鍛煉。總結本組經驗，我們認為開放復位內固定的手術適應證有：a)剪切骨折(包括Barton骨折和反Barton骨折)，骨折不穩定，外固定難以維持復位；b)局部軟組織損傷嚴重，腫脹明顯，石膏或夾板外固定需經常調整，容易導致再移位，而反復復位可加重損傷；c)橈骨莖突骨折，常難以復位；d)關節面的壓縮骨折，韌帶整復作用和手法復位常不能奏效；e)伴有神經、血管損傷者。3.2手術入路的選擇TLCP安放于掌側時不需預彎，由于掌側有旋前主肌覆蓋，與神經、肌腱沒有直接接觸，減少了刺激神經和肌腱的可能。而置于背側時鋼板不服貼，需預彎，但預彎后鋼板上的螺紋常發生扭曲，使螺釘置入困難，而且容易刺激肌腱，引起肌腱炎。即使對于背側不穩定的橈骨遠端骨折，有實驗證明掌側鎖定“T”形鋼板比背側非鎖定鋼板固定更牢靠［7］。我們認為除非背側移位不能復位者，均應選擇掌側入路。如存在背側移位不能復位者，采用背側入路時應注意：a)避免遠端螺釘打入關節；b)用背側支持帶筋膜覆蓋在鋼板與肌腱之間，以防引起肌腱炎甚至肌腱斷裂。本組病例全部采用掌側入路切開復位內固定，均取得了滿意的療效。3.3術中注意事項術中應強調無創操作、關節面解剖復位和骨折的堅強固定。手術在盡可能達到滿意復位和堅強固定的同時，要盡量保留骨折塊的血運，保護和修復橈腕關節囊，以免引起腕關節失穩。開放復位的主要目的是恢復關節面的平整，有作者報告橈骨遠端骨折關節面塌陷超過2mm以上時，100％患者發生創傷性骨關節炎的放射學改變，而關節面平整者發生率僅為11％。術中應注意骨折的固定強度，老年人往往伴有骨質疏松，骨折遠端盡量使用松質骨螺釘，必要時植骨，堅強固定可為早期關節功能鍛煉創造條件，如骨折固定不堅強，術后長時間外固定，則失去了手術的意義。3.4TLCP的特點TLCP的設計理念就是為了解決干骺端松質骨把持力弱，容易退釘問題。橈骨遠端TLCP雖屬專為掌側設計，但亦可用于背側移位或粉碎的骨折［8］。通過釘板之間的螺紋鎖定，相當于內固定支架，可有效防止骨折復位丟失或移位，減少軟組織剝離，有效保護骨折端血運，避免鋼板下骨壞死。即使是嚴重骨質疏松骨折，仍能獲得堅強的內固定［9］。姜保國等［10］報告LCP在橈骨遠端骨折中應用的遠期隨訪效果，優良率達到了100％3.5功能鍛煉老年橈骨遠端骨折患者大多數伴有中度至重度的骨質疏松，制動后將進一步加重骨質疏松，形成惡性循環，骨折解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉是阻斷這一惡性循環的重要治療措施。對于固定牢固的病例，術后即開始被動功能鍛煉，指導患者積極主動功能鍛煉，主動鍛煉與被動鍛煉相結合，須在醫師指導下循序漸進地進行。早期功能鍛煉可促進腫脹消退，加速骨折愈合，防止關節僵硬，降低了長時間固定而導致骨質疏松加劇的程度。總之，橈骨遠端TLCP具有可靠、退釘率低，并發癥少的優點，特別適合老年橈骨遠端粉碎性骨折的內固定，與手法復位石膏或夾板外固定保守治療相比較，在早期功能鍛煉、維持復位、功能恢復方面有著明顯的優勢。【參考文獻】［1］樸俊紅，龐蓮萍，劉忠厚，等.中國人口狀況及原發性骨質疏松癥診斷標準和發生率［J］.中國骨質疏松雜志，2002，8(1)：17.［2］PrommersbergerKJ，FernandezDJ.Nonunionofdiatalradiusfracture［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(419)：5156.［3］DienstM，WozasekGE，SeligsonD.Dynamicexternalfixationfordiatalradiusfracture［J］.ClinOrthopRelatRes，1997，(338)：160171.［4］GaryA，GeogeH.Anterorandposteriormarginalfracturedislocat[1][2]ionofthedistalradius［J］.ClinOrthopRelatRes，1988，(23)：183186.［5］JupiterJB，RingD，WeitzelPP.Surgicaltreatmentofredisplacedfracturesofthedistalradiusinpatientsolderthan60years［J］.JHandSurg(Am)，2002，27(4)：714723.［6］ZanottiRM，LouisDS.Intraarticularfracturesofthedistalendoftheradiustreatedwithanadjustablefixatorsystem［J］.JHandSurg(Am)，1997，22(3)：428440.［7］LiporaceFA，GuptaS，JeongGK，etal.Abiomechanicalcomparisonofadorsal3.5mmTplateandavolarfixedangleplateinamodelofdorsallyunstabledistalradiusfracture［J］.JOrthopTrauma，2005，19(3)：187191.［8］MusgraveDS，IdlerRS.Volarfixationofdorsallydisplateddistalradiusfracturesusingthe2.4mmlockingcompressionplates［J］.JHandSurg(Am)，2005，30(4)：743749.［9］JorgeL，MiamiFL，DiegoL，etal.Volarfixaedangleplatefixationforunstagbledistalradiusfracturesinelderlypatient［J］.JHandSurg(Am)，2004，29(2)：96102.［10］姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠端骨折的治療策略［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6(10)：11181121.

