加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文

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篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；監(jiān)管；管理效率

實現(xiàn)醫(yī)保基金安全高效的運營和保值增值，必須建立一個完善的監(jiān)管體系，消除監(jiān)管過程中存在的各種隱患。針對醫(yī)保基金監(jiān)管方面存在的各種問題，可以從以下幾個方面進行改進完善：

一、完善立法，使整個監(jiān)管體系有法可依

只有健全的法律體系得以建立，有明確的法律條文治理違法亂紀(jì)現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療行為，才能從源頭上使監(jiān)管有法可依，違法必究。這是加強監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。首先是要加快醫(yī)療保障立法進程，明確規(guī)范醫(yī)保患三方的責(zé)任和行為，尤其是對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，這樣一來可以有效減少違法亂紀(jì)現(xiàn)象的出現(xiàn)；其次是與《社會保險法》的相關(guān)法律法規(guī)的出臺結(jié)合，加快基金監(jiān)管條例制定的步伐，為有效監(jiān)管基金提供強有力的法律保障。最后研究制定反欺詐辦法，主要針保險待遇享受，對在發(fā)放領(lǐng)取保險金過程中出現(xiàn)的各種欺詐、騙取醫(yī)保金的行為進行明確定性，加大懲處力度，嚴(yán)懲不法分子。例如浙江省委在地方立法項目中增加“醫(yī)療保險欺詐違規(guī)”的懲罰依據(jù)，出臺省級層面的、具有可操作性的反醫(yī)保欺詐規(guī)定和辦法，在全省范圍內(nèi)探索建立以總額預(yù)算結(jié)算管理辦法為宏觀調(diào)控手段，按單病種付費制、按服務(wù)單元付費、按人頭付費等多種付費方式相結(jié)合的醫(yī)療保險支付方式。

二、明確監(jiān)管主體的職責(zé)，加強各主體之間的協(xié)調(diào)聯(lián)系

過多的監(jiān)管主體導(dǎo)致監(jiān)管交叉重疊，職責(zé)混亂的監(jiān)管造成缺位空白，一直都是困_醫(yī)療保險基金監(jiān)管機構(gòu)的一個難題。明確監(jiān)管主體的職責(zé)，實施有效監(jiān)管，可以從以下幾個方面著手：一是對監(jiān)管主體的工作權(quán)限劃分要明確合理，由醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的事前和事中監(jiān)督；審計部門負(fù)責(zé)事后審查；而財政部門貫穿于事前事中事后的全程工作中，從始至終整體監(jiān)管。二是要加強各監(jiān)管主體部門之間的溝通合作，協(xié)調(diào)監(jiān)管，通過文件材料的傳閱、聽取專題報告等形式，構(gòu)建完善溝通協(xié)調(diào)機制。作為一項有著很強綜合性的工作，醫(yī)保基金的監(jiān)管需要綜合掌握運用醫(yī)療、財務(wù)、審計等各方面的知識，經(jīng)辦機構(gòu)人員不僅僅要有工作責(zé)任感，更要具備豐富的從業(yè)知識與經(jīng)驗，熟練的操作技能。

三、提高基金的統(tǒng)籌層次，設(shè)立專門的管理機構(gòu)

決定醫(yī)保基金監(jiān)管機構(gòu)監(jiān)管能力的關(guān)鍵在于對醫(yī)保基金監(jiān)管機構(gòu)的科學(xué)準(zhǔn)確合理界定，精準(zhǔn)定位。具有專業(yè)性和規(guī)范性的監(jiān)管機構(gòu)，是醫(yī)保制度得以健康持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展的基本條件。我國的醫(yī)療保險體制建設(shè)起步較晚，制度不健全，因而相應(yīng)的管理部門也并不完善。隨著時代的發(fā)展，醫(yī)保基金的規(guī)模不斷擴張，發(fā)展趨勢不斷上升，未來醫(yī)保基金的專業(yè)化拓展也會層層遞進，為了醫(yī)保基金有更好的發(fā)展空間，應(yīng)該提升它在社會保險中的地位。行政級別的上升，專門管理機構(gòu)的設(shè)立，不僅顯示了政府對醫(yī)保事業(yè)的重視，可以分配更多的資源，還有效促進了醫(yī)保管理機構(gòu)自身的協(xié)調(diào)發(fā)展，提高工作效率。一直以來，醫(yī)療保險都受到世界普遍關(guān)注。由于其動態(tài)指標(biāo)的復(fù)雜性，需要動態(tài)監(jiān)控與靜態(tài)分析的有效結(jié)合，完善預(yù)警機制，實行量化管理，有效地維護基金安全運行。通過建立數(shù)學(xué)模型來實時時監(jiān)控基金的運行情況，并根據(jù)數(shù)據(jù)的變化及時實施管理改善措施，將單一的“事后處理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑笆轮斜O(jiān)督”，確保基金的安全運行，使得醫(yī)療保險基金的監(jiān)管提升到一個新高度。

四、建立嚴(yán)格的信息披露制度，構(gòu)建醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)

通過信息技術(shù)的合理運用，達(dá)到管理優(yōu)化的目的，強化管理手段的同時又要避免僵化管理，懂得靈活變通，努力實現(xiàn)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)安全規(guī)范性和連續(xù)穩(wěn)定性的質(zhì)量要求。首先是要對醫(yī)療保險管理機構(gòu)與兩個定點之間的信息系統(tǒng)建設(shè)進行完善，確保醫(yī)療服務(wù)使用信息的準(zhǔn)確，優(yōu)化參保醫(yī)療服務(wù)處理系統(tǒng)，使得參保人員醫(yī)療費用的使用有理有據(jù)，公開透明，遏制因管理的不嚴(yán)謹(jǐn)而造成不合理用藥、不必要檢驗和檢查的現(xiàn)象；其次要保證醫(yī)保管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)雙向互動，實時監(jiān)督，確保網(wǎng)絡(luò)信息傳遞的及時安全有效，使得轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等能夠通過互聯(lián)網(wǎng)直接報審，無需再層層遞交書面材料上報審核，這樣既節(jié)省時間，提高了工作效率，也滿足了當(dāng)前醫(yī)療保險費用審查的要求；再次是要對醫(yī)療保險管理統(tǒng)計指標(biāo)進行完善，確保能夠全面、及時、準(zhǔn)確地反映醫(yī)療保險基本信息和相關(guān)數(shù)據(jù)[5]；最后是要為每位參保人員建立一份電子檔案，當(dāng)其有醫(yī)療需求時，能夠有針對性地提供醫(yī)療保險服務(wù)，并對其進行監(jiān)督管理，確保服務(wù)的合理性。

