秉公執法事跡材料范文

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篇1

【關鍵詞】 人工晶狀體材料人工晶狀體植入術并發癥不良事件

臨床常用的人工晶狀體從材料上分為軟性和硬性兩類。硬性人工晶狀體即傳統的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）單片硬性人工晶狀體，軟性人工晶狀體包括硅凝膠（silicone，SI）、水凝膠（hydroxyethylmethacrylate，HEMA）、丙烯酸酯（acrylate）。90年代以后，隨著超聲乳化和纖維技術的發展，使得軟性折疊式人工晶狀體材料的優點日益明顯而在臨床上得到越來越廣泛的應用。

1． 人工晶狀體的材料分類：

1.1聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）硬性人工晶狀體聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA），俗稱有機玻璃，其透光率高，是生產硬性IOL最常用和觀察時間最長的材料。屈光指數1.49，質輕，不易破碎，為疏水性材料，性能穩定，對衰老和環境的變化具有抵抗力，抗酸、抗堿、抗有機溶劑，至今仍是人工晶狀體主要材料。在材料內加入紫外線吸收劑，還可以阻擋紫外線射入眼內，預防光損傷性視網膜病變。因其加工工藝先進，易于植入和價格便宜，被廣大患者所接受。在臨床上應用最為廣泛。缺點是不能耐高壓及加壓蒸氣消毒，多用環氧己烷氣體消毒，不透氧，易誘導后發障。最新研究顯示，植入眼內的PMMA 8-15年偶可出現雪花樣變形，在術后長期可發生生物降解，發生機制為PMMA生物材料物質內的PMMA的多聚體斷裂所致。

研究表明，表面肝素處理的人工晶狀體，因其表面經過肝素處理，減輕了手術后的炎癥和免疫排斥反應，從而降低了術后眼內炎和后發障的發生率。PMMA還可制成多焦型人工晶狀體，可用于對術后視力要求較高的患者，但價格亦較貴。與單焦點人工晶狀體相比，雖有可能出現對比敏感度下降、夜間眩光感等缺點，但能獲得滿意的遠、近及中等距離視力，立體感好，且有配鏡率低等優點。然而，硬性晶體的光學直徑較大，即使應用超聲乳化術，植入時仍需擴大刀口，術后散光亦相對較大。

1．2 軟性人工晶狀體

目前流行使用的是軟性材料制成的折疊式或注入式人工晶狀體。其優點為：能通過小切口植入眼內，術后散光少，而且傷口愈合快。由于軟性人工晶狀體柔軟的特性，它對角膜內皮的損傷，虹膜產生的摩擦及虹膜的萎縮，色素脫失、纖維化和炎癥反應變比PMMA人工晶狀體小。軟性材料比重低，制成的晶體更輕，減少了對懸韌帶的損傷和晶體脫位、半脫位的危險性。對于懸韌帶功能較弱者尤為重要。軟性人工晶狀體能用高壓消毒，避免了消毒氣體或化學物質可能對眼內組織引起的損害。

但軟性人工晶狀體也有很多缺點，如：硅凝膠晶體易產生靜電效應，在空氣中易吸附灰塵。軟性人工晶狀體由于質軟，易受機械力作用的影響，當晶體囊增生的纖維收縮或睫狀肌收縮時均可能造成人工晶狀體的前凸、脫位等并發癥。所以對軟性人工晶狀體的大小要求更為精確。軟性人工晶狀體難以吸收紫外線，植入后易引起視網膜的光損傷。軟性人工晶狀體植入時操作復雜，置入上襻時須小心防止其突然彈起損傷角膜內皮，并應避免使用粗糙的人工晶狀體植入器械引起軟性人工晶狀體的損傷。

常用的軟性材料包括硅凝膠、水凝膠、丙烯酸酯多聚物及注入式人工晶狀體材料。

1．2.1硅凝膠（silicone，SI）硅凝膠是最早在臨床應用的軟性人工晶狀體材料之一，其主要成分是二甲基乙烯基硅氧基聚甲基硅氧烷，簡稱甲基乙烯基硅酮。屈光指數為1.41-1.46，較PMMA為小，因此同等屈光度的硅凝膠較PMMA IOL要厚。其優點有：比重輕，熱穩定性好，可高壓或煮沸消毒，分子結構穩定，抗老化性好，生物相容性好。缺點有：抗拉力和抗撕力差，屈光率低，人工晶狀體光學面中心厚度較厚。硅凝膠具有較強的柔韌性和彈性，因此可折疊制成預裝式的的注入式人工晶狀體。硅凝膠極易產生靜電，吸附空氣中的微粒及眼內新陳代謝的產物。光學部分表面顆粒樣吸附物可明顯影響術后人工晶狀體的透明度和透光率，嚴重者可形成包繞人工晶狀體的膜樣物。盡管硅凝膠有缺點，但其以結構穩定、組織相容性好，可在眼內長期存留等優點，在臨床得到廣泛應用。