【摘要】目的探討疼痛護理管理對脛骨遠端骨折患者術后恢復的影響。方法選擇余干縣人民醫院2018年4月—2019年7月行脛骨遠端骨折手術治療的61例患者，用隨機數字表法將其分為對照組（n=30）和觀察組（n=31）。對照組接受常規圍術期護理，觀察組在此基礎上接受疼痛護理管理，比較2組術后恢復情況及疼痛程度。結果觀察組住院時長及骨折端愈合時間均比對照組短，視覺模擬評分法（VAS）評分比對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論疼痛護理管理可有效縮短脛骨遠端骨折患者術后康復時間，降低疼痛程度。

【關鍵詞】脛骨遠端骨折；疼痛護理管理；術后恢復；疼痛程度

由于脛骨遠端屬于松質骨，骨折后治療要求較高，尤其是對位、對線的要求，臨床多選擇手術方式治療，多數患者預后較好，但部分患者由于機體炎癥反應較強，靜脈血液回流受阻，進而導致肢體出現不同程度的疼痛并持續加重，對預后產生不良影響[1]。因此，如何有效緩解患者術后疼痛程度是骨折手術患者臨床護理工作的重要環節。本研究探討疼痛護理管理在脛骨遠端骨折患者術后恢復中的干預效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將余干縣人民醫院2018年4月—2019年7月行脛骨遠端骨折手術治療的61例患者，用隨機數字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=31）。對照組男17例，女13例；年齡17~70歲，平均年齡（44.43±11.47）歲；致傷原因：車禍14例，摔傷9例，其他7例。觀察組男15例，女16例；年齡18~70歲，平均年齡（44.85±11.30）歲；致傷原因：車禍13例，摔傷12例，其他6例。2組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），研究有可比性。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共38例，男30例，女8例。年齡18～60歲，平均38歲。受傷后手術時間8h～14天，平均7天。致傷原因：交通事故28例，墜落傷8例，重物砸傷2例。骨折類型按創傷的嚴重程度分：中度損傷15例，重度損傷23例，合并骨筋膜室綜合征3例，皮膚缺損2例，合并踝關節半脫位5例。

1.2治療方法

1.2.1軟組織損害軟組織損害是本組中最多見的合并傷，包括皮膚擦傷6例，挫裂傷7例，碾壓傷18例，皮膚缺損2例。根據軟組織受傷程度、創口處理分別采取清創、旋轉皮瓣及二期縫合，游離植皮修復。

1.2.2骨折本組38例均按Ellis［1］等分類方法，均為中重度損傷。按王富基［2］描述為高能量損傷，骨折程度復雜。按Ruedi和Allogwer分類，Pilon骨折分型為Ⅰ型：單純的脛骨遠端骨折，無踝關節脫位；Ⅱ型：經關節面的脛骨遠端骨折，有踝關節，無關節面粉碎性骨折和塌陷；Ⅲ型：經關節面的脛骨遠端骨折，踝關節，關節面為粉碎性、嵌插性骨折。本組依據脛骨遠端骨折的治療原則，結合骨折類型和軟組織損害情況，分別采取了相應的處理。如跟骨牽引、三葉草鋼板、脛骨遠端解剖鋼板、腓骨1/3管形鋼板、骨圓針、石膏托外固定。治療方法：（1）急診脛腓骨內固定（創傷后8h內）；（2）急診腓骨內固定和小腿外固定加延期脛骨內固定。延期手術均在軟組織腫脹明顯改善后進行。對于高能量損傷所致的骨折而言，如果單純追求骨折端的手術復位，而不重視軟組織損傷的處理，無論是近期效果還是遠期療效均不會令人滿意。