五、完善基金運營管理，提升管理效率

基金的管理運營包括基金的籌集、給付、結(jié)算等環(huán)節(jié)。在籌集方面出現(xiàn)的問題可以從通過加大醫(yī)保制度宣傳，強化對醫(yī)療保險基金的籌資法制建設(shè)，建立完善的法律體系，做好基金的征集催繳工作。例如鎮(zhèn)江市為做好基金籌集工作，統(tǒng)一基金的征繳基數(shù)，盡快從目前醫(yī)保基金的“雙基數(shù)”征繳過渡為“單基數(shù)”征繳；改變征收方式，建立基金統(tǒng)一征收的體制。對于結(jié)算上存在的漏洞，可以采取合理結(jié)算辦法，例如在結(jié)算時可以采用項目和病種相結(jié)合的結(jié)算方式，實現(xiàn)定額管理、總量控制、質(zhì)量掛鉤。同時大力推進聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡化結(jié)算流程，及時結(jié)算。在給付方面，引用外部監(jiān)督，提高治理效能，建立基金不合理支付風(fēng)險評估辦法，減少不合理支付行為的發(fā)生；加強醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)，樹立良好文化環(huán)境，培養(yǎng)誠信參保；強化政務(wù)信息建設(shè)，實現(xiàn)信息公開透明化。

六、加大對監(jiān)管人員的培養(yǎng)，提升素質(zhì)與技能

監(jiān)管人員專業(yè)水平的高低和職業(yè)素質(zhì)的優(yōu)劣對于基金的監(jiān)管效率有很大的影響。因此，要加大對基金監(jiān)管工作人員隊伍的建設(shè)，要根據(jù)業(yè)務(wù)的職責(zé)性質(zhì)來選擇符合要求的人才，擇優(yōu)錄取；要根據(jù)工作流程、工作特點和發(fā)展趨勢，加大對人才的培養(yǎng)力度和拓展空間。監(jiān)管工作涉及面廣、紛繁復(fù)雜，往往需要工作人員同時具備醫(yī)學(xué)、審計、法律等綜合性知識。因此，在已經(jīng)掌握了基本工作技能的基礎(chǔ)上，還需要加強其他專項技能的培訓(xùn)，提高工作人員的綜合素質(zhì)。組織工作人員定期學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識、實行一對一技能培訓(xùn)，加強實踐操作訓(xùn)練，促使醫(yī)保基金管理人員在掌握豐富專業(yè)只是、法律知識、醫(yī)學(xué)知識等的同時，能夠熟練地將理論運用于實踐，提升醫(yī)保基金管理者的業(yè)務(wù)能力。要積極創(chuàng)造學(xué)習(xí)條件，互相交流借鑒，對于外國先進的監(jiān)管方法，立足國情合理引用，提升監(jiān)管效率，降低監(jiān)管成本，實現(xiàn)醫(yī)保基金的保值增值。

參考文獻(xiàn)：

[1]薄云霓.醫(yī)療保險基金管理相關(guān)問題的探討[J].公共管理，2014，（09）

[2]何黎花.分析社保基金監(jiān)管的現(xiàn)狀、問題與建議[J].經(jīng)營管理者，2014，（05）

[3]于慧萍.如何合理進行醫(yī)療保險基金管理[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2014，（05）

篇2

一是確保貧困人口“應(yīng)保盡保”。將全縣建檔立卡貧困人口13178人全部納入基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助范圍，并做好動態(tài)調(diào)整和監(jiān)測。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中繳費延期至2020年3月31日，并不設(shè)待遇等待期。

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：、責(zé)任單位:經(jīng)辦中心。

二是穩(wěn)定貧困人口待遇保障水平。落實新增財政補助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)同步提高的要求，繼續(xù)做好對貧困人口的各項醫(yī)保待遇傾斜支付。完善醫(yī)療救助制度，將大病兜底第四道防線歸并到醫(yī)療救助第三道防線內(nèi)，住院報銷90%，門診慢病報銷80%。

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：、責(zé)任單位：待遇保障科。

三是實現(xiàn)貧困人口在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：、責(zé)任單位:經(jīng)辦中心。

四是加大宣傳力度，提高醫(yī)保政策知曉率。印刷醫(yī)療政策宣傳手冊和省醫(yī)療保障局APP卡片，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)、駐村工作隊和定點醫(yī)療機構(gòu)進行宣傳，提高醫(yī)保政策知曉率。

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：、責(zé)任單位：綜合科，待遇保障科，藥品價格管理科。

五是保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保扶貧領(lǐng)域欺詐騙保行為。由于醫(yī)保基金赤字，今年被省局定為醫(yī)保基金監(jiān)管重點縣，省局將不定期到縣對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，將重點配合好省局醫(yī)保基金監(jiān)管工作，重點整

治不按臨床路徑診療方案診治患者和轉(zhuǎn)診率居高不下的過度醫(yī)療問題，維護基本安全，堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：，責(zé)任單位：基金監(jiān)管科。

篇3

一是確保貧困人口“應(yīng)保盡保”。將全縣建檔立卡貧困人口13178人全部納入基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助范圍，并做好動態(tài)調(diào)整和監(jiān)測。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中繳費延期至2020年3月31日，并不設(shè)待遇等待期。

二是穩(wěn)定貧困人口待遇保障水平。落實新增財政補助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)同步提高的要求，繼續(xù)做好對貧困人口的各項醫(yī)保待遇傾斜支付。完善醫(yī)療救助制度，將大病兜底第四道防線歸并到醫(yī)療救助第三道防線內(nèi)，住院報銷90%，門診慢病報銷80%。

三是實現(xiàn)貧困人口在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。

四是加大宣傳力度，提高醫(yī)保政策知曉率。印刷醫(yī)療政策宣傳手冊和省醫(yī)療保障局APP卡片，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)、駐村工作隊和定點醫(yī)療機構(gòu)進行宣傳，提高醫(yī)保政策知曉率。

篇4

一是還有多數(shù)居民沒有參加城市居民基本醫(yī)療保險。人們對參保的必要性和重要性還認(rèn)識不足。很多人認(rèn)為身體現(xiàn)在還健康，因此不參保，打算在患病時再參保。這樣，一方面使醫(yī)保基金積累不足，難以體現(xiàn)醫(yī)保的互濟性、公平性，難以達(dá)到對參保者的資助需求。另一方面，患病一般是事先難以預(yù)料的，未參保者在出現(xiàn)疾病時難以得到醫(yī)療資金保障。

二是城市居民基本醫(yī)療保險具有“保基本，廣覆蓋”的特點，難以滿足患大病、重病者的需求。

三是醫(yī)療保險基金出現(xiàn)了較多的結(jié)余。2001年至2004年，吉林省基本醫(yī)療保險基金總收入為33.59億元，總支出為21.13億元，結(jié)余12.46億元。應(yīng)該看到，這種結(jié)余資金所體現(xiàn)的是片面的成績，是在大量應(yīng)保未保情況下的結(jié)余，是在個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)比預(yù)計明顯增高前題下的結(jié)余，表明我們的醫(yī)療保險制度的設(shè)計和實施還欠完善。一方面是參保者醫(yī)療費用明顯不足，另一方面是醫(yī)保基金大量沉淀。這是一種不合理現(xiàn)象。

四是醫(yī)療保險基金是參保者的“保命錢”，但對其監(jiān)管尚缺乏強有力的法律保證，難以保證基金的安全。

五是缺乏應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資金保障，應(yīng)與醫(yī)療保險統(tǒng)籌考慮。

為了解決目前城市居民基本醫(yī)療保險工作存在的問題，進一步完善城市居民基本醫(yī)療保險制度，我省今后應(yīng)在以下幾個方面開展工作：

――加強對城市居民基本醫(yī)療保險參保的立法，使之具有法律保障。

――加大宣傳力度，使全體市民對城市居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定、條款及參保的必要性和重要性充分知曉，使之主動自覺地參保。

――醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用基金，是全體參保者的“保命錢”，是社會保障基金的重要組成部分。而目前對醫(yī)療保險基金管理的相關(guān)立法不健全、滯后，對危及醫(yī)保基金安全的行為，相關(guān)法規(guī)針對性不強，處罰力度不夠，不能有效地達(dá)到懲戒目的。因此，基金管理應(yīng)規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，加大管理力度，通過立法，加以有效監(jiān)管。

――保證基金收支平衡。基金收入平衡是醫(yī)療保險體系有效運行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提。基金收支不平衡，社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費需求。因此，應(yīng)建立有效的社會監(jiān)督機制，使之達(dá)到收支平衡，略有結(jié)余。

――建立多層次的醫(yī)療保險制度。在建立基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極建立多層次醫(yī)療保險制度，以滿足不同人群的醫(yī)療需求。應(yīng)該逐步建立大病保險、重病保險、大額保險等多層次的醫(yī)療保險，同時以商業(yè)醫(yī)療保險作為必要補充。

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關(guān)鍵詞：社會保險；醫(yī)療保險

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）05-00-01

一、醫(yī)療保險支付機制改革與總額預(yù)付制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度三項制度的建立，形成了以社會醫(yī)療保險為主、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)保為輔獨具中國特色的醫(yī)療保障制度。

由于醫(yī)療保險第三方支付機制固有的道德風(fēng)險及醫(yī)療行為的復(fù)雜性必然會引發(fā)醫(yī)保基金超支風(fēng)險，因此時刻防范醫(yī)療保險基金超支風(fēng)險是一個長期任務(wù)。修訂三個目錄、加強醫(yī)患雙方醫(yī)療行為監(jiān)管、改革支付方式、打擊違法行為都是防范醫(yī)療保險基金超支風(fēng)險的具體手段。其中改革支付方式又是醫(yī)療保險改革的牛鼻子，能起到總攬全局的作用。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付方式是按項目付費屬于后付制，在具體實踐中表現(xiàn)出一些弊端：凡是符合三個目錄的藥品或醫(yī)療檢查、服務(wù)項目均應(yīng)支付，誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方出現(xiàn)重復(fù)檢查、分解收費、大處方、高檔醫(yī)療或過度醫(yī)療等行為，對醫(yī)療行為的監(jiān)管也是重數(shù)量輕質(zhì)量，對醫(yī)療效果幾乎不監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)性價比嚴(yán)重失衡，最終即損害參保者利益又大大增加醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)，埋下超支風(fēng)險隱患；既惡化醫(yī)患關(guān)系又加劇醫(yī)保機構(gòu)與參保者矛盾，因為醫(yī)保基金管理機構(gòu)作為服務(wù)購買者具有政策的壟斷性對購買的服務(wù)質(zhì)量必須負(fù)責(zé)，從現(xiàn)行政策制度看參保者只能在醫(yī)保基金管理機構(gòu)選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。法律既規(guī)定“雇主必須為員工購買醫(yī)療保險”又規(guī)定“必須按照屬地原則購買我的”，醫(yī)保基金管理機構(gòu)之間沒有競爭性，與“必須買，買誰的我不管”的競爭機制截然不同。針對上述存在的問題，近幾年大力探索推行包括單病種付費、總額預(yù)付制度等醫(yī)療保險支付機制改革，由過程控制轉(zhuǎn)向結(jié)果控制。所謂總額預(yù)付制度就是依據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險基金實際支付金額，綜合考慮自然增長率等因素確定下一年度各定點醫(yī)療機構(gòu)支付預(yù)算，結(jié)余適當(dāng)獎勵性留成，超支雙方按約定比例分擔(dān)，各地在制定總額預(yù)付制度政策時基本執(zhí)行上述原則。從理論上講，總額預(yù)付制度具有強烈的內(nèi)在約束力，加大對醫(yī)療機構(gòu)的制約力量，對降低醫(yī)療保險基金支出增幅和抑制超支風(fēng)險有實際作用；從各地實踐效果看也的確如此，也達(dá)到了初步的預(yù)期效果，但其簡單粗放管理的負(fù)面效應(yīng)也不可忽視。

二、總額預(yù)付制度環(huán)境下的各方行為博弈預(yù)期

總額預(yù)付制度作為約束力量必然對醫(yī)院的經(jīng)營管理行為和醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生影響，同時也影響醫(yī)保基金管理機構(gòu)自身的管理行為，利弊皆有，這也是總額預(yù)付制度的必然效應(yīng)。主要表現(xiàn)為醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保基金機構(gòu)之間的矛盾和雙方自身行為的矛盾。具體表現(xiàn)形式有：

1.醫(yī)院會自覺加大費用控制力度防止總額預(yù)算超支，大量結(jié)余可能會有少部分獎勵性留成，但同時將影響下年度總額預(yù)算；大量超支會增加下年度總額預(yù)算額度但也增加醫(yī)院懲罰性支出。主動節(jié)約或貿(mào)然超支行為完全取決于醫(yī)院的凈收益，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保基金管理機構(gòu)之間因矛盾而加大博弈力度，并且會調(diào)整市場戰(zhàn)略，開發(fā)非醫(yī)保業(yè)務(wù)，減少總額預(yù)付制度對醫(yī)院經(jīng)營的影響，極端情況下會使總額預(yù)付制度因失去靶向而失效。

2.醫(yī)院的費用控制行為必然通過內(nèi)部核算機制和分配機制的傳導(dǎo)對醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生影響，一方面醫(yī)生會自覺控制費用防止超支處罰；另一方面為增加收益而增加自費項目(盡管新農(nóng)合有自費比例限制)，向病人轉(zhuǎn)嫁費用。

3.與按項目付費條件下的自由診療行為相比，費用控制條件下必然誘導(dǎo)產(chǎn)生有限診療行為，而有限診療行為與病人醫(yī)療需求會產(chǎn)生一定的矛盾，引發(fā)醫(yī)療糾紛風(fēng)險。

4.大量結(jié)余或超支都不符合醫(yī)療保險基金管理初衷或基本原則，盡管有歷史數(shù)據(jù)和統(tǒng)計規(guī)律指導(dǎo)醫(yī)保基金管理機構(gòu)做出較科學(xué)的預(yù)算，由于醫(yī)療行為內(nèi)在高度隨機性導(dǎo)致宏觀上的所謂合理預(yù)算未必能滿足微觀個體的合理需求，因而參保者與醫(yī)保基金管理機構(gòu)之間產(chǎn)生矛盾。

上述各方矛盾必然導(dǎo)致各方按照自利原則進行博弈，通過科學(xué)、理性的博弈過程達(dá)到一種利益均衡多贏狀態(tài)：各定點醫(yī)療機構(gòu)展開競爭，通過提高技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)效率爭取超額醫(yī)療保險基金補助，通過爭取更多的超額醫(yī)療保險基金補助換取更多的業(yè)務(wù)量，擴大市場份額，提升醫(yī)院服務(wù)品牌，走上良性發(fā)展道路。但由于有限理性、道德不完善、信息不對稱、醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜性等因素，實際情況并非如此，不是利益均衡而是有可能利益均害。從各地實踐探索情況看的確由此傾向符合上述分析預(yù)測。醫(yī)保基金管理機構(gòu)、參保者、醫(yī)療機構(gòu)三方相互推諉責(zé)任同時也增加自身風(fēng)險，持續(xù)發(fā)展將最終損害社會醫(yī)療保險事業(yè)。

