骨質(zhì)疏松常用的康復(fù)治療方法范文

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篇1

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松；股骨粗隆間骨折；治療方法

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）11（b）-0182-03

The comprehensive therapy treating senile osteoporotic femoral intertrochanteric fracture

LIU Ri-xin ZHANG Zhi-gang LIAO Zi-jie LI Chun-xiao

Department of Orthopedics，the Chen Xing-hai Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province，Zhongshan 528415，China

[Abstract] Objective To observe clinical effect of comprehensive therapy treating senile osteoporotic femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 86 patients with osteoporotic intertrochanteric fracture ware analyzed retrospectively in our hospital from January 2005 to December 2011，all patents were given comprehensive theatment such as surgery treatment， anti osteoporosis drugs，personalized rehabilitation and selective braking and so on.Results Patients were followed-up for an average of 18 months after operation，the average time of fracture healing was 4.5 months，and compared to before operation，the Singh index increased 1 degree in 20 cases，and no change in 66 cases，the excellent and good rate of postoperative hip joint function was 86.46%. Conclusion The comprehensive treatment in senile osteoporotic fracture based on operative treatment can prevent and treat osteoporosis effectively，enhance fracture healing and reduce complications and improve patients′life quality.

[Key words] Osteoporosis；Femoral intertrochanteric fracture；Treatment method

隨著人類平均壽命的增長，社會人口的老年化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也逐年升高。據(jù)統(tǒng)計我國老年人口已達1.5億，骨質(zhì)疏松癥主要并發(fā)髖部骨折的發(fā)生率也明顯升高，有效處理骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，提高患者的生活質(zhì)量，對減輕家庭及社會負擔(dān)有較積極的意義。本研究共選取75歲以上并發(fā)不同程度骨質(zhì)疏松癥的老年股骨粗隆間骨折患者共86例，采用手術(shù)、藥物、康復(fù)等綜合治療，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2005年1月～2012年12月收治的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者86例，其中，男性32例，女性54例，年齡75～101歲，平均82.2歲；致傷原因：全部患者均是從床上或椅上跌下和在行走時摔倒所致的低能量損傷，其中新鮮骨折78例，陳舊性骨折8例；骨折分型：按Evans股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型標準[1]分為：Ⅰ型6例、Ⅱ型25例，ⅢA型19例、ⅢB16例、Ⅳ型20例。患者均有不同程度的老年性骨質(zhì)疏松癥，診斷依據(jù)年齡、胸背部骨痛表現(xiàn)、股骨上端X線片（Singh指數(shù)）或骨密度檢查。Singh指數(shù)Ⅳ度以下可診斷為骨質(zhì)疏松癥[2]，本組Singh指數(shù)Ⅱ度有8例，Ⅲ度有42例，Ⅳ36例。

1.2 治療方法

患者入院后，依據(jù)患者的全身情況及骨折損傷程度，給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或患肢皮牽引制動，減輕骨折處疼痛。完善術(shù)前相關(guān)檢查，了解患者的重要臟器功能情況，評估其麻醉和手術(shù)風(fēng)險，爭取3～5 d內(nèi)手術(shù)。手術(shù)在骨科牽引床上進行，麻醉選用全身麻醉或硬膜外麻醉，術(shù)中用C型臂X線機透視指引下行骨折復(fù)位。用碘酒和酒精消毒術(shù)野，鋪無菌巾，根據(jù)手術(shù)方式的不同選取不同的手術(shù)切口；髓內(nèi)固定選擇大粗隆頂點的縱形切口；髓外固定選擇髖部外側(cè)切口，而人工關(guān)節(jié)置換選擇髖部后外側(cè)切口。骨折固定方式：用動力髖螺釘內(nèi)固定35例，Gamma釘內(nèi)固定44例，PFN釘內(nèi)固定4例，人工股骨頭置換術(shù)3例。所有患者在術(shù)前半小時開始應(yīng)用抗生素，至術(shù)后1～3 d，預(yù)防手術(shù)切口感染，關(guān)閉切口前常規(guī)放置負壓引流管1條，引流24～48 h，并記錄引流量。術(shù)前后均規(guī)范用骨化三醇、降鈣素、鈣劑及雙膦酸鹽等藥物抗骨質(zhì)疏松治療，并制訂個性化的康復(fù)治療方案，術(shù)后6 h開始行患肢的股四頭肌和臀肌的靜力性收縮，趾踝關(guān)節(jié)主動伸屈，術(shù)后第三天開始行患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)的被動伸屈（CPM機訓(xùn)練），幅度及強度根據(jù)患者的骨折固定情況及骨質(zhì)疏松情況等因素而定，由小到大，夜間非康復(fù)治療時間給予“丁”字鞋或皮牽引制動。1周后可扶拐或助行器下地不負重活動；根據(jù)患者的個體及內(nèi)固定物穩(wěn)定情況，2周后患肢逐漸部分負重下地活動鍛練，至骨折愈合。出院以后，門診隨訪時間每月1次，在骨折臨床愈合后改為每3個月1次。

1.3 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度評價標準

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度評估在骨折平均臨床愈合時間時進行，采用Harris法評分[3]，療效標準：優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差

2 結(jié)果

隨訪6～36個月，平均18個月，6例在術(shù)后1年因內(nèi)科疾病死亡。骨折臨床愈合的平均時間為4.5個月，骨質(zhì)疏松與術(shù)前比較，Singh指數(shù)增加1度20例，無變化66例，3例出現(xiàn)釘切割（Gamma釘2例，動力髖螺釘1例），骨折移位2例（動力髖螺釘）。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為86.46%。 3 討論