1.2.3骨筋膜室綜合征本組3例均發生于軟組織挫傷嚴重，為直接暴力所致。發生于傷后8～14h。予以深筋膜及時充分切開減壓及對癥治療，得到及時控制，傷口游離植皮愈合。

【摘要】目的探討應用股骨髁支持鋼板內固定加同種異體骨移植治療股骨遠端粉碎骨折的方法和臨床療效。方法分析2004年3月至2007年3月，對21例股骨遠端粉碎骨折患者進行修復重建。其中男18例，女3例，年齡18～56歲。按AO分型，A3型6例，C1型2例，C2型9例，C3型4例。均行手術切開復位內固定，外側置股骨髁支持鋼板固定。5例骨缺損大的患者采用大段管狀同種異體骨植骨，余病例均植同種異體骨條或骨粒。結果患者均獲隨訪6～36個月，平均16個月。骨折均愈合，無感染，無鋼板斷裂。按Kilmer股骨遠端骨折功能評定標準進行評價，本組優9例，良7例，一般2例，差3例，優良率76.2％。結論采用股骨髁支持鋼板加同種異體骨移植治療股骨遠端粉碎骨折，設計合理，療效肯定。特別是采用同種大段異體骨修復骨缺損，效果滿意。【關鍵詞】股骨髁骨折；同種異體骨；髁鋼板股骨遠端粉碎性骨折是高能量損傷，累及關節，不穩定，伴骨缺損，并常伴有其他部位的損傷，處理較困難。我院自2004年3月至2007年3月采用髁支持鋼板加同種異體骨移植治療股骨遠端粉碎骨折21例，效果滿意，現分析如下。1臨床資料1.1一般資料21例中男18例，女3例，年齡18～56歲。致傷原因：交通事故傷15例，高處墜落傷4例，重物砸傷2例。閉合性骨折13例，開放性骨折8例。5例骨缺損大于8cm。合并顱腦損傷4例，胸部損傷5例，其他部位骨折8例(其中同側脛骨骨折3例，同側上肢骨折5例，對側下肢骨折5例)，韌帶損傷1例，休克5例。無主要血管、神經損傷。根據AO分型法分型，A3型6例，C1型2例，C2型9例，C3型4例。病人入院后，先明確診斷，注意合并傷，有休克、內臟破裂、顱腦損傷者先搶救生命。開放性骨折，先行傷口清創縫合。骨大段缺損者用外固定架撐開或牽引維持長度。并訂購所需長度同種異體股骨下段管狀骨。手術在傷后1～3周進行。1.2手術方法采用全麻或硬膜外麻醉，取大腿下段外側縱切口，髁間骨折先復位，放入鋼板了解遠端螺釘孔的位置，取出鋼板，于螺釘孔的位置用2～3枚克氏針臨時固定，然后復位髁上骨折。大段骨缺損者修整同種異體股骨下段管狀骨，并卡在斷端間，放入足夠長髁支持鋼板，先用螺釘將鋼板和同種異體骨段固定。髁部用4～6枚松質骨螺釘固定，股骨近端骨折段至少有4枚皮質骨螺釘固定，斷端間植入同種異體骨骨條或骨粒。同期修復韌帶損傷和其他骨折的內固定。1.3術后處理術后常規使用抗生素防治感染，24～48h后拔除負壓引流管。根據骨折粉碎程度及內固定牢固程度，指導患者康復治療。如骨折固定牢固，患肢不用外固定，盡早進行CPM膝關節功能鍛煉。2典型病例患者，男，38歲，車禍傷。診斷：創傷性休克，左股骨遠端開放粉碎性骨折(C2型)并骨缺損，左脛骨上段骨折。縫合傷口，左跟骨牽引。于傷后2周手術，左股骨切開復位大段同種異體骨移植、髁支持鋼板內固定，術后8個月移植骨與自體骨周圍有骨痂包裹。