篇6

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險基金 保值增值 監(jiān)管力度 預(yù)算管理 基礎(chǔ)管理

一、引言

隨著我國醫(yī)療保險參加人數(shù)的增加，我國醫(yī)療保險基金的規(guī)模也逐漸擴大。醫(yī)療保險基金的管理作為我國基本醫(yī)療保障體系正常運轉(zhuǎn)的核心內(nèi)容，對于完善我國公民基本醫(yī)療、促進社會穩(wěn)定發(fā)展有著相當(dāng)重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義表示：我國全民醫(yī)保體系基本建成。雖然我國醫(yī)療保障體系改革在不斷深化的過程中取得了驕人的成績，但是我國醫(yī)療保險基金的管理在保值增值、監(jiān)管力度、預(yù)算管理以及一些基礎(chǔ)管理工作上還存在著一些問題亟待我們思考和解決。

二、醫(yī)療保險基金管理面臨的困境

1、醫(yī)療保險基金保值增值措施有待多元化

負(fù)債經(jīng)營一直都是基本醫(yī)療保險基金經(jīng)營的特點之一。隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險基金面臨著巨大的經(jīng)濟壓力。目前，我國一些醫(yī)療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時積極性不高。根據(jù)社保基金管理的相關(guān)規(guī)定：社保基金實行收支兩條線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務(wù)制度還規(guī)定：存儲在財政專戶的社保基金除了預(yù)留相當(dāng)于兩個月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購買國家債券和存入定期。在實際執(zhí)行中，醫(yī)療保險基金購買國債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫(yī)保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫(yī)療保險基金近20萬元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫(yī)療保險基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險的載體，受到利益的驅(qū)使，通過各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L住院時間、醫(yī)保定點藥店偷賣各種不符合報銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經(jīng)濟效益。相關(guān)單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險基金內(nèi)部管理來說，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)管來看，目前對于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險基金運作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險基金預(yù)算管理有待進一步實施

至2010年，我國基本醫(yī)療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見性，對于我國公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善

醫(yī)療保險基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫(yī)療保險基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對相關(guān)方面素質(zhì)的針對性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續(xù)等各項工作提供良好的社會服務(wù)，導(dǎo)致一些社會人員對醫(yī)療保險基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

三、加強醫(yī)療保險基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風(fēng)險能力以及保證醫(yī)保體系的正常運作有著重要的作用。醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險基金的投資要大膽實現(xiàn)低風(fēng)險低收益（國債、銀行存款等）以及高風(fēng)險高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數(shù)增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過方差模型等經(jīng)濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫(yī)療保險基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個方面加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)管

首先，要加強對定點醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會保險法律法規(guī)的宣傳力度，完善對違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟處罰上。此外，還要加強日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫(yī)保定點藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對其進行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險評估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫(yī)療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫(yī)療保險基金使用情況的公開方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺、舉報反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險基金信息公開體系，保證社會監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細(xì)化的開展醫(yī)療保險基金預(yù)算管理工作

健全的醫(yī)療保險基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時期基本醫(yī)療保險基金計劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險基金收支以及考核基金日常運營業(yè)績的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及的部門較多、程序復(fù)雜，管理部門應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進行規(guī)范化，通過文件形式來呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵機制，并進行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及到國民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟發(fā)展、社會發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費用組合等作為統(tǒng)計角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

4、加強基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險基金管理提供堅實的保障

醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓(xùn)工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學(xué)者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構(gòu)建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進行嚴(yán)格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時進行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發(fā)揮作用。

四、結(jié)論

醫(yī)療保險基金的管理不僅關(guān)系著我國醫(yī)療保障體系改革的進程，更關(guān)系著國民的基本醫(yī)療水平以及基本生活質(zhì)量。醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視管理過程中的問題，在做好基礎(chǔ)性管理工作的基礎(chǔ)上，通過合理組合投資渠道、加強基金監(jiān)管以及完善預(yù)算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫(yī)療保障體系建設(shè)。

【參考文獻(xiàn)】

篇7

（一）擴面情況。

截止目前，我縣參保人數(shù)已達(dá)76898

人，其中：城鎮(zhèn)職工 22093人，完成目標(biāo)任務(wù)100%；城鎮(zhèn)居民54805

人，同比新增5012人，完成目標(biāo)任務(wù)109%。

（二）基金運行情況。

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。截止目前, 基金收入3652萬元，預(yù)計到12月底基金收入4255萬元，完成目標(biāo)任務(wù)103%。基金支出5102萬元，當(dāng)期基金赤字847萬元，基金累計結(jié)余1160.7萬元。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。截止目前,基金收入2499.2萬元，（其中：中央補助1230萬元，省級補助373.2萬元，縣級

317.5萬元），完成目標(biāo)任務(wù)109.8%。支出2868.3萬元，當(dāng)期赤字369.1萬元，基金累計結(jié)余186.7萬。

（一）努力實現(xiàn)全民醫(yī)保。始終堅持"政府主導(dǎo)、醫(yī)保主抓、部門協(xié)作、基層操作、群眾參與"的工作思路，全面開展擴面工作。一是繼續(xù)扎實推進職工醫(yī)保工作。積極深入到各私人企業(yè)、非公有制企業(yè)，動員企業(yè)參加職工醫(yī)療保險，截止目前，參加職工醫(yī)保22093人。二是繼續(xù)強力推進居民醫(yī)保工作。第一強化領(lǐng)導(dǎo)。積極主動向縣委、縣政府匯報居民醫(yī)保工作，得到領(lǐng)導(dǎo)重視。年初，居民醫(yī)保工作列入縣委、縣政府的民生工程進行目標(biāo)管理，并將任務(wù)分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，年底進行目標(biāo)考核，有序推進居民醫(yī)保工作；第二強化宣傳。積極組織工作人員上街入戶發(fā)放居民醫(yī)保宣傳單，并在縣移動公司開通短信信息平臺，向每位居民發(fā)送參保短信，同時在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、局內(nèi)設(shè)置宣傳專欄，進一步提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率，激發(fā)他們的參保積極性。對低收入家庭、"三無"人員、低保對象、無工作優(yōu)撫對象、完全喪失勞動能力的重度殘疾人主動與民政或相關(guān)部門聯(lián)系，創(chuàng)造條件幫助他們參保。截止目前，參加居民醫(yī)保54805人，新增5012人。