3.1 對老年性股骨粗隆間骨折治療的認識

股骨粗隆間骨折的老年患者，多伴有骨質(zhì)疏松和呼吸、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等內(nèi)科疾病，外傷原因雖然多為低能量的損傷所致，但骨折往往呈較嚴重的粉碎性改變，在治療上存在較大的風(fēng)險和難度，如選擇保守治療，患者需要長期臥床，極易發(fā)生肺部、泌尿系統(tǒng)感染，壓瘡等嚴重危及生命的并發(fā)癥，患肢也極易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，因此，目前國內(nèi)外學(xué)者對于老年性髖部骨折越來越趨向于積極的手術(shù)治療，孟增東等認為骨質(zhì)疏松癥并發(fā)的粗隆間骨折首選外科手術(shù)治療[4]，能使骨折早期獲得穩(wěn)定的復(fù)位固定，患者能夠早期離床恢復(fù)活動能力，減少由于患者長期臥床而造成的嚴重并發(fā)癥。本組病例均選擇手術(shù)治療，取得較好的療效。

3.2 內(nèi)固定系統(tǒng)的選擇

隨著骨科內(nèi)固定材料的更新改進，對股骨粗隆間骨折的內(nèi)固器械有了更多的選擇。目前較常用的內(nèi)固定物分為髓內(nèi)及髓外系統(tǒng)，前者以Gamma釘、PFN釘為代表，后者以DHS釘、對角鋼板為代表。髓內(nèi)固定系統(tǒng)是微創(chuàng)治療，術(shù)中患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，經(jīng)閉合牽引和手法復(fù)位滿意后，在大粗隆頂點上方縱形切口進入，主釘從大粗隆頂點的內(nèi)后側(cè)插入骨髓腔，再在遠端擰入拉力螺釘或抗旋轉(zhuǎn)釘及鎖釘。該方法是在功能復(fù)位的基礎(chǔ)上置入內(nèi)固定釘，對骨折端不進行剝離，從而減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、失血、感染等并發(fā)癥。髓內(nèi)系統(tǒng)固定，其承受應(yīng)力的軸心比DHS、DCS向內(nèi)移，抗疲勞的能力增大，進而對骨折是否穩(wěn)定的要求不高，故適用于粗隆間粉碎性患者[5-6]。髓外系統(tǒng)是開放復(fù)位內(nèi)固定，DHS釘內(nèi)固定術(shù)是取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露大粗隆、股骨上端及股骨頸，在股骨頸的方向打入一根較粗的螺釘，其近端有粗螺紋，遠端有滑槽，側(cè)方有套筒鋼板，粗螺紋釘在套筒上滑動，使骨折斷端產(chǎn)生持續(xù)存在的壓力，以促進骨折愈合。由于開放復(fù)位內(nèi)固定，創(chuàng)傷大、出血多，而且過多剝離骨折端，使骨折愈合時間延長，并且在股骨頭受力時負荷傳導(dǎo)通過股頸釘和股骨粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)，故髓外固定系統(tǒng)對大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的相對完整性有較高的要求，穩(wěn)定性的粗隆間骨折較合適。通過對髓內(nèi)外固定系統(tǒng)的特點分析，我們認為老年性粗隆間骨折在選擇內(nèi)固定時，一定要根據(jù)骨折的類型做出正確的判斷，對Ⅰ型、Ⅱ型小粗隆上緣骨皮質(zhì)無壓陷者的骨折髓內(nèi)外固定系統(tǒng)均可應(yīng)用，對Ⅲ、Ⅳ型骨折，通用Gamma釘或PFN釘，對Ⅲ型中骨折線未累及小粗隆水平的股骨外側(cè)皮質(zhì)者，可用DHS釘固定，同時結(jié)合大粗隆張力帶或大粗隆外側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定，對大粗隆有冠狀面骨折者，宜選用髓內(nèi)固定釘。

人工股骨頭置換或全關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折也能取得較好的療效。有骨質(zhì)疏松性的粗隆間骨折，常因骨折粉碎嚴重，行髓內(nèi)或髓外內(nèi)固定治療，可并發(fā)骨折復(fù)位丟失、主釘切割股骨頭、螺釘撥出，固定失敗等問題，往往導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此有學(xué)者建議使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折。由于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折，不存在骨折愈合的問題，因而也就能避免內(nèi)固治療可能出現(xiàn)的骨折不愈合、延遲愈合或內(nèi)固物松脫斷裂、髖內(nèi)翻畸形等一系列并發(fā)癥。Rodop等[7]對54例老年新鮮不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后1年Harris評分優(yōu)良率達80%。現(xiàn)在普遍的認識是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要應(yīng)用于嚴重粉碎性股骨粗隆間骨折并伴有嚴重骨質(zhì)疏松的患者，目的在于減少臥床時間，早期下地部分或全部負重行走煅練，最快地使患肢的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本組有3例選擇人工股骨頭置換術(shù)治療，我們的體會是對年齡>80歲，預(yù)期壽命≤10年，并有較嚴重的骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，能夠承受麻醉和手術(shù)風(fēng)險的患者，選用人工股骨頭置換術(shù)治療能夠取得較好的療效。

本組病例由于手術(shù)適應(yīng)證掌握較好、內(nèi)固定物選擇合適、手術(shù)方式正確，沒有發(fā)生骨折移位、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥。