3結果本組隨訪6～36個月，平均16個月。骨折均愈合，無鋼板螺釘松動、斷裂，無感染病例。5例發生黏連，取鋼板后用CPM機進行功能鍛煉，恢復優良。根據Kilmer股骨遠端骨折功能評定標準［1］進行評價，優：膝關節完全伸直，屈曲大于120°，無疼痛與畸形，下肢縮短小于1cm。良：膝關節完全伸直，屈曲大于90°，無或偶爾疼痛，下肢縮短小于2cm。一般：膝關節伸小于10°，屈大于60°，有經常輕度疼痛，畸形大于10°，下肢縮短小于3cm。差：膝關節伸大于10°，屈小于60°，持續性較嚴重疼痛，畸形大于10°，下肢縮短大于3cm。本組優9例，良7例，一般2例，差3例，優良率76.2％。4討論股骨遠端粉碎骨折多為高能量暴力所致。多有松質骨的嵌壓、髁部和/或髁上骨質缺損、開放性骨折造成的骨丟失。腓腸肌起點附著于股骨髁后方，致使復位和固定較為困難；膝關節內外結構及周圍軟組織損傷，關節內血腫的機化，極易造成關節內外廣泛黏連，導致膝關節強直。因此，股骨遠端骨折的治療較為困難。治療目的是恢復下肢骨骼長度和軸線，膝關節解剖復位，避免或延緩創傷性關節炎的發生。植骨補充骨缺損，避免剪切應力引發骨折不愈合和鋼板疲勞斷裂。股骨髁部骨折有多種固定方法。以往用95°角鋼板，技術上難度大，且對髁間的壓力不足，拉力不夠，置入不當易使髁間分離。特別是C型骨折，甚至使骨折更加粉碎。動力髁鋼板容易掌握，股骨髁間骨折易加壓，骨折能夠得到較好把持，缺點是不適用于髁部粉碎骨折C2、C3型。股骨髁上逆行交鎖釘，要求髁完整，適應證有限。髁支持鋼板的優點是根據股骨遠端外側的解剖形狀而設計，分為左右兩側，有不同長度規格，遠端有2個翼，其上有6個孔，可供6.5cm的松質骨螺釘旋入，可根據髁間骨折情況調整螺釘方向。遠端翼部與鋼板體部呈10°外旋，并95°弧形向外，與股骨遠端的解剖形狀相符，能與股骨遠端緊密貼合而不引起內外翻畸形。近端為中厚鋼板，能承受較大應力，固定堅強牢固。可以用于多種類型骨折的固定，特別是在股骨髁完整性嚴重破壞的C3型骨折中具有其他內固定物無法取代的優點［2］，而且不必在髁部做定位選擇，因此不會出現因內固定物本身需要的定位不準而出現關節面旋轉畸形，矢狀面膝關節過伸或過屈畸形［3］。骨缺損最佳治療方法是植骨。自體骨來源于自身的骨組織，無免疫排斥反應，有很強成骨能力，容易愈合，被視為最理想的骨移植材料。但它也有缺點：自體骨取骨量不能滿足大范圍骨缺損治療的需要；手術切口增多，手術時間延長，增加失血量；供骨區正常結構遭到破壞；還可能并發感染、疼痛、麻木。本組21例患者全部選用同種異體骨作為植骨材料，經臨床證實效果滿意，簡化了手術操作，避免供區的損傷及后遺癥。尤其對大段骨缺損，骨庫可提供相同部位、各種長度同種異體的皮質骨段，解決移植骨的來源和患者肢體因骨缺損而短縮的問題。本組有5例大于8cm股骨下段骨缺損者。A3型2例，C2型2例，C3型1例，均采用同種異體股骨的下段進行移植，配合髁支持鋼板固定，均達到愈合。同種異體骨的特點：a)來源充足；b)骨傳導作用。