1．2.2水凝膠（hydroxyethylmethacrylate，hydrogel，HEMA）水凝膠即聚羥基乙基甲基丙烯酸甲酯。水凝膠可制成折疊式人工晶狀體。其優點有：化學穩定性好，耐高溫，韌性好，不易斷，所作晶體可折疊或脫水植入，復水后恢復軟性并且增加線長度。由于有羥基，具有吸水性。脫水狀態時，質硬，半透明，可進行拋光處理。吸水后體積膨脹，當吸水40%時，屈光指數為1.43；充分復水后，質地變柔韌且透明。水凝膠具有網狀空間結構，可使水分子、離子以及小分子物質自由通過，缺點有：富有滲水性，眼內新陳代謝排泄物可進入內部而粘附污染，使其透明度降低。目前已發生此類IOL植入后形成羥基磷灰石，即所謂的"毒性晶狀體綜合征"或鈣化，臨床上應用已日趨減少。

1．2.3疏水性丙烯酸酯疏水性丙烯酸酯是苯乙基丙烯酸酯和苯乙基丙烯酸甲酯的多聚物，屬于PMMA系列，只能用環氧己烷消毒，屈光指數高(1．48-1．55)，相同屈光度的IOL較其它材料薄，折疊時可控性好，展開時比較緩慢，具有良好的光學通透性和機械穩定性，易產生劃痕及被鑷子損傷，使用時表面涂些黏彈劑，則較好。由于此IOL表面黏性較大，使晶狀體更易黏附于囊袋內，后發障發生率也低。其生物相容性較高，植入葡萄膜炎、青光眼、糖尿病病人眼內安全。目前Alcon公司生產的Acrysof IOL采用此材料，已在臨床上廣泛使用。

1．2.4親水性丙烯酸酯 親水性丙烯酸酯將甲基丙烯酸酯(HEMA)和甲基丙烯酸甲酯(MMA)通過化學交聯共聚結合成大分子有機化合物，既具有良好的機械性能和光學性能，又具有良好的彈性和親水性、柔軟、折疊時不易產生劃痕，目前有多家公司利用此材料生產折疊式IOL并在臨床上普遍應用。

1．2.5記憶材料記憶材料是由甲基丙烯酸甲酯、羥乙基甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸酯羥基苯酚及乙烯乙二醇二丙烯酸酯交聯聚合而成的三維共價網狀結構。此材料在低于25℃環境下質硬，將其加溫變軟后卷曲、冷卻，使其成硬性卷筒形狀。手術中將硬性卷筒形狀的人工晶狀體通過小切口植入眼內，經體溫加熱，其將依靠"記憶"緩慢恢復初始形狀。可制成的親水性或疏水性折疊式人工晶狀體，生物相容性好，術后炎癥反應輕，更可以用于糖尿病、青光眼患者；同時其方形邊緣的設計可使后發障的發生率降低。

1．3.注入式人工晶狀體材料

注入式人工晶狀體是指在保持睫狀肌、懸韌帶和晶狀體囊膜完整的條件下, 在晶狀體核與皮質消除后的囊袋內注入液態的硅酮等材料, 使其囊袋的形態固化成富有彈性的晶狀體形狀, 通過睫狀肌收縮引起晶狀體囊膜形態改變而獲得與正常晶狀體相同調節功能的人工晶狀體。生理狀態下眼具有調節功能, 調節幅度大約為10D, 而一般3～ 4D 即可滿足視近和視遠不同屈光狀態下的需要。調節作用由兩個因素構成, 即晶狀體的可塑性與睫狀肌的收縮力量。Mir 等證明囊膜在晶狀體調節中也起重要作用。在完整囊袋內注入凝膠狀態人工晶狀體材料，當該材料凝固后，形成一種類似正常晶狀體生理狀態的人工晶狀體，這種人工晶狀體即為注塑式人工晶狀體。理論上講，這種人工晶狀體最符合人眼的生理狀態，并且能保留部分調節能力。注入材料: 應是光學性能好, 屈光指數與正常晶狀體相同, 無免疫原性, 有良好的組織相容性, 性質穩定且可以液態注入后迅速聚合成有彈性的凝膠性質。(1) 硅化橡膠――60 年代用, 屈光指數低, 無彈性。(2) 硅酮聚合物――90 年代使用, 將乙烯基硅氧烷共聚鏈凝膠及聚二甲基硅氧烷和氫化聚硅氧烷以2∶1 混合, 屈光指數接近于1140, 是目前較理想的材料, 注入后幾小時凝固且有彈性, 現在常用于動物實驗。(3) 光聚合材料―― 90 年代Nishi等使用, 采用了帶有光敏感系統的丙烯酸酯樹脂聚合物, 雖在光照后能迅速聚合但卻缺乏彈性, 且比重為1.116, 屈光指數1.53。