3.3 抗骨質(zhì)疏松的治療

骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，在治療老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的同時，應(yīng)注意對骨質(zhì)疏松癥的治療[8]。藥物治療的目的是抑制快速骨丟失、改善骨質(zhì)量、提高骨強度、減輕疼痛。邱貴興等[9]對77例髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥患者進行為期1年的隨機雙盲對照研究，觀察阿侖膦酸鈉（固邦）治療合并骨質(zhì)疏松癥的髖部骨折患者的臨床療效及安全性，發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉治療骨質(zhì)疏松癥的效果顯著，能降低骨轉(zhuǎn)換、抑制骨吸收減少骨丟失、增加骨密度。本組病例在患者入院后即開始行骨質(zhì)疏松癥的藥物治療，分別選用骨化三醇、降鈣素、鈣劑及雙膦酸鹽等藥物聯(lián)合治療，達到了減少骨溶解、增加骨礦化、改善骨質(zhì)量、提高骨強度的目的。通過對本組病例的觀察，我們認為骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折內(nèi)固術(shù)后，積極地運用藥物對患者骨質(zhì)量進行干預(yù)是必要的，能改善骨的質(zhì)量，有利于維持內(nèi)固定物和骨折端的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 康復(fù)治療

老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折在行復(fù)位內(nèi)固定治療或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，為促進骨折愈合，減少骨溶解，恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，除應(yīng)常規(guī)藥物抗骨質(zhì)疏松治療外，康復(fù)治療也是十分重要的，任何治療都無法替代。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、骨質(zhì)疏松程度、內(nèi)固定的穩(wěn)定性綜合判斷并制訂個體化的循序漸進的康復(fù)治療方案。我們的體會是術(shù)后2周內(nèi)以肌肉自主等長收縮體療為主，早期應(yīng)用CPM機行關(guān)節(jié)被動功能訓(xùn)練，活動幅度根據(jù)患者的綜合情況制訂，從小度數(shù)開始，患肢關(guān)節(jié)沒有疼痛；因骨質(zhì)疏松癥患者的骨強度較正常人的骨強度弱，為防止內(nèi)固定物因負重對骨質(zhì)產(chǎn)生切割、骨折移位或再骨折，患者術(shù)后下地負重及行走時間要適當延長，同時早期行患肢功能鍛煉，能夠加速血液循環(huán)，防止靜脈和淋巴淤滯，對預(yù)防患肢深靜脈栓塞有重要意義。本組病例因早期能正確指導(dǎo)患者行康復(fù)訓(xùn)練，患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較理想。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，在治療上掌握好手術(shù)適應(yīng)證，正確選擇內(nèi)固定物及手術(shù)方式，規(guī)范進行抗骨質(zhì)疏松藥物治療和個體化的指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，有助于防治因骨折而加重骨質(zhì)疏松，促進骨折愈合和減少并發(fā)癥，提高老年患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻]

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關(guān)鍵詞：老年人； 腰腿痛； 診斷； 治療

【中圖分類號】R747.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0189-01

腰腿痛是指以腰痛、腿痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的總稱，包括腰、背、腿、臀等一個或多個部位的酸軟麻木或疼痛。具有發(fā)病率高、病因復(fù)雜、治療周期長、復(fù)發(fā)率高等特點。據(jù)相關(guān)文獻統(tǒng)計引起腰腿痛的疾病多達數(shù)十種，腰腿痛的病因涵蓋了患者自身的生理、心理、病理因素以及社會、人文因素等多個方面[1]。系統(tǒng)的檢查是為了準確的診斷，準確診斷的目的是尋找致病原因、確定治療方案，以獲得最佳治療效果。本文就我院近兩年來收治的65歲以上的老年腰腿痛患者的臨床資料進行回顧性分析，探討和分析老年腰腿痛的主要致病原因以及常見的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2009年9月至2011年8月收治的65歲以上的老年腰腿痛患者132例作為本次研究的研究對象。患者年齡65歲至79歲，平均年齡（70.6±5.5）歲。其中男性69例，女性63例。因單純腰痛就診27例，腰臀痛就診41例, 腰腿痛就診64 例。患者病程最長達15年, 最短為6個月。

1.2 方法：患者入院后，詳細詢問患者的病史、主訴癥狀以及治療情況。觀察患者活動時的因疼痛所致的表情變化以及動作姿態(tài)有無異常，觀察脊柱的側(cè)彎的情況、有無紅腫、腫塊或畸形。通過拇指按壓觸摸了解壓痛點的位置、范圍及深淺，結(jié)合肌肉神經(jīng)試驗對可能的病因進行初步判斷。給予常規(guī)的腰椎正側(cè)位X線檢查，必要時進行了CT或磁共振檢查，結(jié)合影像資料進行明確診斷并進行治療。將診斷結(jié)果及治療方法進行匯總，分析老年腰腿痛常見的病因，觀察對癥治療后的臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 診斷：患者入院經(jīng)初步診斷后，83例患者進行了腰椎正側(cè)位X線檢查，49例患者進行了CT或磁共振檢查，其中25例患者在X線、CT或磁共振檢查的同時進行了椎管造影。結(jié)合影像資料進行明確診斷。本組病例中引發(fā)老年腰腿痛的病因有腰肌勞損、腰椎骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎結(jié)核、脊柱腫瘤。其中腰肌勞損17例，占12.88%；腰椎骨質(zhì)增生19例，占14.39%；骨質(zhì)疏松癥25例，占18.94%；腰椎間盤突出癥56例，占42.42%；腰椎管狹窄癥11例，占8.33%；腰椎結(jié)核4例，占3.03%。結(jié)果顯示腰椎間盤突出癥為老年腰腿痛最為常見的致病原因。