（二）確保醫(yī)保基金應(yīng)收盡收。今年來，縣醫(yī)保局將醫(yī)保統(tǒng)籌基金不足支付的問題作為工作重中之重，加強基金征收。一是增強繳費意識。積極主動向各參保單位宣傳《社會保險費征繳暫行條例》，增強各參保單位的繳費主動性，確保按時足額繳納基本醫(yī)療保險費；二是規(guī)范繳費基數(shù)。財政預(yù)算單位，嚴(yán)格按照工資加津貼的60%為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算基本醫(yī)療保險費。財政預(yù)算外單位和各企事業(yè)單位，按全市社會平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費；三是主動積極征收。今年11月，縣醫(yī)保局電話通知各單位進行核算繳費基數(shù)，通過發(fā)放征收單、電話催繳、財政代扣等有效措施，11月縣醫(yī)保局用一個月的時間征收基本醫(yī)療保險費3052余萬元，預(yù)計到年底將征收4255余萬元；四是加強實地稽核。為確保醫(yī)保基金應(yīng)收盡收，縣醫(yī)保局著重加強了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保基金稽核工作，以"五查五看"注重了稽核工作的質(zhì)量和實效。第一查參保單位職工花名冊、工資收入情況、財務(wù)報表、統(tǒng)計報表，看其繳費人數(shù)是否存在少報、瞞報、漏報等問題；第二查參保單位職工工資基數(shù)，看其是否足額繳納了醫(yī)保費；第三查繳費年限，看退休職工是否達(dá)到規(guī)定的繳費年限；第四查參保職工登記信息，看電子文檔與實際紙質(zhì)材料是否相符；第五查基金到位情況，看基金征收，醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致。通過"五查五看"促使各單位醫(yī)療保險費應(yīng)收盡收，同時也確保了參保單位人員應(yīng)保盡保，對查出少報、瞞報、漏報繳費基數(shù)的參保單位，依法予以征收。2015年實地稽核參保單位15家，發(fā)現(xiàn)少報、瞞報、漏報繳費基數(shù)的參保單位11家，依法補繳醫(yī)保基金210余萬元。

（三）有效防止醫(yī)保基金流失。定點醫(yī)院是醫(yī)保基金支出的源頭，為監(jiān)管好源頭，我縣采取了以下措施：一是嚴(yán)格把關(guān)。年初，縣醫(yī)保局與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，進行協(xié)議管理。同時，始終堅持把好"三關(guān)"。第一，把好住院關(guān)，杜絕冒名住院。及時到定點醫(yī)療機構(gòu)抽查住院病歷、門診處方、發(fā)票、明細(xì)單等，加強對掛床住院、過度檢查、不合理治療和違規(guī)用藥等現(xiàn)象的監(jiān)管力度。第二，把好治療關(guān)，防止基金流失。嚴(yán)格要求定點醫(yī)院嚴(yán)格按住院指針把好初審關(guān)，該門診治療的決不住院治療，加強住院的管理力度，杜絕小病大醫(yī)，確保基金使用得當(dāng)不流失。第三，把好"三個目錄"執(zhí)行關(guān)，嚴(yán)防基金浪費。對定點醫(yī)院"三個目錄"的執(zhí)行情況，采取定期或不定期的形式進行重點稽查，從源頭上防止基金流失；二是建章立制。開展集中學(xué)習(xí)教育。定期不定期的組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保法律法規(guī)，采取面對面的方式授課。2015年，到縣醫(yī)院、中醫(yī)院等10家醫(yī)療機構(gòu)開展學(xué)習(xí)教育2次，發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊2000余份，進一步增強了醫(yī)務(wù)人員的法律意思，防范于未然；三是加強監(jiān)督。2015年以來，我縣通過到縣級各醫(yī)療

機構(gòu)定期不定期的監(jiān)督檢查，查處醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為40余起，其中：虛開發(fā)票2張、冒名頂替1人次、住院違規(guī)帶藥1人次、過度檢查、過度醫(yī)療、不合理收費、串換藥品等違規(guī)現(xiàn)象，查處違規(guī)金額超過153萬元（其中收取醫(yī)院違約金4萬元，追回醫(yī)保基金已支付的藥費12萬余元，基金拒絕支付137萬元.），對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進行了暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、通報批評等處理，對規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為減少基金流失起到了良好作用。（四）全面做好"金保"上線工作。一是扎實推進"金保"工程上線工作。第一做好新老數(shù)據(jù)切換。從2015年6月12日起將醫(yī)療保險老系統(tǒng)停機，停機后縣醫(yī)保局要求原系統(tǒng)開發(fā)商提取數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行全面清理效驗，于6月18日由"金保工程"地緯工作人員進行數(shù)據(jù)導(dǎo)入"金保"系統(tǒng)，確保了6月23日我縣醫(yī)療保險"金保工程"全面運行；第二全面做好切網(wǎng)工作。要求縣電信局對全縣定點醫(yī)院、藥店的網(wǎng)絡(luò)切換到全市"金保"網(wǎng)，保證網(wǎng)絡(luò)通暢。同時對醫(yī)保工作經(jīng)辦人員和定點醫(yī)院、藥店進行集中新系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。截止目前我縣定點藥店刷卡購藥全面運行，定點醫(yī)療機構(gòu)全部開展開展即時，內(nèi)部系統(tǒng)運行基本平穩(wěn)；二是有序開展"五險合一"數(shù)據(jù)清理工作。按照全市數(shù)據(jù)清理工作方案要求，縣醫(yī)保局從8月初開始導(dǎo)出參保數(shù)據(jù)，下發(fā)到各參保單位。采取先由各參保單位自身核對后，再由縣醫(yī)保局與社保數(shù)據(jù)進行比對的方式進行清理。截止目前各參保單位的數(shù)據(jù)已清理完畢，對改制企業(yè)人員采取建立長效清理機制，利用前來辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的時候?qū)ζ浠拘畔⑦M行核實，同時加大數(shù)據(jù)清理工作的宣傳力度，讓參保單位及參保人員積極配合，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。三是積極開展全省異地就醫(yī)結(jié)算工作。首先確定了縣人民醫(yī)院為首家全省異地就醫(yī)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)。積極組織縣人民醫(yī)院業(yè)務(wù)人員到全市進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流，目前，縣人民醫(yī)院已做好基礎(chǔ)性工作，正在積極測試。四是積極采集社會保障卡資料。截止10月底，我縣已有21478名參保人員填寫了社會保障卡申請表，縣醫(yī)保局已將資料報送市人社局進行辦理社會保障卡。

（五）全面做好醫(yī)改工作。一是加強領(lǐng)導(dǎo)。將局內(nèi)涉及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面的工作進行分工，始終做到把醫(yī)改工作作為密切聯(lián)系群眾的一項重要工作來抓，形成一級抓一級，相互配合，形成合力，有序推動醫(yī)改工作。二是加強建設(shè)。不斷完善"金保"信息系統(tǒng)，建立高效、簡便的門診統(tǒng)籌方式，積極與縣、中兩院商討按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付，減輕參保人員醫(yī)療費用。

（六）全面加強內(nèi)部監(jiān)管力度。按照"守紀(jì)律、講規(guī)矩、惠民生、促發(fā)展"黨風(fēng)廉政建設(shè)主題實踐活動要求，加強內(nèi)部管理。一是完善內(nèi)控制度。堅持崗位輪換，定期組織開展內(nèi)部控制檢查工作，實現(xiàn)各業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，陽光運行。在基金支出上，做到嚴(yán)格把關(guān)，轉(zhuǎn)變以往事后監(jiān)督為事中或事前監(jiān)督，保證基金的合理使用。二是提升服務(wù)質(zhì)量。堅持"三優(yōu)文明窗口"的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求職工，做到文明辦事、禮貌待人、熱情服務(wù)。"五個一"（即一張笑臉相迎、一把椅子請坐、一杯開水暖心、一片真誠服務(wù)、一句祝福相送）提升服務(wù)質(zhì)量，打造"陽光醫(yī)保、親情服務(wù)"的辦事環(huán)境，讓廣大老百姓真真切切感受到黨和政府的溫暖。