植入的異體骨在骨修復時使宿主骨組織沿著其生長，新生血管侵入孔內，于此同時異體骨支架逐漸被破骨細胞吞噬吸收。從而在原構架區域內長成具有特定形狀的新的骨組織［4］；c)骨誘導作用。有學者認為，移植骨內含有多種活性成分，其中最重要的是骨形態發生蛋白，它是能誘導間充質細胞向骨組織分化的生長因子。可以肯定的是，當前各種載體與骨形態發生蛋白復合形成人工植骨材料的研究很多并逐步應用于臨床，而復合形態發生蛋白的同種異體骨移植也已用于臨床并取得良好效果［5］；d)免疫排斥反應低。同種異體骨制備時徹底清除有機物質，同時深低溫冷凍可殺死尚殘存的活細胞，去除了大部分抗原，從而最大限度的減輕了異體骨的免疫排斥反應。本組有同種異體骨的病例，沒有發生免疫排斥反應，無感染。手術切口均按期愈合。術中盡可能恢復股骨髁解剖形態。根據由遠及近、先關節內后關節外、從復雜到簡單的原則，在直視下盡可能將骨折解剖復位。骨折處有骨缺損、松質骨壓縮，應該植骨；股骨髁上骨折粉碎或骨質缺損時，必須植骨。鋼板對側由于植骨愈合，很快得到支撐，避免因鋼板的應力集中而發生疲勞彎曲和折斷［6］。盡量減少骨膜剝離，注意保護骨折端和周圍軟組織的血供，為同種異體骨愈合提供良好軟組織環境。大段管狀骨植入時要保證與患者骨折端有最大接觸面積，間隙用碎骨粒填塞，至少有2枚以上螺釘與鋼板固定在一起。治療股骨遠端粉碎骨折，要保證穩定內固定和移植骨的愈合，往往又與早期膝關節活動鍛煉的要求形成矛盾。先期為保證移植骨的穩[1][2]定有時還用外固定支具。3例患者功能差，有股骨髁粉碎，同時伴脛骨平臺或脛骨上段骨折，術后不適合進行早期功能鍛煉。本組中C型骨折較A3型功能恢復差。大段骨移植者的功能恢復欠佳。我們認為對于骨缺損大者，恢復肢體長度，保證骨愈合是關鍵。股骨遠端粉碎性骨折，用髁支持鋼板內固定，骨缺損區同種異體骨移植為治愈骨折的良好方法。但功能恢復受到多種因素影響，特別是大段同種異體骨移植功能康復問題有待探討。【參考文獻】［1］孫永建，黃潮桐，裴國獻，等.拉力螺絲釘配合髁支持鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(2)：176178.［2］吳柏林，祝敬華，劉文德，等.雙鋼板內固定治療股骨髁間C2、C3型骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8(5)：487.［3］王珂，王振昊，魏瑞林.股骨遠端骨折的治療探討［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8(4)：387.［4］康焱，廖威明.同種異體骨移植的研究和應用現狀［J］.國外醫學外科學分冊，2004，31(2)：221225.［5］裴國獻，陸海濤.同種異體骨移植［M］.北京：科學技術文獻出版社，2007：197.［6］喻長純，王戰朝，楊明路.股骨髁支撐鋼板治療股骨遠端骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(10)：701.