2.2 治療：根據(jù)病因制定相應(yīng)的治療方案。132例患者中29例患者住院進行治療, 其余103例患者在門診接受治療。腰肌勞損患者給予按摩、針灸同時外用膏藥進行治療以改善病變周圍組織血液的循環(huán)。腰椎骨質(zhì)增生患者使用中藥從根本上治療并輔助以按摩、牽引、針灸進行治療。骨質(zhì)疏松癥患者口服維生素D和鈣劑達到促進鈣沉著、增加骨量的目的，同時增加日常飲食中富含鈣質(zhì)的食物的攝入量。腰椎間盤突出癥患者以及腰椎管狹窄癥患者根據(jù)患者的自身情況給予推拿、按摩、牽引等的保守治療方式或者手術(shù)治療。腰椎結(jié)核患者口服抗結(jié)核藥物進行治療。

2.3 治療效果：經(jīng)治療，132例患者的疼痛癥狀均得到了明顯的緩解，治療的總有效率為100%。

3 討論

疼痛是人體因外界刺激或自身病癥所引發(fā)的一種感覺體驗，同樣的病因不同的人會有不同的疼痛癥狀，即使同一個人在不同環(huán)境條件下也會有不同的疼痛感受。可見疼痛受心理活動的干擾較強，這給病因診斷工作增加了一定的難度。臨床上對腰腿痛病人進行病因診斷時需具備更加開闊的思路[2]。首先：嚴格按照程序進行查體，不可忽視任何一個具有鑒別意義的臨床癥狀。其次結(jié)合查體結(jié)果全面考慮可能引發(fā)疼痛的原因。第三：選擇適當?shù)妮o助檢查，如：X線、CT或磁共振檢查, 判斷查體結(jié)果與輔助檢查結(jié)果的吻合性，第四：不可忽視鑒別診斷的臨床作用。

楊芳等[3]對腰腿痛常見病因進行了歸納，指出腰腿痛常見病因主要有：①炎性，如： 肌筋膜炎、強直性脊椎炎等。②神經(jīng)受壓，如：腰椎間盤突出癥、胸腰椎壓縮性骨折、腰椎滑脫等。③軟組織外傷，如：急性腰扭傷、腰肌勞損、韌帶損傷、神經(jīng)損傷、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂、骶髂關(guān)節(jié)扭傷等。④腫瘤。本文就我院老年腰腿痛患者的臨床資料進行分析，對病因進行匯總主要為腰肌勞損、腰椎骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎結(jié)核。與上文所得結(jié)果基本一致。

腰腿痛康復(fù)治療主要為臥床休息，避免彎腰負重；熱敷、紅外線、超短波等物理治療；磁療；活血止痛、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療；傳統(tǒng)的按摩治療；牽引治療；外科手術(shù)等。針灸療法因其療效獨特，副作用小的特點近年來在治療腰腿痛方面得到了廣泛的應(yīng)用，并得到患者的認可。針灸是中醫(yī)治療腰腿痛最為常用的手段之一，針灸與推拿、牽引、中藥等療法聯(lián)合應(yīng)用有效的促進了神經(jīng)的新陳代謝，改善脊柱的受力、改善病變部位的血液微循環(huán)，有效的消除炎癥反應(yīng)，同時還起到鎮(zhèn)痛的作用，療效確切，在治療腰腿痛方面具有極大的優(yōu)勢和潛力[4]。

參考文獻

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【關(guān)鍵詞】 半髖關(guān)節(jié)置換； 骨折； 老年； 股骨粗隆間

隨著社會老年化的進行，老年人作為一類人群常因骨質(zhì)疏松等多種原因?qū)е麦y部骨折，其中多發(fā)生在股骨粗隆間且治療較困難[1]。對于老年患者的手術(shù)治療，為避免其內(nèi)固定不牢、早期活動和負重訓(xùn)練易致骨破壞、長期臥床等缺點，就筆者所在醫(yī)院2009-2012年度74例老年股骨粗隆間骨折Evans-Jensen分型Ⅱ～Ⅳ型患者采用半髖置換治療方法，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集的病例均來自筆者所在醫(yī)院2009-2012年住院的老年股骨粗隆間骨折的患者，根據(jù)現(xiàn)病史、癥狀、體征、X片、CT等檢查確診為股骨粗隆間骨折Evans-Jensen分型Ⅱ～Ⅳ型的患者74例。其中男26例，年齡68～82歲，平均

（76.4±6.3）歲；女48例，年齡71～87歲，平均（78.6±6.7）歲。

骨折類型按Evans-Jensen分類，Ⅱ型28例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。合并腦血管意外7例，糖尿病5例，心功能不全13例，肺功能不全8例。患者均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。

1.2 方法 全部74例患者采用半髖置換手術(shù)的治療方法，手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管下進行，麻醉后患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。選擇患側(cè)髖后外側(cè)切口，逐層進入，切開關(guān)節(jié)囊，在小粗隆上方截斷股骨頸，保留股骨距1.5 cm，不從骨折線處截骨。取出股骨頭，將股骨距用復(fù)位鉗復(fù)位保護好并固定。擴髓、修鑿骨髓腔，沖洗髓腔，安放髓腔塞或骨塞。擴髓時要動作輕巧，擴髓完畢后用標準骨水泥技術(shù)填充，以前傾角10°～15°置入骨水泥加長型假體柄，待骨水泥變硬后，行骨折塊克氏針鋼絲張力帶固定。所有患者均選用雙動股骨頭置換。活動關(guān)節(jié)滿意后，沖洗切口，負壓引流，縫合切口[2]。術(shù)后對于患肢不制動，鼓勵患者多主動活動。術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后1 d開始進行各肌肉群及關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，5～7 d后在助行器幫助下下地鍛煉，3周后根據(jù)恢復(fù)情況負重行走。術(shù)后加壓繃帶防止深靜脈血栓形成，住院期間調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、抗骨質(zhì)疏松和預(yù)防感染[3]。