2人工晶狀體的不良事件

2．1PMMA硬性人工晶狀體

最新研究顯示，植入眼內的PMMA 8-15年偶可出現雪花樣變形，在術后長期可發生生物降解，機制為PMMA生物材料物質內的PMMA的多聚體斷裂。

2．2 硅凝膠材料人工晶狀體

屈光指數較PMMA為小，因此同等屈光度的硅凝膠較PMMA IOL要厚，這種IOL折疊時易滑脫，植入時對切口有牽張和損傷作用，可控性差，在晶狀體囊膜撕裂和不對稱撕囊存在時，最好不要選用。由于其生物相容性相對差，容易產生靜電，使眼內代謝產物容易黏附在晶狀體表面，且易和硅油黏附，一般在慢性葡萄膜炎、糖尿病并發性白內障、白內障合并青光眼手術和合并眼后節病變時，謹慎選用。

2．3 水凝膠材料人工晶狀體

由于水凝膠具有滲水性，眼內新陳代謝排泄物可進入人工晶狀體內部而黏附污染，透明度降低，目前已發生此類IOL植入后形成羥基磷灰石，即所謂的"毒性晶狀體綜合征"或鈣化，臨床上應用已日趨減少。

2．4疏水的丙烯酸酯材料人工晶狀體

由于此IOL表面黏性較大，使晶狀體更易黏附于囊袋內，后發障發生率也低。其生物相容性較高，植入葡萄膜炎、青光眼、糖尿病病人眼內安全。目前Alcon公司生產的Acrysof IOL采用此材料，已在臨床上廣泛使用。

2．5 親水性丙烯酸酯：

目前有多家公司利用此材料生產折疊式IOL并在臨床上普遍應用。美國MDR公司利用此材料生產的折疊式IOL型號DGR SCfi0B-OUV植入眼內后發現紫外線吸收物質的變性和鈣化的沉積，經研究主要是材料質量問題，而不是材料本身。

3不同的晶狀體材料親水性及生物相容性

3．1 人工晶狀體的親水性

人工晶狀體的親水性可以用接觸角表示：靜態接觸角（water contact angle）越小，表示親水性越好。依據接觸角的大小，人工晶狀體被分為親水的和疏水的2類：疏水的丙烯酸酯（接觸角72.7°±1.5°）、硅凝膠（105-113°）、聚甲基丙烯酸甲酯（68.1°±1.2°）和親水的水凝膠（37-64.4°）、肝素化的聚甲基丙烯酸甲酯（33°）。

3．2 人工晶狀體的生物相容性

是指人工晶狀體醫用生物材料與人體之間相互作用后產生的各種復雜的生物、物理、化學等反應的一種概念。'相容性'的概念來自于生物醫學和生物材料工程學，眼科界對IOL的相容性尚無統一規定。Miyake提出：以IOL的接觸角、前房閃光和前囊膜混濁(ACO)分別作為基礎研究和臨床觀察的參數，用以評價IOL的生物相容性。Amon提出：IOL植入眼內，將與虹膜和晶狀體囊膜密切接觸，故此IOL的生物相容性應該包括葡萄膜生物相容性和囊膜生物相容性。葡萄膜生物相容性是指IOL引發的異物反應的強弱，即巨噬細胞在IOL前表面的粘附；囊膜生物相容性則是指IOL引發的晶狀體上皮細胞(LECs)增生反應的強弱，包括LECs在IOL表面粘附的多少，前囊膜混濁、后囊膜混濁和囊膜皺縮的程度。