【摘要】目的總結Pilon骨折診斷與治療的經驗。方法自2003年1月至2007年3月間采用保守治療和手術內固定治療Pilon骨折72例。結果經6個月～2年的術后隨訪，按Boume標準評定骨折療效，優40例，良26例，差6例，優良率達91.7％。結論Pilon骨折Ⅰ型、移位小于2mm的Ⅱ型骨折應采用保守治療；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折應結合軟組織損傷程度，選擇合適內固定，達到骨折固定穩定可靠，以利于早期關節活動，促進骨折愈合。【關鍵詞】Pilon骨折；保守治療；內固定Pilon骨折為脛骨遠段1/3涉及脛距關節面的骨折，常伴有腓骨下段骨折及嚴重的軟組織損傷，約占下肢骨折的1％，占脛骨骨折的3％～10％［1］，由于復位固定困難，致殘率高，屬難治性骨折。作者自2003年1月至2007年3月間分別采用保守治療和手術內固定治療Pilon骨折72例，取得較滿意療效，現將其診治體會報道如下。1臨床資料1.1一般資料72例中男51例，女21例；年齡20～73歲，平均40歲。致傷原因為車禍傷38例，墜落傷22例，重物壓傷8例，扭傷4例；均為新鮮骨折，其中開放性骨折18例，閉合性骨折54例，伴有腓骨下段骨折或和脛腓聯合分離62例。骨折按RuediAllgower分型標準［2］，Ⅰ型(累及關節面無移位的劈裂骨折)15例，Ⅱ型(骨折明顯移位但關節面無粉碎)43例，Ⅲ型(脛骨遠端粉碎性壓縮性骨折)14例；軟組織條件良好57例，軟組織條件不良15例；合并有脊柱損傷5例，顱腦損傷3例，腹內臟器損傷2例。1.2治療方法Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折采用保守治療21例，石膏托外固定6周，并及早進行足趾、踝關節漸進性功能鍛煉；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折施行手術內固定51例，結合軟組織損傷程度、脛骨遠端粉碎骨折其骨折塊的狀況，選擇脛骨遠端外側異型鋼板固定(36例)或AO三葉草鋼板固定(15例)，腓骨骨折者用1/3管型鋼板固定。開放性骨折病例予以急診清創、內固定；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折、軟組織損傷腫脹不嚴重病例于傷后12h內手術，若軟組織損傷腫脹嚴重者即于1周后腫脹消退再行手術。軟組織條件欠佳、脛骨遠端粉碎骨折其大骨塊處于脛骨遠端內側者，采用脛骨遠端外側異形鋼板固定，取脛前外側S形切口，顯露脛骨下段骨折處至踝關節囊前面切開，力求將關節面骨塊達到解剖復位。有碎骨片者可用克氏針臨時性固定，在不影響鋼板放置處用螺釘逐步將碎骨塊復位固定，然后將外側異形鋼板置于脛骨前外側固定，使脛骨內側較大骨塊與鋼板結合形成較堅強的內固定。對于軟組織條件良好、脛骨遠端粉碎骨折較大骨塊處于脛骨遠端外側者，采用AO三葉草鋼板固定，取脛前內側切口，作保留骨膜的骨塊顯露、復位，鋼板置于內側固定。如有嚴重骨缺損的Ⅲ型骨折可取自體髂骨植骨以支撐關節面，同樣也能達到較堅強固定。術畢若小腿軟組織仍明顯腫脹，可作小腿皮膚至筋膜層的網眼狀(長1cm、間隔2cm)減張切口，盡可能達到創口的一期縫合。術后抬高患肢，傷口引流管放置48～72h，予以脫水消腫，預防感染等治療，給予石膏后托固定3周，術后3d開始足趾的伸屈功能鍛煉，漸增至去石膏托后踝關節在不負重情況下主動功能鍛煉，促進下肢肌力及功能的康復。2結果本組72例病人均獲得6個月～2年的隨訪，全部病例達到骨性愈合，無骨不連存在。術后切口淺表感染3例，經換藥后創面愈合，有1例感染后內側鋼板部分外露，經采用鄰位皮瓣轉移后創面愈合；踝關節略內翻畸形1例。參照Boume標準［3］的優良差三級評定，優40例，良26例，差6例，優良率達91.7％。3討論3.1損傷機制與診斷Pilon骨折由兩種不同的損傷機制造成［4］，低處跌傷或運動造成脛骨遠端低能量旋轉剪切性損傷，多數為Ⅰ型骨折；車禍事故或高處墜落傷使距骨對脛骨遠端關節面施以軸向擠壓力，伴有旋轉作用的剪切力，形成脛骨關節面及干骺端高能量爆裂型骨折，多數為Ⅱ、Ⅲ型骨折。常包含兩類骨折，即脛腓骨骨折和踝關節骨折，涉及脛骨遠端關節面、干骺端、關節軟骨等特點。還要對軟組織損傷程度、骨折粉碎移位情況、骨缺損、骨密度等直接影響骨折治療效果的因素作出判斷，以指導進行關節面的解剖復位和軟組織創面的閉合。3.2治療方法的選擇張秉文等［5］認為Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折應采用保守治療，移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折應積極手術治療。