1.3 療效標準 術(shù)后按髖關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度及生活自理等指標情況進行評價，患髖功能按Harris評分評定，即：疼痛44分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分，功能47分，滿分100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差[4]。

2 結(jié)果

經(jīng)研究隨訪1年，本組病例無死亡病例，未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、松動及感染，全部74例患者中優(yōu)41例、良27例、可6例，91.89%的患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到受傷前水平。5例患者因體質(zhì)較差，手術(shù)時間較長，臥床時間相對延長2 d，其余患者均在5～7 d開始下床活動，并逐漸在陪伴或助行器下行走。另有4例患者因合并有糖尿病、高血壓等老年病愈后不理想，其中2例糖尿病和1例糖尿病合并高血壓的患者傷口愈合較慢，另1例高血壓患者術(shù)后血壓不穩(wěn)定給予降壓調(diào)脂治療。所有74例患者的平均臥床時間為5.7 d，平均住院日18 d。其余患者無任何并發(fā)癥發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)感染、松動、脫位者。見圖1和圖2。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的創(chuàng)傷，隨著社會老齡化的進行，發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。老年人作為一類特殊的群體其機體功能的衰退、基礎(chǔ)疾病的增多，保守的治療方法，需要長期臥床，這就容易導(dǎo)致感染和褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，具資料統(tǒng)計表明保守治療的死亡率遠高于手術(shù)治療的患者，所以一般不采用保守治療[5]。現(xiàn)今股骨粗隆間骨折常采用的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，常用的內(nèi)固定物有鵝頭釘、空心釘、動力髖鋼板、股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)。同時由于不穩(wěn)定骨折易造成骨折移位導(dǎo)致骨折愈合后畸形的發(fā)生率較高，通過內(nèi)固定和患者的早期活動能夠提高治療效果。但是，由于老年患者均伴有骨質(zhì)疏松加之骨折本身的影響，使內(nèi)固定常不能獲得滿意療效。且一旦預(yù)后不好，就會造成臥床時間的延長，感染的出現(xiàn)、褥瘡等并發(fā)癥，甚至部分患者骨折還未愈合，就因并發(fā)癥死亡[6]。所以迫切的需要一種治療高齡股骨粗隆間骨折的方法，其中一個重要的指標就是看該手術(shù)方式是否具有創(chuàng)傷小、有利于功能恢復(fù)和能夠早期下地活動。而人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就具有避免了因骨質(zhì)疏松、骨折不穩(wěn)定造成長期臥床等并發(fā)癥的問題[5]。所以只要患者其機體情況可以耐受下，可以將半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種有效的治療方式進行選擇，以達到早期下地活動提高生活質(zhì)量的目的[7]。然而，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并不能取代切開復(fù)位內(nèi)固定治療此類骨折，一般對

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篇4

【關(guān)鍵詞】 老年粗隆間骨折；DHS；微創(chuàng)

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折。多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，最常見于老年人，是對老年健康威脅最大的創(chuàng)傷性疾病之一。我科自2008年1月至2011年10月采用微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折28例，取得良好效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男9例，女19例，年齡60～83歲，平均65.8歲。骨折AO分型：A1型7例，A2型15例，A3型6例。入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引，檢查、治療合并的內(nèi)科疾病，評估心肺功能和手術(shù)耐受性，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，于傷后3～12 d（平均6 d）行DHS固定。28例均采用微創(chuàng)原則。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)傷肢備皮，采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪單后，維持功能位牽引。C 型臂透視正側(cè)位骨折復(fù)位良好即可施行微創(chuàng)內(nèi)固定。先觸摸到股骨大粗隆，用劃線筆標識出股外側(cè)上段皮膚的中軸線。先用1枚克氏針透視下標記出股骨頭頸中軸線，克氏針與股骨中軸線的交點下方5 mm處即為導(dǎo)針的穿入點。C型臂透視下經(jīng)該穿刺點鉆入直徑2.5 mm 導(dǎo)針1 枚，保持前傾角15°左右，達股骨頭軟骨下5 mm左右，透視下滿意的位置：正位在股骨頭頸的中下1/3相交處，側(cè)位在股骨頭頸的正中，此為張力和壓力骨小梁相交點，對骨質(zhì)疏松患者尤為重要。 以導(dǎo)針入皮點向遠端作縱切口4 cm 左右， 有限顯露股骨上端外側(cè)， 不剝離骨折周圍軟組織，顯露骨折端。測量導(dǎo)針骨內(nèi)長度， 植入相應(yīng)的加壓螺釘， 釘尖達股骨頭軟骨下方5 mm左右。將130°側(cè)方鋼板遠端經(jīng)切口下方骨膜外肌肉隧道向遠端插入， 使套筒與加壓螺釘尾部吻合后將其打入。以相同的側(cè)方鋼板為模版，采用微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)皮定位打隧道固定鋼板，取出導(dǎo)針。骨質(zhì)疏松明顯的患者，于固定髖螺釘?shù)纳戏窖毓晒穷i軸向固定1枚拉力螺釘，以增強固定的穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后足穿“丁”字鞋，常規(guī)使用抗生素，注意術(shù)前合并癥的處理和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天在床上進行下肢功能鍛煉，第7天鼓勵患者坐起。身體條件較好的患者，術(shù)后2周可扶拐不負重活動。不穩(wěn)定骨折伴嚴重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后4～6周X線片上有明顯骨痂形成后方可漸去拐負重活動。遵循早活動、晚負重原則進行功能鍛煉。