4葡萄膜生物相容性

葡萄膜生物相容性是指葡萄膜對IOL的反應：虹膜、睫狀體和脈絡膜是眼內富含血管的組織，且與IOL相鄰；由于手術和異物的植入，血-房水屏障受到破壞，導致蛋白滲出，單核、巨噬細胞游走入前房；臨床表現為術后的房水閃光，角膜內皮鏡或裂隙燈下可見IOL前表面炎性細胞粘附。

4．1 術后炎癥反應：術后炎癥反應被分為早期(1個月)和晚期(3個月～1年)。早期的炎性反應主要與手術對前葡萄膜的刺激和IOL的材料有關；而晚期的反應只與IOL的材料有關。房水閃光代表了前房炎性反應和血-房水屏障破壞的程度。

Umezawa等采用6～7mm的角鞏膜緣切口，觀察到用肝素表面處理的PMMA(HSM-PMMA)，術后房水蛋白濃度比未處理的PMMA低，術后一年內均有差異，第一個月內差異尤為明顯。Gatinel等采用6mm的鞏膜切口，術后第一天2組的房水閃光都很高(HSM-PMMA 18．46±11．49，acrylic 23．65±12．66)術后1個月，acrylic者的前房閃光略重于HSM-PMMA，此后兩組間差異不顯著。Miyake等采用3．5mm角鞏膜緣切口，術后3個月用silicone者前房閃光均高于acrylic者，尤其以第一個月明顯。Schauersberger等采用3．2mm透明角膜切口，研究了用acrylic、silicone和2種hydrogel者的術后房水閃光：術后第一天用acrylic者前房細胞計數(13.02±6.19)略高于其它組(10～11)；盡管3天后，各組間差異不再顯著(6～9)，但直到術后6個月觀察結束，用silicone和acrylic者的前房閃光計數始終略高于2種hydrogel者。由此可見，IOL材料對前房閃光的影響主要表現在早期，術后炎癥反應越重，材料間的差異也越顯著；晚期，由于各組數值均下降至正常值附近，差異不再顯著。一般說來疏水的PMMA，acrylic和silicone引起的炎性反應重于親水的hydrogel和HSM-PMMA；不過對比文獻，不難發現，隨著眼科顯微技術的發展、可折疊IOL的應用、手術切口的減小，術后炎性反應的程度明顯減輕，持續時間縮短，IOL材料引起的差異隨之減小。

4．2 炎性細胞的粘附：單核細胞與巨噬細胞從葡萄膜血管中游離出來，進入房水并且到達IOL前表面。單核細胞轉化為小細胞，包括小圓形細胞和成纖維樣細胞；巨噬細胞轉化為巨細胞，包括上皮樣細胞和異物巨細胞。它們可以吞噬IOL表面的細菌或細胞碎屑等，這些細胞的出現是機體對異物的自然反應過程。

Shah等觀察PMMA上的炎性細胞粘附：小細胞在術后1個月達到峰值，巨細胞在術后3個月達到峰值，此后逐漸下降，但兩者均可持續1年以上。表面用肝素處理的PMMA可以提高PMMA的親水性。Amon等分別觀察了hydrogel、PMMA、HSM-PMMA和SP-PMMA(表面鈍化處理的PMMMA)表面異物巨細胞的粘附，他提出親水的10L表面巨細胞的粘附少于疏水的IOL。Trocme等觀察到在HSM-PMMA上巨細胞的粘附始終少于PMMA，在正常人群和糖尿病患者這種差異在術后3個月變得顯著，青光眼患者在術后6個月變得顯著，但炎性細胞的粘附只是亞臨床癥狀，不影響視力。近幾年，對新的幾種IOL的研究表明：在Hydroview(一種hydrogelIoL)上，巨細胞和小細胞的粘附都很少，而AcrySof(一種acrylic IOL)上的巨細胞的粘附量較大。與常規不同的是兩種silicone(CeeOn911和CeeOn920)對巨細胞的粘附也很少，但它們對小細胞的粘附較多。

總的來說，炎性細胞對IOL的粘附在親水的IOL表面較少，疏水的表面較多。

5囊膜生物相容性

IOL與囊膜接觸，囊膜內的細胞只有晶狀體上皮細胞(LECs)，其分布在囊膜前表面和赤道部。術后LECs會出現增生反應，其可以沿IOL前表面爬出，或在前后囊膜上增生、纖維化形成前囊膜混濁、后囊膜混濁和囊膜皺縮。臨床發現LECs的增生和纖維化程度在不同的IOL存在差異。