我們對閉合骨折、踝關節形態未破壞的Ⅰ型骨折和移位小于2mm的Ⅱ型骨折，利用手法整復其存在的對位和力線問題，予以石膏外固定；對開放性骨折，關節骨折塊移位大于2mm、關節不穩定、軸向對線不良、合并血管神經損傷需修復者予以手術內固定。隨著對損傷機制的認識加深、內固定物的改造，李也白等［6］認為波及踝關節的骨折手術復位較非手術治療優良率可提高42.5％，故對于累及關節面的移位型Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，手術復位內固定的指征已更加明確。3.3手術方法的選擇Ruedi等［2］提出的Pilon骨折內固定治療原則為：a)固定腓骨；b)重建脛骨干骺端與關節面；c)干骺端骨缺損予以植骨；d)固定脛骨。首先對腓骨的固定在有效恢復肢體長度的同時亦能增強脛骨骨折端的穩定性［7］。要結合AO、BO的堅強內固定和避免加重軟組織損傷的原則，通過重建解剖關節面和干骺端植骨，為恢復關節正常負重功能創造條件，術后踝關節可早期功能鍛煉，減少或延緩骨關節炎的發生。遵此手術原則，我們對合并有腓骨骨折者首先應用1/3管型鋼板固定，恢復肢體的長度，并結合軟組織損傷程度與狀況以及脛骨遠端骨折的骨塊分布情況，個體化選用內固定材料和手術方法入路。對開放性骨折、軟組織條件不良、脛骨遠端骨折大骨塊以脛骨內側為主者，采用脛骨遠端外側異形鋼板固定，使較小骨塊在鋼板的撐壓支持下良好復位以恢復脛骨長度，并使螺釘能更好抓持脛骨內側較大骨塊，達到脛骨關節面的解剖復位，一旦有創口感染可能也可避免內固定物的外露。對于閉合性骨折、軟組織損傷較輕、脛骨遠端骨折大骨塊以腓側為主者，采用AO三葉草鋼板固定，具有易暴露、能達到有效支持撐壓脛骨內側較小骨塊，抓持脛骨遠端腓側骨塊而達到較堅強固定。Ⅲ型骨折常規取自體髂骨植骨以彌補骨折端的缺損，增強骨折端的穩定性，加速骨折愈合，減少骨延遲愈合及不愈合的發生。3.4手術時機的選擇開放性骨折應急診手術清創和內固定；閉合傷者軟組織條件良好、腫脹不明顯者盡可能在24h內接受手術，但若軟組織挫傷嚴重、腫脹明顯的高能量損傷者可先作跟骨牽引，延期至7～14d腫脹消退后手術。3.5并發癥的防治并發癥的發生與損傷機制有關，高能量所致損傷者高于低能量損傷者，治療方法也影響并發癥的發生率。軟組織的并發癥主要包括表皮壞死、全層皮膚壞死及深部感染，全層皮膚壞死可發展為深部感染，包括骨髓炎，需清創軟組織覆蓋、應用抗生素等；損傷時軟組織的狀況也直接影響到深部感染的發生，前內側切口采用AO三葉草鋼板內固定容易造成皮膚壞死［8］，因此本組病例僅選用軟組織條件較好的15例施行該術式，只有1例因切口淺表感染導致內固定鋼板部分外露，經采用鄰位皮辨轉移覆蓋后得以痊愈。骨不愈合通常被認為是創傷性血供破壞、手術中軟組織過多的剝離、骨折端之間的分離與不穩定所致的結果；固定不牢靠通常會導致干骺端或關節面的畸形愈合。本組病例通過合理選擇手術方法和時機，達到堅強內固定，減少了并發癥的發生；有1例發生踝內翻畸形，是由于固定不牢靠，使遠側骨折端向內側移位所致。踝內翻畸形可導致足生物力學的改變、疼痛、加速踝關節軟骨退變和創傷性關節炎的發生，但必須指出關節骨折塊的解剖復位也不能有效防止創傷性關節炎，[1][2]治療上可服用非甾體消炎藥等，若疼痛嚴重、活動困難，可考慮行骨刺切除或踝關節融合術。可以結合中醫進行辯證施治、踝關節中藥薰洗改善其血液循環，消腫祛瘀，伸筋壯骨，促進骨折愈合，盡早恢復踝關節功能。【參考文獻】［1］BoneL，StegemannP，McNamaraK，etal.Externalfixationofseverelycomminutedandopentibialpilonfractures［J］.ClinOrthop，1993，(292)：101.［2］RuediTP，AllgowerM.Fractureofthelowerendofthetibialintotheanklejoint［J］.Injury，1969，1：92.［3］BoumeRB.Pilonfractureofthedistaltibia［J］.ClinOrthop，1989，(240)：42.［4］陳新，苗軍，夏群.Pilon骨折的診斷與治療進展［J］.骨與關節損傷雜志，2001，17(3)：235.［5］張秉文，楊建業，祁志強.Pilon骨折的治療［J］.實用骨科雜志，2006，12(5)：448.［6］李也白，李曉陽，李悅，等.53例骨折手術與非手術治療方法的比較［J］.中華創傷雜志，2001，17(8)：485.［7］羅從風，于曉雯，蔣建新，等.有限內固定結合外支架治療高能量Pilon骨折［J］.中華骨科雜志，1999，19(9)：584.［8］徐克儉，翟文亮，丁真奇.May脛骨遠端腓側鋼板的臨床應用［J］.骨與關節損傷雜志，2002，18