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金赤字嚴(yán)重。截止目前基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支結(jié)余赤字847萬元，赤字統(tǒng)籌基金系違規(guī)挪用個人賬戶基金予以墊付，一旦個人賬戶基金墊付完，基金將無法運轉(zhuǎn)，參保人員的醫(yī)療待遇無法保障。

（二）少數(shù)機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)參保意思淡薄。經(jīng)統(tǒng)計，截止目前，仍有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、大型煤炭企業(yè)及其它規(guī)模以上企業(yè)等10多家單位未參保基本醫(yī)療保險，嚴(yán)重違反了《勞動法》和《社會保險法》的有關(guān)規(guī)定，侵犯了職工合法權(quán)益。

篇8

一、基本情況

（一）社會保險基金實現(xiàn)保值增值有限

《社會保險法》第六十九條規(guī)定，社會保險基金在保證安全的前提下，按照國務(wù)院規(guī)定投資運營實現(xiàn)保值增值。《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》中明確規(guī)定了社保基金投資的范圍限于銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業(yè)債、金融債等有價證券。理事會直接運作的社保基金的投資范圍限于銀行存款、在一級市場購買國債，其他投資需委托社保基金投資管理人進行管理和運作并委托社保基金托管人托管。

目前，有關(guān)部門及受委托單位已按照國家有關(guān)規(guī)定進行了社保基金的投資運營，也取得了一些成效。但這只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，沒有包括五個險種的累計結(jié)余基金等。投資運營的實體僅限于全國社保基金理事會，其他省、自治區(qū)、直轄市人民政府尚未被授權(quán)進行運營，投資的收益及增值效應(yīng)極其有限，遠(yuǎn)不能滿足參保人員日益增長的醫(yī)療消費的需要，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到保值增值的目標(biāo)。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場高度壟斷，醫(yī)保基金管理、醫(yī)保付費方式仍停留在計劃經(jīng)濟時代，沒有積極應(yīng)對市場化的需要

市場經(jīng)濟是通過市場機制來配置資源。在醫(yī)保市場，醫(yī)療服務(wù)供給方高度市場化且高度壟斷，而作為醫(yī)療服務(wù)需求方――醫(yī)保制度、醫(yī)保基金管理及其付費方式仍停留在計劃經(jīng)濟時代，沒有充分發(fā)揮醫(yī)保基金資源在市場中的杠桿作用，使醫(yī)療服務(wù)需求方在市場經(jīng)濟中處處被動。在市場經(jīng)濟活動中，醫(yī)療機構(gòu)為追逐利潤和謀求自身發(fā)展，加上醫(yī)學(xué)科技的進步，醫(yī)療服務(wù)高度市場化，而且是高度壟斷的市場，壟斷助推了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益機制。在醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)生握有消費決定權(quán)和供給決定權(quán)“二權(quán)合一”的絕對主動權(quán)，使得參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療消費過程中只能處于被動地位。此外，醫(yī)藥價格不合理甚至失控，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管制約作用遠(yuǎn)沒有得到發(fā)揮。于是，便有了老百姓“看病貴、看病難”的問題。

（三）醫(yī)保基金面臨著嚴(yán)峻的形勢

《社會保險法》的頒布實施和全民醫(yī)保的啟動運行，標(biāo)志著我國已基本解決了全民醫(yī)保從無到有的問題。如何實現(xiàn)從有到好，需要解決的難題還很多。如醫(yī)保費的征繳、統(tǒng)籌基金管理和運營等仍不完善、不規(guī)范，面臨的形勢依然很嚴(yán)峻。

1．維持醫(yī)療保險基金收支平衡的任務(wù)艱巨。醫(yī)療保險在平衡公平訴求中的福利化趨勢；基金收入的能力趕不上基金支出的需求；醫(yī)療服務(wù)市場化、醫(yī)療費用增速與保障能力的差距拉大；醫(yī)保付費方式改革推進不盡如人意、醫(yī)保基金保值增值沒有取得實質(zhì)性進展。

2．醫(yī)保基金不僅承擔(dān)支付參保人員醫(yī)藥費用的功能，同時還承擔(dān)解決一些歷史問題的責(zé)任。老企業(yè)、困難企業(yè)退休人員參保、企業(yè)改制中退休人員作為改制企業(yè)一部分整體參保，而這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經(jīng)改制分流，人員大幅度減少，為解決企業(yè)退休人員和接近退休人員的醫(yī)療保險問題，雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠(yuǎn)不能平衡基金的需要。

3．醫(yī)保基金的使用績效低，醫(yī)保付費方式不符合形勢發(fā)展的需要。以往的醫(yī)保支付方式以“按服務(wù)項目付費”為主，這是造成醫(yī)保基金浪費的主要原因之一。這種付費方式不僅不能對醫(yī)療服務(wù)提供方實施有效監(jiān)督制約，促進其進行合理有效治療，而且對過度治療、過度檢查等濫用醫(yī)療資源的行為在一定程度上起著推波助瀾的作用。其結(jié)果是，既損害了基金的使用績效，也損害了參保人員的保障權(quán)益。

4．醫(yī)保基金監(jiān)管力度還不夠，造成基金流失。由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受人力、物力、財力等因素限制，有關(guān)部門對醫(yī)保基金監(jiān)管力度不夠，造成一些掛名住院（包括參保和非參保的），尤其是掛退休人員名住院或異地就醫(yī)的現(xiàn)象，導(dǎo)致基金嚴(yán)重流失。

5．醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。一些統(tǒng)籌地區(qū)由于醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后或是系統(tǒng)規(guī)模較小、功能不完善、運行速度慢、資源數(shù)據(jù)庫容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的監(jiān)控過度醫(yī)療、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)，對合理控制基本醫(yī)療費用增長、減少基金浪費缺乏有力的技術(shù)支持。

6．人員構(gòu)成老齡化。參保人員結(jié)構(gòu)失衡，加大了基金運行風(fēng)險。自醫(yī)療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和社會靈活從業(yè)人員、農(nóng)村戶籍人口以及城鎮(zhèn)居民，基金運行亦基本實現(xiàn)了“收支平衡、略有節(jié)余”的目標(biāo)。但從實際情況來看，我國人口老齡化形勢嚴(yán)峻。據(jù)資料統(tǒng)計，2000年，我國大于65歲老年人約占總?cè)丝诘?%，到2008年，我國65歲以上老年人占總?cè)丝诘?.3%。參保人員老齡化的速度明顯高于擴面和基金增長的速度，基金運行風(fēng)險凸顯。從廣西職工醫(yī)保參保人員構(gòu)成看，2010年，退休人員占總參保人數(shù)的比例高達(dá)29.74%，比例嚴(yán)重失衡。

二、按市場規(guī)律的要求運作

所謂醫(yī)保基金市場化運營就是通過國家立法，授權(quán)國家有關(guān)專業(yè)委員會及各省（自治區(qū)、直轄市）人民政府在保證安全、注重效益的投資原則下，通過對醫(yī)保基金規(guī)范、穩(wěn)健、專業(yè)化、市場化運作，以實現(xiàn)醫(yī)保基金收益穩(wěn)定增長、充分發(fā)揮基金績效為目標(biāo)的一種管理模式。