5．1 IOL前表面LECs的膜性增生：

白內障術后，LECs會由前囊膜殘緣長出，沿IOL表面向中心爬行，形成一層膜狀物，稱為膜性增生。膜性增生通常在術后l～2周被觀察到，有人稱術后3天就見到了細胞的爬出，這與體外培養觀察到的結果相似。約73％～79％的PMMA上有LECs長出，呈小扇形、樹枝狀或環形沿囊膜邊緣，最重者可延伸到囊膜外0．5mm，扁平而半透明，無色素、無網狀纖維，約存留4周～4個月，在前囊膜開始混濁時，膜開始消退，一般膜狀物消退得較完全．僅殘留少許絲狀物。Kurosaka等觀察了AcrySof、PMMA和silicone術后LECs的增生情況：無論增生范圍還是存在時間，AcrySof略重于其他兩組，但6個月后大部分消退。Abela-Formane等觀測了6種IOL，他發現：LECs的增生在Hydroview最多，其次是親水的MemoryLens(一種hydrogel IOL)，而疏水的IOL表面LECs生長得很少。相比而言，Hydroview對LECs有特殊的親和力，發生率在85％～90％，LECs呈環形沿囊膜緣半周至全周，可存留1--2年，大部分觀察認為增生膜未達到IOL中心，不影響視力。但Koch等報道：Hydroview出現過LECs覆蓋IOL全表面的病例，共11例(5．61％)，患者有視力癥狀而需要手術或激光治療。

總的來說，親水性IOL上的LECs的膜性增生要大于疏水性IOL。

5．2 前囊膜混濁的形成：

Miyake等認為LECs與IOL接觸后，生物材料會刺激LECs轉化，變為成纖維樣細胞，進而增生、纖維化，臨床表現為前囊膜混濁的發生；觀察的結果顯示前囊膜混濁的發生率與IOL的親水性有關，越疏水的IOL囊膜混濁越明顯：疏水的silicone>acrylic>親水的Memoryo 。Abela-Formanek的臨床觀察也發現前囊膜混濁主要發生在疏水的IOL組；他認為親水的IOL有助于LECs的增生，但不刺激LECs形變和纖維化，所以囊膜混濁輕；疏水的IoL會刺激LECs形變，致密的微絲性纖維化，所以形成前囊膜的混濁和囊膜殘緣的增厚。Werner等對比了大量的IOL后，指出板袢式silicone引發的前囊膜混濁最重。Majima等遇到了3例IOL植入后4～9年發生脫位的患者，晶狀體囊膜和IOL一同脫入玻璃體，其中2枚PMMA、1枚silicone。取出后他將標本送檢。光鏡顯示囊膜與2枚PMMA光學部之間有單層的LECs；但電鏡顯示LECs并不連續、呈弧島狀被膠原纖維包繞著。囊膜與silicone光學部之間，光鏡顯示有多層LECs存在，電鏡下可見大量的細胞碎片和膠原纖維粘附在囊膜上，孤島狀的LECs被膠原包繞著。在前后囊膜之間，在PMMA標本，可見前囊膜下單層的LECs，細胞下為腫脹、變性的晶體纖維；在silicone標本，此區還可見到大量的膠原纖維。Majima認為超微結構的觀察也許可以從LECs的生物作用的不同解釋臨床silicone與PMMA囊膜混濁的差異；silicone刺激LECs大量增生，并合成較多的膠原纖維，導致囊膜纖維化和混濁明顯。

5． 3 囊膜混濁的形成：

后囊膜原本沒有LECs，術后LECs增生，沿IOL或囊膜爬行，移行入IOL與后囊膜之間，誘發后囊膜混濁的發生。臨床醫生發現acrylic能夠減少后囊膜混濁的發病率，但是進一步深入的研究表明：后囊膜混濁的發病率的下降與acrylic的銳緣設計有關。Nishi作了細致研究發現，當acrylic失去了銳緣后，它阻礙LECs移行到后囊的功能失去了，大量的LECs粘附于后囊膜；而選用銳緣的silicone和acrylic作對比時，兩者可以同樣有效地阻止LECS的移行。作者解釋說：后囊膜混濁減少的機制在于IOL的銳緣使貼附其上的晶狀體囊膜產生了一個直角的轉折，LECs沿囊膜爬行到轉折處會受到接觸抑制，從而使進入后囊的LECs減少。