【關鍵詞】外固定架;橈骨遠端粉碎型骨折;療效

高能量橈骨遠端骨折往往導致嚴重的關節內粉碎骨折和移位,屬于不穩定骨折,閉合復位小夾板或石膏固定往往難以維持復位,易再次移位，晚期易導致腕關節畸形、慢性疼痛及活動障礙等后遺癥。我院自年月至年月采用閉合復位或有限切開復位單臂腕關節外固定架治療粉碎型橈骨遠端骨折46例,隨訪觀察表明療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料

患者46例,平均年齡39(18～62)歲。手術耗時0.5～1.2h,左側28例,右側18例。致傷原因:交通事故傷17例,高處墜落傷12例,機器傷5例,自行摔倒9例,重物壓砸傷3例。開放性骨折8例,閉合性骨折38例。新鮮骨折41例,陳舊性骨折5例。本組病例按AO分型,A3型5例,B2型12例,B3型13例,C2型13例,C3型3例。其中42例獲得隨訪,隨訪根據橈骨遠端關節內骨折治療結果評分系統進行。

1.2手術方法

摘要：采用微創內固定系統（LISS），利用間接復位技術，治療58例膝關節周圍骨折。術后隨訪3～20個月，58例均達到骨性愈合，平均愈合時間為4.8個月。

關鍵詞：脛骨骨折；膝關節；內固定器

微創內固定系統（LISS）以它獨特的設計和方法，使生物固定技術應用于膝關節周圍骨折成為可能。2002年10月～2006年12月,我科采用間接復位結合微創經皮鋼板固定法（MIPPO技術），治療58例膝關節周圍骨折，報道如下。

一、臨床資料

1一般資料本組58例，男性41例，女性17例；年齡20～71歲，平均38歲。受傷至手術時間4小時～14天。致傷原因：道路交通傷37例，墜落傷12例，跌倒傷7例，打擊傷2例。股骨遠端骨折23例，脛骨近端骨折35例。股骨骨折按照AO/ASIF分類：A2型2例，A3型8例，C1型7例，C2型5例，C3型1例；脛骨骨折按照Schatzker分類：其中Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型4例。

2治療

【摘要】回顧性分析治療脛骨Pilon骨折的手術方法及其療效。［方法］對2002年1月~2005年12月手術治療的31例脛骨Pilon骨折進行隨訪，開放性骨折12例，閉合性骨折19例。按Rüedi-Allgwer分型：I型5例，Ⅱ型15例，III型11例。24例行切開復位脛骨遠端解剖鋼板內固定術，7例行有限內固定結合外固定支架。術后隨訪12~23個月，平均18.3個月。［結果］采用Tenny評分系統評估手術療效，優18例，良6例，可5例，差2例。術后并發癥包括皮膚壞死3例，感染1例，復位不良1例和關節退行性變4例。［結論］根據骨折類型，正確選擇手術時機和合適的固定方式是治療Pilon骨折取得良好效果的關鍵。

【關鍵詞】Pilon骨折外科手術骨折固定術

Pilon骨折是指脛骨遠端累及關節面的骨折，其特征是干骺端存在不同程度的壓縮或粉碎，骨折不穩定多伴關節軟骨損傷，以及嚴重的周圍軟組織挫傷，在治療上難度較大。對于Pilon骨折的治療，許多學者提出很多治療方案，但至今尚未統一認識［1，2］。自2002年1月~2005年12月，本院收治脛腓骨骨折182例，其中資料完整的Pilon骨折35例施行手術治療，隨訪31例，余4例失訪，療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料

本組31例，男23例，女8例；年齡21~59歲，平均42.5歲。左側11例，右側20例；傷后至接受手術治療的時間為3h~12d。致傷原因：交通傷10例，高處墜落傷8例，重物壓砸傷13例。開放性骨折12例，閉合性骨折19例。根據Rüedi-Allgwer分型：I型：關節面骨折無明顯移位5例；Ⅱ型：骨折明顯移位但關節面無粉碎15例；III型：脛骨遠端粉碎性壓縮骨折11例。