按市場規(guī)律管理醫(yī)保基金，實現(xiàn)三方共贏。用人單位及其參保人員將醫(yī)療保險費繳納給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，是希望醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成為自己的經(jīng)紀(jì)人，作為需求方利益的代表與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（包括醫(yī)院和藥店）進行團購談判，購買醫(yī)藥服務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場上具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來限制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為，約束醫(yī)療費用飛速上漲，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。各類醫(yī)療機構(gòu)則通過展開充分的競爭，爭取更多來自醫(yī)保基金的支付，從而提高工作人員的待遇水平，并實現(xiàn)自身的發(fā)展壯大。

醫(yī)保基金市場化就是回歸其資源的屬性，建立以醫(yī)保基金為主導(dǎo)的衛(wèi)生資源配置機制，使有限的資源發(fā)揮最大的績效，使參保人員不再“看病貴、看病難”，醫(yī)療機構(gòu)隨著改革的深入而發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者因改革而使自身技術(shù)和價值得以充分體現(xiàn)。基金市場化是實現(xiàn)這一目的的必要手段和途徑。

因此，為發(fā)揮醫(yī)保基金在資源配置中的基礎(chǔ)作用，國家有必要立法，將基金在確保安全、有效監(jiān)管前提下納入市場化運營，使醫(yī)保基金健康、安全、可持續(xù)、科學(xué)發(fā)展，以最大限度滿足參保人員日益增長的醫(yī)療消費的需要。

三、醫(yī)保基金實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的建議

目前，我國社會保障基金市場化運營已經(jīng)在限量、局部進行，取得了一些收益，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，仍需要配合國家深化醫(yī)改規(guī)劃，作更深層次的改革和更大規(guī)模的運作。

（一）在政府宏觀指導(dǎo)及有效監(jiān)管下進行市場化運營

國家通過立法授權(quán)各省（自治區(qū)、直轄市），遵循安全性、收益性、流動性原則，按照循序漸進方式進行專營或委托經(jīng)營權(quán)。

1．按《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》進行投資，使基金保值增值或使基金發(fā)揮最大績效。基金投資銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業(yè)債、金融債等有價證券。

2．進行醫(yī)保支付制度改革，通過團購的力量提高基金的績效。要把醫(yī)保基金團購按市場規(guī)律進行運營，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與醫(yī)療機構(gòu)談判醫(yī)保總額預(yù)付、按病種付費或按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)等凡涉及醫(yī)保基金付費時，都可以進行協(xié)商談判。通過團購談判達(dá)到“醫(yī)、患、保”三方共贏。要借鑒國際上的做法，凡進入醫(yī)保目錄的藥品、耗材，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與藥商談判，在談判中形成一個既能反映價值又能反映供求較為合理的價格。

（二）建立獎勵機制

1．參保人員參保期間，在一定期限內(nèi)沒有發(fā)生住院醫(yī)療費用（包括門診）支出的，可給予一定比例的基金劃入其個人賬戶的獎勵。

2．連續(xù)累計繳費達(dá)到一定年限的，給予增加一定數(shù)額的統(tǒng)籌基金報銷比例。

3．體檢。參保人員連續(xù)參保達(dá)到一定期限后，可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付體檢服務(wù)費用。

（三）向有利于控制和減少疾病的領(lǐng)域投資

國務(wù)院副總理提出：“要認(rèn)真貫徹預(yù)防為主的方針，實施好重大公共衛(wèi)生項目，擴大覆蓋人群，充實服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，大力開展健康教育，切實提高防病能力，努力使群眾不生病、少生病。”

國家或地方通過立法，允許專營機構(gòu)或委托運營機構(gòu)每年從基金結(jié)余中按一定比例提取經(jīng)費用于有益于參保人員身心健康的疾病預(yù)防與控制、全民健身活動以及宣傳醫(yī)學(xué)常識，將健康管理前移，將醫(yī)療保險工作前移，以達(dá)到增進健康、減少疾病發(fā)生，實現(xiàn)“努力使群眾不生病、少生病”的目標(biāo)，同時，也減少基金支出。

1．配合有關(guān)部門，提供一定經(jīng)費開展全民健身運動，提高全民身體素質(zhì)。

2．普及宣傳科普知識。通過網(wǎng)絡(luò)媒體宣傳普及醫(yī)學(xué)常識、疾病預(yù)防與控制知識等。如怎樣合理膳食、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣等醫(yī)療保健知識。

3．開展疾病預(yù)防與控制、健康體檢，給參保婦女提供定期專項檢查如婦科病、宮頸癌、乳腺癌等普查，還可以進行高血壓、糖尿病等的普查，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，在很大程度上減少基金的支出。此外，還可以以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，有計劃、有步驟地開展預(yù)防保健，將預(yù)防保健納入醫(yī)保基金的支付范圍，從而大大提高基金的使用績效。

篇9

為貫徹落實國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》和市、縣相關(guān)工作精神，在9月15日舉行的全院職工大會上，范厚杰院長專門傳達(dá)了關(guān)于《鎮(zhèn)雄縣醫(yī)療 保障局打擊欺詐騙保專項行動月 工作方案》工作會議精神。

為了加強欺詐騙保行為的打擊力度，尖山鄉(xiāng)衛(wèi)生院嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕私自檢查、亂收費、亂延長住院天數(shù)、收治不符合住院病人、制造假病例等亂像，保證治療過程中做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

醫(yī)保科張鳳琴同志對醫(yī)院今后打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的工作做了培訓(xùn)和詳細(xì)解讀，并為大家列舉了冒名頂替 、掛床住院、虛假病例、弄虛作假、分解住院、串換藥品、套取基金、過度診療、推諉病人、財務(wù)掛賬等十余種醫(yī)療機構(gòu)常見的騙保行為。

張鳳琴還強調(diào)，醫(yī)療保障是民生工程，醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢。 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療、生育等社會保險金或者醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民大病保險等其他社會醫(yī)療保障待遇的行為都將受到嚴(yán)厲的處罰。作為醫(yī)療機構(gòu)，我們一定要依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)保科要對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，通過定期、不定期督查，解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)及政策規(guī)定，強化全院醫(yī)護人員的法制意識，全面開展自查自糾，進一步提高規(guī)范管理和服務(wù)水平；宣傳科要通過多種渠道、多種方式加大宣傳力度，提高全院職工和就診病患對欺詐騙保行為的認(rèn)識。發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并建立長效防控機制。

范厚杰院長又帶領(lǐng)全體職工學(xué)習(xí)《昭通市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，要求所有衛(wèi)生院職工嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容操作，嚴(yán)禁私自檢查和亂收費的行為出現(xiàn)，特別是門診和收費室職工必須做到合理合規(guī)的診療和收費

“規(guī)范診療服務(wù)行為，共同維護醫(yī)保基金安全是我們義不容辭的責(zé)任。無論是醫(yī)務(wù)人員，還是參保人員本身，都不能僭越法律紅線，良好的醫(yī)保環(huán)境需要大家共同維護！”范院長在做總結(jié)發(fā)言時再次強調(diào)。