Abela-Formanek等對比了銳緣與鈍緣、親水與疏水的IOL，結果顯示：銳緣的IOL能減輕后囊膜混濁的發生；他同時還發現在疏水的IOL組后囊膜混濁的范圍要輕于親水的IOL。Umezawa等發現用肝素表面處理的PMMA反而增加了后囊膜混濁的發病率，對其中可能存在的機制，作者未能作出解釋。Hollick等報告Hydroview后囊混濁的面積大于silicone和PMMA。他觀察到Hydroview囊膜混濁的方式與silicone和PMMA不同：最初，LECs呈弧島狀或指狀存在于后囊膜，爾后發展成薄的、較均一的一層膜，膜會隨著時間增厚，可形成Elschnig珍珠樣小體等，視力會逐漸減退；而silicone和PMMA常見的是周邊部囊膜的纖維化和皺縮。他認為Hydroview后囊較多的LECs，是由于親水的IOL與后囊膜之間可能易于產生空隙，而使LECs易于進入。這也許可以同時解釋Umezawa發現的現象，肝素化提高了IoL的親水性，使LECs反而易于進入后囊膜，所以后囊膜混濁的發病率增加。此外，Hollick還發現Hydroview的患者對比敏感度低于silicone和PMMA。

后發障是影響術后視力的主要因素，目前研究者稱銳緣IOL的設計是減少后囊膜混濁的有效措施；材料的作用只是輔的，相比而言，疏水材料的后囊膜混濁的發生率低一些；視功能(對比敏感度)好一些。

5．4 囊膜皺縮：

囊膜皺縮是環形撕囊術后常見的并發癥。研究者常記錄撕囊口的面積變化來表示皺縮的程度。Joo等記錄了術后12周，囊膜皺縮的情況：他選用了PMMA和hydrogel，總體的情況如下：術后2周，囊膜口面積變為原來的95.4％，4周為90.2％，12周為86.1％。相比而言，PMMA(PMMA或PP的袢)組面積在85.0％以上，而hydrogel(HEMA的袢)只有69.6％。Cochener的研究結果顯示：囊膜皺縮在silicone的發生率為70％，而PMMA為32％；術后5個月，silicone(PMMA的袢)的面積為84.9％而單片式PMMA為93.6％。由于各自使用的記錄儀器和方法不同，數值不易直接比較。但大多數研究者認為囊膜皺縮的程度與囊膜殘緣纖維化產生的向心力和來自晶狀體懸韌帶及IOL袢的離心力有關；單片式PMMA的袢比3片式silicone的PMMA袢和hydrogel的HEMA袢有較強的抵抗力，所以術后囊膜口面積較大，皺縮程度輕。Joo等認為去除囊膜LECs可以減輕囊膜皺縮。囊膜皺縮明顯可遮擋視線，多見于silicone，這可能與silicone較重的前囊膜纖維化有關。

關于IOL的生物相容性的主要方面：術后炎性反應、IOL前表面細胞的粘附、前囊膜混濁和后囊膜混濁的發病率，方向性的問題已日見清晰；（ 1）不同材料的IOL其表面的粘附性不同：親水性IOL對LECs粘附較多，而對巨噬細胞的粘附較少；疏水性IOL相反。（ 2）疏水性IOL術后炎性反應較親水性IOL重一些。（3）疏水性IOL較親水性IOL易于引發前囊膜混濁。（4）銳緣IOL可以阻止LECs的移行、降低后囊膜混濁的發生率，且銳緣的疏水性IOL效果更佳。

理想的IOL應該同時具有最好的葡萄膜生物相容性和囊膜生物相容性。理想的IOL可能是銳緣、疏水的后表面、親水的前表面，以減少術后炎性反應、前囊膜混濁和后囊膜混濁的發病率。

6 人工晶狀體植入術的不良事件與術后并發癥

一般發生在2周內．超過這段時間后則很少發生。術后幾天會有輕微短暫的反應，嚴重的問題并不多見，常常與術中并發癥有關。早期并發癥包括角膜水腫、前房出血、虹膜睫狀體炎、瞳孔區纖維蛋白滲出、眼內炎、青光眼、瞳孔變形、前房內皮質及前囊膜殘留、人工晶置異常等。

6.1角膜水腫

輕度的角膜水腫表現為角膜增厚，后彈力層皺折，如果人工晶體或器械觸及角膜內皮，可致角膜嚴重水腫。防止角膜水腫的主要措施有，避免器械和人工晶體接觸角膜內皮；盡可能在前房關閉狀態下操作；使用粘稠劑保護內皮；避免長時間沖洗，沖洗液不要直接朝向角膜內皮。作前房灌注的液體應對內皮細胞無毒性。