2 結(jié)果

所有病例均獲隨訪，時間為12～36個月，平均22個月。X線顯示骨折全部愈合。髖關(guān)節(jié)功能評定根據(jù)Harris評分[1]：優(yōu) 22例，良4例，差2例。優(yōu)良率92.8%。其中評分差的2例，1例髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，X線上示頸干角100°，1例加壓螺釘切割出，2例髖關(guān)節(jié)功能部分受限，患者和家屬尚滿意。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年患者，近年來趨向于早期手術(shù)內(nèi)固定治療，目的在于減少臥床時間，有利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。DHS是AO組織專門為治療股骨粗隆間骨折設(shè)計的，具有固定和滑動加壓雙重功能，可使骨折在固定的同時沿滑動的股骨頸螺釘移動而嵌壓，使骨折穩(wěn)定并且使斷端有應(yīng)力刺激而促進愈合，可動力加壓， 力學(xué)強度可靠， 堅強有效的固定為患者的功能康復(fù)創(chuàng)造條件， 在臨床上取得了良好效果[2]。

老年股骨粗隆間骨折患者，手術(shù)耐受力較差，若按AO技術(shù)介紹的標準操作方法，需較大的手術(shù)切口和廣泛剝離骨折周圍軟組織， 創(chuàng)面大且出血多，手術(shù)時間長， 對機體生理干擾大， 術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)重，恢復(fù)緩慢。老年患者易合并各種內(nèi)科疾病， 抗生理波動能力和手術(shù)耐受性差， 在手術(shù)過程中， 應(yīng)用微創(chuàng)原則， 減輕創(chuàng)傷顯得尤為必要。應(yīng)用微創(chuàng)原則突出優(yōu)點是切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、不用輸血、術(shù)者患者康復(fù)快[3]。本組病例采用微創(chuàng)手術(shù)方法，首先在透視下牽引復(fù)位，減少了術(shù)中復(fù)位；體外定位，經(jīng)皮打入導(dǎo)針，提高了內(nèi)置物放置的精確性；切口長度明顯小于傳統(tǒng)的AO切口。而且本微創(chuàng)方法不剝離骨膜，最大限度地縮短了手術(shù)時間，減少了出血量，將手術(shù)對患者的創(chuàng)傷降至最低，對老年人生理機能影響小，為骨折愈合及術(shù)后康復(fù)提供了有利條件。

采用DHS 微創(chuàng)手術(shù)治療應(yīng)掌握一定手術(shù)適應(yīng)證。其適應(yīng)于術(shù)前經(jīng)牽引后C 型臂正側(cè)位透視骨折對位和對線應(yīng)達功能復(fù)位，復(fù)位良好方可實施微創(chuàng)內(nèi)固定[4]。如骨折線延至股骨干近端或為反斜行骨折，則由于骨折端間滑動不能產(chǎn)生穩(wěn)定骨折所需之嵌壓，致近骨折端外移，遠骨折端內(nèi)移，可致固定失效，不宜采用DHS 微創(chuàng)固定。

在應(yīng)用微創(chuàng)DHS 固定治療中的體會：①正確的加壓螺釘定位是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。大多數(shù)老年股骨粗隆間骨折的患者都伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，把持內(nèi)固定物的股骨頭頸部的骨質(zhì)不夠堅硬，因此，加壓螺釘置放位置尤為重要，C型臂透視下加壓螺釘滿意的位置是正位在股骨頭頸的中下1/3相交處，側(cè)位在股骨頭頸的正中或正中略偏后下。這樣植入的加壓螺釘位于股骨距和壓力骨小梁上方。②應(yīng)避免加壓螺釘位于股骨頭頸中軸線外上方和長度不夠， 在負重行走時可致頭頸切割和把持力不足。打入的長度達股骨頭軟骨下5 mm左右。老年患者因骨質(zhì)疏松可不用絲錐攻絲，一次完成髖螺釘?shù)闹梅拧楸苊饧訅郝葆攺墓晒穷^頸切割，可在旋入前用球探探好骨隧道四壁。③復(fù)位骨折時盡量使用微創(chuàng)技術(shù)，閉合和間接復(fù)位骨折，不剝離或有限剝離骨折周圍軟組織和顯露骨折端。不要刻意追求解剖復(fù)位，只要力線良好即可，特別是對于那些有移位的碎骨塊，更不允許以犧牲血運為代價強求解剖復(fù)位。④套筒鋼板經(jīng)皮膚小切口由骨膜外肌肉隧道插入，螺釘經(jīng)皮定位打隧道固定鋼板，減少創(chuàng)面暴露范圍， 有利于術(shù)后恢復(fù)。

從生物力學(xué)的角度分析，DHS的優(yōu)點為固定牢固，具有滑動加壓功能，能有效防止髖內(nèi)翻畸形。它不但具有靜力性和動力性加壓作用[5]，在骨端吸收壓縮的同時，該釘仍能起到加壓及固定的作用。因此，DHS特有的動力滑動加壓作用使骨折端緊密接觸，負重時產(chǎn)生軸向滑動，有利于骨折愈合。由于DHS系統(tǒng)固定后承受大部分負荷直至骨折愈合，固定后股骨頸干角自然恢復(fù)，骨折端特別是股骨矩部分可產(chǎn)生加壓力，目前已成為股骨粗隆間骨折的常用標準固定方法。在本組診治過程中，骨折全部愈合，手術(shù)療效總的優(yōu)良率達到92.8%，充分說明了微創(chuàng)DHS手術(shù)方式的優(yōu)越性。

近年來治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料不斷發(fā)展更新，其中常用的標準內(nèi)固定物可分為三類：一類是滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板，DHS等，一類是股骨近端解剖鋼板，如股骨近端鎖定鋼板等，另一類是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，如Gamma釘，PFN等，但微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折，無論從手術(shù)方式還是從材料費用，與其他手術(shù)方式相比都有明顯的優(yōu)越性，且技術(shù)成熟，治療效果良好，值得在臨床應(yīng)用。