篇10

作者：吳承明

建立查處工作快速反應(yīng)機制，對違規(guī)行為比較嚴(yán)重的個人停止醫(yī)保卡結(jié)算,以及對過度開藥醫(yī)師停止醫(yī)保服務(wù)資格，只需20分鐘即可完成操作,實現(xiàn)了違規(guī)問題當(dāng)天發(fā)現(xiàn)，當(dāng)天處理。三個環(huán)節(jié)是分級監(jiān)管環(huán)節(jié)、監(jiān)控延伸環(huán)節(jié)、違規(guī)約談環(huán)節(jié)。一是分級監(jiān)管環(huán)節(jié)。天津社保中心研發(fā)了“紅綠燈”監(jiān)控模塊，通過對數(shù)據(jù)的篩查分析，將疑似違規(guī)問題按程度分為三個級別，分別用紅色、黃色、綠色表示，實現(xiàn)了對參保人員違規(guī)行為的分級監(jiān)管。進入紅色模塊范圍的，是通過計算機對多組數(shù)據(jù)進行邏輯比對計算，依據(jù)確鑿可立即停卡的人員；進入黃色模塊范圍的，是需要經(jīng)工作人員進一步核實分析后再做出是否違規(guī)判斷的人員；進入綠色模塊范圍的，是計算機提示預(yù)警信息，且需要繼續(xù)跟蹤了解的人員。二是監(jiān)控延伸環(huán)節(jié)。在篩查違規(guī)人員的同時，關(guān)聯(lián)定點機構(gòu)，根據(jù)實時監(jiān)控系統(tǒng)獲取的信息，先后對1735家次定點單位進行了檢查，對發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)欺詐行為的醫(yī)保服務(wù)單位和醫(yī)師，有針對性地進行幫助教育，督促整改，對情節(jié)嚴(yán)重的絕不姑息遷就，停止其醫(yī)保結(jié)算或醫(yī)保服務(wù)資格。三是違規(guī)約談環(huán)節(jié)。通過建立違規(guī)約談制度，就監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的違規(guī)人員，第一時間通知其與稽核部門聯(lián)系，約定約談時間。堅持“有理、有據(jù)、有力、有節(jié)”的原則，進一步核實相關(guān)人員違規(guī)情況，幫助其認(rèn)清自身錯誤，改正違規(guī)行為，退回違規(guī)基金，簽署誠信就醫(yī)保證。

2011年，天津社保中心依規(guī)對5028名違規(guī)參保人員進行了停卡處理。醫(yī)保實時監(jiān)控的啟動，在提高廣大職工群眾對加強醫(yī)保基金監(jiān)管的認(rèn)識，維護醫(yī)保基金安全方面取得了較好的效果。一是教育了違規(guī)人員。通過約談教育，90%以上的停卡人員主動承認(rèn)違規(guī)問題，80%以上能夠接受停卡處理并決心改正。部分違規(guī)人員主動退回了發(fā)生的違規(guī)醫(yī)保費用。二是加強了醫(yī)院管理。暫停醫(yī)師服務(wù)資格促使各家醫(yī)院加強了管理，正確對待處理決定，認(rèn)真組織全面自查，并提交整改報告。同時，部分三級醫(yī)院召開了全院會議，組織院內(nèi)先行自查整改，規(guī)范醫(yī)師行為，教育醫(yī)師加強自律，規(guī)范診療行為。三是維護了基金安全。根據(jù)對2011年天津醫(yī)療保險基金運行分析，全年門診特殊病刷卡量下降趨勢顯著，同比僅增長1.8%，非常接近2010年底的水平；特別是從全年來看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了門診特殊病年底消費屢創(chuàng)新高的規(guī)律。四是增強了社會公信。通過加強醫(yī)保實時監(jiān)控工作，定點醫(yī)院扎堆看病的現(xiàn)象日趨減少，患者就醫(yī)時間大幅縮短，醫(yī)療秩序得到明顯改善；舉報騙保行為電話接聽率成倍增長，舉報線索明確，舉證翔實，群眾監(jiān)督意識明顯增強。

在實施稽核監(jiān)督工作中，天津社保中心積極調(diào)動社會各方面的力量，開展協(xié)調(diào)聯(lián)動，加大宣傳力度，注重標(biāo)本兼治，努力營造社會監(jiān)督氛圍。一是聯(lián)動司法機關(guān)，打擊騙保行為。天津社保中心先后與公安、司法部門建立聯(lián)動機制，助力醫(yī)保監(jiān)管。通過與相關(guān)部門的聯(lián)手，先后破獲了孫某某、劉某等9起團伙騙保、冒領(lǐng)養(yǎng)老金等案件，涉案人員受到了應(yīng)有的法律制裁。特別是2011年人社部社保中心與公安部簽署“聯(lián)合開展社會保險反欺詐合作備忘錄”之后，天津社保中心根據(jù)《社會保險法》及相關(guān)行政法規(guī)，本著“控制在先，打防結(jié)合，依法辦案，分工協(xié)作”的原則，與天津市公安局聯(lián)合制定了“開展社會保險反欺詐合作的工作意見”，就建立溝通協(xié)商機制、建立聯(lián)合防控和打擊機制、開展案例分析和警示教育及信息保密四個方面進行了明報》天津電視臺、廣播電臺、北方網(wǎng)等媒體刊登《天津啟用醫(yī)保實時監(jiān)控》、《564名違規(guī)者醫(yī)保卡被叫停》等稿件137篇次。印制醫(yī)保警示牌、宣傳畫、宣傳手冊等，分別發(fā)放到參保人員、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院和居民小區(qū)，在社會上引起了強烈反響，使更多的人能夠通過這些宣傳，感受到醫(yī)保“電子眼”的銳利，使動機不良者在就醫(yī)診療過程中知道有“人”在盯著他，從而加強自我約束，自覺誠信。三是注重標(biāo)本兼治，建立誠信機制。在醫(yī)保實時監(jiān)控工作中，天津社保中心本著“標(biāo)本兼治，重在預(yù)防”的思路，與天津市大多數(shù)區(qū)縣衛(wèi)生管理部門建立了醫(yī)保誠信監(jiān)督機制，訂立醫(yī)保誠信監(jiān)督協(xié)議，與部分醫(yī)保基礎(chǔ)工作扎實的醫(yī)院簽訂誠信監(jiān)督承諾書，使醫(yī)保監(jiān)管工作由醫(yī)保部門一家實施，轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾焦芾恚餐ㄔO(shè)和諧醫(yī)保環(huán)境。各定點醫(yī)療機構(gòu)通過參與醫(yī)保誠信管理監(jiān)督，變他律為自律，嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進一步做好醫(yī)保管理工作，在保障參保人員基本醫(yī)療的前提下，努力控制不合理費用支出，切實為參保人員提供誠信、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)保服務(wù)，讓醫(yī)保基金的每一分錢都用在明處,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部長在對天津市醫(yī)保實時監(jiān)控工作進行視察和指導(dǎo)中指出：“天津利用高科技手段進行醫(yī)保實時監(jiān)控，取得了較好的效果，希望你們認(rèn)真總結(jié)、不斷完善，為全國醫(yī)保系統(tǒng)都能夠建立這樣的體系制度，與大家共享你們的經(jīng)驗。”這是對天津的醫(yī)保實時監(jiān)控工作給予的充分肯定。