6.2前房出血

前房出血在手術中能干擾操作的可見度。預防的措施包括在角鞏膜切開前適當的燒灼止血；避免在3點和9點位置做切口；作虹膜切除時，切除部位應盡量離開虹膜根部，稍近瞳孔，以便避開虹膜大血管。一旦出現前房出血，可用空氣、液體或粘稠劑增加眼內壓。壓力增加后出血會停止。有時在術后3―4天也可能偶見傷口出血。

6.3 虹膜睫狀體炎

輕微的虹膜炎是手術創傷的反應,常為一過性。中度的炎癥可能與皮質殘留或者過度的虹膜損傷有關。但有些病人即使操作很輕也可以發生嚴重的虹膜睫狀體炎。處理方法為，局部點用皮質類固醇眼液、擴瞳，也可在結膜下注射皮質類固醇或全身應用皮質類固醇。當合并前房出血和繼發性青光眼時，可引起UGH綜合征(葡萄膜炎、青光眼和前房出血)。既往有虹膜睫狀體炎的病人，術后應嚴密觀察，在術后數周內使用皮質類固醇和前列腺素抑制藥物。預防虹膜睫狀體炎的方法有，避免損傷虹膜；用粘彈劑保護虹膜；徹底吸出皮質；術后6周內點用類固醇相前列腺素抑制劑；術畢結膜下注射皮質類固醇；口服皮質類固醇，術后密切觀察。亦有報導手術前用前列腺素抑制劑點眼以防止及減輕術后虹膜睫狀體炎的發生。

6.4 瞳孔纖維蛋白滲出

少數病例在后房型人工晶體植入術后1―10天，瞳孔區會有明顯的纖維蛋白滲出，引起視力下降，瞳孔阻滯，繼發性青光眼。這種情況下應該進行激光虹膜切除以解除瞳孔阻滯。但僅有輕度到中度的纖維蛋白滲出伴虹膜后粘連，術后常規使用皮質類固醇眼藥水即可。纖維蛋白性瞳孔膜形成是一種眼前段的炎癥，可能與血-房水屏障破壞等因素有關。嚴重的糖尿病、青光眼發作和手術創傷可能導致纖維蛋白和炎性物質釋放。

6.5 眼內炎

這是最嚴重的術后合并癥。盡管有抗生素治療，眼內炎的發生率仍然可為0.05%-0.50%。近年來全身、局部及玻璃體內抗生素的治療或使用玻璃體切割術使預后得到改善。最重要的預防方法是把好手術室醫院感染關,手術用的巾單、敷料、器械、耗材(縫線\粘彈劑\人工晶體)嚴格無菌消毒和手術全過程的無菌操作，術中連續沖洗術眼把粘液或結膜分泌物沖掉是一個簡單有效的方法。術前預防性局部滴用抗生素眼液有確實效果。盡管術畢結膜下注射抗生素的作用不確切，但大多數醫生常規應用此方法。口服抗生素的意義不大，因為眼內的藥物穿透力低。但是，免疫功能受抑制、糖尿病病人內源性因素是主要的，可以在手術后全身使用抗生素。手術后眼內炎治療的主要措施是早期診斷，分離致病菌、使用敏感的抗生素等。及時的實驗室檢查，尤其是對前房抽出液和經扁平部作玻璃體抽出液培養病原微生物并作藥物敏感試驗是重要的。如果及時進行玻璃體切割及玻璃體腔內注射抗生素多能控制感染。如上述措施數天無效，必要時應取出人工晶體甚至眼內容剜除或摘除眼球。

6.6 青光眼

如果使用粘彈性物質太多，術后可出現一過性高眼壓．因此術畢應將粘彈性物質沖洗干凈。即使沒有使用粘彈性物質，術后炎癥也能使眼壓升高。眼壓在4.0kPa以上時應按抗青光眼治療。虹膜睫狀體炎瞳孔阻滯可以引起青光眼，并會很快發生瞳孔的纖維蛋白膜，應立即給予激光虹膜切除以緩解眼壓。術后早期測量眼壓，以使用非接觸眼壓計為宜。術后一周應常規測量眼壓。術后高眼壓不作治療會引起不可逆的視神經損害。如果藥物和激光治療不能控制眼壓應考慮手術治療。下方的小梁切除術常常不滿意。因此，如果手術前已有青光眼，通過角膜切口作白內障摘除是可取的。另一種處理方法是作小梁切除術、白內障摘除和人工晶體植合手術。