參 考 文 獻

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篇5

方法：選擇2010年3月―2013年3月間我院骨科收治的四肢骨折術(shù)后發(fā)生不愈合患者36例，采取臨床資料回顧分析的方法進行了分析。

結(jié)果：并發(fā)癥、過早進行功能性鍛煉、手術(shù)操作不當是造成骨折不愈合的原因中的前三名，分別占到了33.33%，30.56%，22.22%，另外固定器械不利、感染等也是造成骨折不愈合的原因。

結(jié)論：造成骨折不愈合的原因多種多樣，臨床應(yīng)采取多種措施進行預(yù)防，尤其是要注意并發(fā)癥、手術(shù)操作不當、過早功能性恢復(fù)鍛煉。

關(guān)鍵詞：四肢骨折不愈合臨床分析

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.095

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）01-0074-02

骨折是指骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分斷裂，而四肢是骨折發(fā)生率較高的部位，如果骨折后采取的治療措施容易造成骨折不愈合，就會給患者帶來極大的痛苦。四肢骨折不愈合表現(xiàn)為骨不相連，預(yù)定的愈合時間延長，X線片顯示骨折斷端互相分離，軟組織腫脹，骨折線骨質(zhì)疏松等，是臨床中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為5%～10%，可能造成患者留有不同程度的后遺癥[1]。對于骨折不愈合或者愈合情況不好的原因主要有骨折類型、治療方法不當，在骨折類型中，粉碎性骨折合并其他部損傷是導(dǎo)致骨折不愈合的主要原因，治療方法中的內(nèi)固定不合理、牽引過度等都極易造成骨折不愈合。對于骨折病人從治療開始就要制定出嚴格的治療計劃，禁止涌動、適當進行恢復(fù)鍛煉等促進骨折愈合[2]。為了促進骨折更好的愈合、治療骨折不愈合癥狀，帶鎖髓針內(nèi)固定和適當植骨是臨床上常用的方法，本文就我院收治的四肢骨折不愈合臨床狀況進行了原因分析，并提出了相應(yīng)對策。

1資料與方法

1.1患者基本情況。調(diào)查對象選擇的2010年3月―2013年3月間我院骨科收治的四肢骨折術(shù)后發(fā)生不愈合患者36例，對其臨床資料進行回顧整理分析。36例患者中男22例，女14例，年齡4―72歲，平均36.5±11.2歲。骨折原因整理得出：車禍導(dǎo)致的骨折14例，體育運動摔傷6例，重物砸傷4例，工作中不幸受傷8例，其他4例。治療方法：對其中的4例患者采取了非手術(shù)治療方法治療，包括石膏固定2例，骨牽引2例，其余32例患者采取手術(shù)切開復(fù)位，其中采用普通鋼板11例，加壓鋼板13例，交鎖髓內(nèi)釘加鋼絲3例，交鎖髓內(nèi)釘加捆綁帶2例，克氏針固定1例，單純鋼絲固定2例。骨折不愈合判斷：32例患者不愈合時間為8～52個月，平均14.4±9.6個月，不愈合的判斷依據(jù)為，在8個月內(nèi)患者復(fù)診X線片顯示骨折斷端互相分離，骨折線明顯并伴有軟組織腫脹，骨折線骨質(zhì)疏松等。

1.2方法。對所有患者的臨床資料包括一般資料、手術(shù)報告、術(shù)后恢復(fù)情況、恢復(fù)期相關(guān)治療等，統(tǒng)計分析四肢骨折術(shù)后不愈合的原因。將患者出現(xiàn)骨折不愈合的原因及比率統(tǒng)計在excel表格中。

2結(jié)果與分析

對我院骨科收治的36例骨折治療后不愈合患者的臨床資料的詳細整理、分析得出手術(shù)不當、患者并發(fā)癥、固定器械不利、感染、功能性恢復(fù)鍛煉過早、其他原因是造成骨折不愈合的原因。其中因并發(fā)癥而導(dǎo)致的骨折不愈合有12例，占33.33%；由內(nèi)固定不合理等手術(shù)方法造成的有8例，占22.22%；由過早進行功能性鍛煉而造成的有11例，占30.56%；固定器不利2例，占5.56%，感染導(dǎo)致的2例，占5.6%，其他原因1例，占2.8%。由此可以看出并發(fā)癥、過早進行功能性鍛煉、手術(shù)不當是造成骨折不愈合的主要原因，在并發(fā)癥發(fā)生后可能導(dǎo)致骨折愈合的時間緩慢，就造成了8個月內(nèi)都還沒有愈合的現(xiàn)象。而手術(shù)操作不當造成的固定不合理造成愈合偏差或者牽引過度都會導(dǎo)致骨折愈合不良。有些患者對于健康的渴求非常強烈，并付諸于行動過早的進行功能性康復(fù)治療，但是并沒有考慮到骨折部位能夠承受的負重范圍，盲目主觀的加大強度、加大頻率，為本身處于康復(fù)期還很脆弱的骨折部位承受了能力范圍之外的負重，進而造成骨折不愈合，甚至容易引發(fā)二次骨折。