6. 7 瞳孔變形

理想的手術瞳孔為圓形、居中。如果前囊膜殘留、虹膜內卷等可致瞳孔變形，但通常并不影響視力。

6.8 前囊膜和晶體物質殘留

主要因切除或沖洗不夠徹底造成，可以引起輕微的炎癥。殘留的前囊膜造成瞳孔不規則，但視力可不受影響。若皮質殘留過多，一般經過一段時間可以自行吸收。繼發性青光眼并不常見。

6. 9 囊膜增厚

后囊膜增厚(又稱后發白內障)是晚期最嚴重的并發癥，發生率在3年后可為20%-60%，引起視力下降。在視力明顯障礙時應給予治療。Nd：YAG激光后囊膜切開術是非侵入性的，效果較好。其能量以1―3mJ為宜。如果后囊膜增厚的范圍較大，激光能量太高，應考慮分兩次做后囊切開。如果沒有Nd：YAG激光機，可以作外科手術切開。切口可以在角鞏膜緣或睫狀體扁平部。用鑷子固定眼球，用穿刺刀進入眼內后刺入后囊膜中央作3．5mm切口，手術中手術顯微鏡的放大倍數要高，操作并不困難，注意勿使人工晶體移位。后囊切開術的主要并發癥是眼內炎，應嚴格在無菌操作下進行。

6.10 視網膜并發癥

后房型人工晶體植入術后的視網膜并發癥并不多見，主要是晚期的視網膜脫離和黃斑囊樣水腫。

黃斑囊樣水腫多數病例黃班的改變很輕微，水腫多在數周內消退，若視力好無需治療。嚴重的病例少見，而且治療困難。可以口服或局部滴用消炎痛，炎癥明顯時口服或結膜下給以皮質類固醇藥物。近來有報導小劑量醋氯酰胺治療有效果。

視網膜脫離人工晶體眼和無晶體眼視網膜脫離的發生率約在1%左右。據報導，做了后發障切開術或YAG激光后囊膜切開術。其視網膜脫離的發生率有所增加。手術的處理同視網膜脫離。

6.11人工晶置異常

盡管后房型人工晶體的位置接近原來晶體的生理位置．但是植入手術后仍會出現位置改變。主要有以下4種：

6.11.1瞳孔夾持

這是指人工晶體的光學面全部或部分位于虹膜之前。可以分為發生在術后早期的游離性夾持。此時，虹膜與晶體囊膜未發生粘連，可以通過先散瞳后縮瞳的辦法復位。也可以在術眼表面麻醉后在裂隙燈下，以棉花簽或小玻棒輕輕壓襻所在部位的角膜可使其復位。當虹膜與晶體囊膜發生難以分離的粘連，稱為固定性瞳孔夾持。此時，如要復位，則要在前房分離粘連，易致出血及虹膜炎癥反應。一般小范圍的夾持對視力無明顯影響，可以不作手術。

6.11.2“日落”綜合征

這是由于手術中下方晶體懸韌帶斷裂，人工晶體下沉，下襻落入玻璃體內。在瞳孔區可見晶體光學部的上方赤道部。手術后眼球挫傷也可引起此“日落”綜合征。患者視力差，手術復位是有必要的。但復位手術較為復雜，常需將上、下襻縫合固定。

6.11.3“日出”綜合征

人工晶體較大部分位于上方虹膜后，光學部分的下緣在瞳孔區可見。如復視、眩光及視蒙癥狀不能用縮瞳藥減輕，則應更換人工晶體。這是由于上襻不在囊袋內，而下襻支撐人工晶置的囊袋發生粘連收縮所致。

6.11.4“刮雨器(雨刷)”綜合征

由于植入的人工晶體太小，其一襻己固定，而另一襻隨頭部的轉動而擺動，以致影響視力，可以更換人工晶體。

6.12 囊膜--氣囊皺縮

間接植入法可引起囊膜--氣囊的皺縮，引起皺縮的主要原因為凝膠態的材料結構呈非同質性，其收縮引起囊膜--氣囊皺縮。 注入材料外漏

6.13 發生在注入式人工晶狀體植入術。以往直接注入法的發生率明顯高于間接氣囊植入法，注入材料外漏可導致角膜水腫和新生血管形成，虹膜萎縮和后粘連。注入材料的外漏不僅發生于手術中，也可以于術后不同時間發生。自從應用前囊塞封閉前囊切口以來，外漏明顯減少，但仍可發生術中及術后少量外漏，術中外漏物很容易從前房去除，術后前房內已聚合的硅酮復合物也較容易通過角膜緣切口取出。因此現在注入材料的外漏不會引起嚴重的并發癥。

結束語