3討論

對于骨折患者，排除手術(shù)方的影響，由于多種因素的影響，手術(shù)后骨折端的血運不通暢，尤其是骨折部位的血液循環(huán)阻礙會造成骨膜生長和骨質(zhì)生成緩慢，進而影響骨折部位的愈合，造成骨折不愈合現(xiàn)象[3]。李云虎等在對47四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合原因的調(diào)查分析指出：患者并發(fā)癥原因、手術(shù)操作不當以及功能鍛煉過早在所有原因中占前三位，其中并發(fā)癥和功能鍛煉過早等患者自身原因所占比例超過半數(shù)，是造成骨折不愈合的主要原因[4]。本文通過對我院骨科的36例骨折不愈合患者臨床資料整理分析發(fā)現(xiàn)，前三為的原因依次是并發(fā)癥、功能鍛煉過早、手術(shù)操作不當，這與李云虎的調(diào)查結(jié)果是吻合的。可以說明骨折患者的并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓等患者骨折部位的愈合有影響，所以在臨床上，醫(yī)生應(yīng)注意骨折患者并發(fā)癥的控制和治療，作為骨折康復(fù)的輔助，避免因并發(fā)癥給患者帶來的愈合時間延長。另外，醫(yī)生在操作過程中，事先應(yīng)對于患者骨折情況進行詳細的了解，選擇最佳的治療方式，并且在手術(shù)過程中認真細致。再者，患者的過早進行功能性康復(fù)訓(xùn)練給處在康復(fù)期的四肢增加了負重壓力，應(yīng)對患者康復(fù)進行合理的知道和嚴格的監(jiān)督，充分發(fā)揮家屬的作用，實現(xiàn)骨折患者的早日康復(fù)。除此之外，感染和固定器械不利對于骨折不愈合的影響也不容忽視，盡管在調(diào)查結(jié)果中只占到了5.6%，但是選擇的樣本數(shù)量較少，只有36例，有可能因為樣本數(shù)量少而隱藏了其對骨折不愈合的實際貢獻率，所以臨床上也應(yīng)該引起重視，并采取相應(yīng)的措施加以預(yù)防。

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篇6

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折； PFNA； DHS； 內(nèi)固定； 療效

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.32.006 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）32-0012-02

Efficacy of PFNA and DHS Internal Fixation in the Treatment of Intertrochanteric Fracture in the Elderly/PAN Chang-jun.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（32）：12-13

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of DHS and PFNA two kinds of internal fixation methods in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients.Method：90 elderly patients with intertrochanteric fractures treated in our hospital were selected as the study subjects，and were divided into A group and B group，45 cases in each group.Patients in A group were treated with PFNA，the patients in B group were treated with DHS.The clinical indexes，such as the amount of bleeding，the length of hospital stay，the time of fracture healing，and the recovery of hip after operation were compared between the two groups.Result：A group of patients with surgery time，hospitalization days were shorter than B group patients，bleeding was less than B group patients，fracture healing time was earlier than B group patients，hip function recovery rate of excellent and good（97.78%） was higher than that of B group patients（75.56%），there were significant differences（P

【Key words】 Intertrochanteric fracture； PFNA； DHS； Internal fixation； Curative effect

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222000，China

老年人群中常l生股骨粗隆間骨折情況，目前臨床上對該病主要施以手術(shù)治療，常用手術(shù)方法有髓內(nèi)系統(tǒng)與釘板系統(tǒng)兩種[1]。其中動力髖螺釘（DHS）屬于板釘系統(tǒng)中較有效的一種手術(shù)方法，能夠取得一定的手術(shù)效果，但該方法在骨質(zhì)方面效果欠佳。而髓內(nèi)系統(tǒng)主要代表為股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)方法，其對骨質(zhì)具有較強的錨合力，尤其適用于骨質(zhì)疏松類型骨質(zhì)治療。筆者所在醫(yī)院為進一步探究DHS與PFNA其中哪種方法，可在股骨粗隆間骨折老年患者臨床治療中獲得最佳效果，對此開展了相關(guān)研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2016年3月于筆者所在醫(yī)院治療的90例股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對象，所有患者均60歲以上，均知情同意本研究治療，排除嚴重影響骨折愈合及切開愈合的相關(guān)疾病，均無精神功能障礙及患肢畸形等，分為A組、B組，各45例。其中A組男31例，女14例；年齡64～84歲，平均（74.24±8.32）歲；致傷原因：14例交通事故損傷，9例高處墜落損傷，18例摔傷，4例其他損傷；骨折分型：4例Ⅰ型，14例Ⅱ型，16例Ⅲ型，7例Ⅳ型，4例Ⅴ型；合并癥：15例骨質(zhì)疏松，13例心腦血管疾病，10例糖尿病，7例高血壓。B組男32例，女13例；年齡65～86歲，平均（74.85±8.64）歲；致傷原因：15例交通事故損傷，10例高處墜落損傷，16例摔傷，4例其他損傷；骨折分型：5例Ⅰ型，13例Ⅱ型，15例Ⅲ型，6例Ⅳ型，6例Ⅴ型；合并癥：13例骨質(zhì)疏松，14例心腦血管疾病，10例糖尿病，8例高血壓。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

B組：對該組患者實行DHS內(nèi)固定治療，實行麻醉后，使患者仰臥于手術(shù)床上，于患者股骨大粗隆外側(cè)行10～14 cm切口，使股骨近端外側(cè)面充分顯露；于大粗隆頂端5～6 cm部位，使用135°定位器前傾15°后將導(dǎo)針鉆入；C臂透視下調(diào)整導(dǎo)針位置，使其正位置于股骨頸中央偏下部位，側(cè)位置于正中央，將針尖鉆入股骨頭下1 cm；順著導(dǎo)針將攻絲擴大后，擰入頭釘；對于粉碎性骨折或反粗隆骨折患者，可使用拉力螺釘或鋼絲將骨折塊進行固定，再將螺釘依次置入鋼板外側(cè)；最后沖洗創(chuàng)口，置入負壓引流管，縫合創(chuàng)口。

A組：對該組患者實行PFNA內(nèi)固定治療，為患者實行麻醉后，使患者平臥與手術(shù)床上，于患者股骨大粗隆頂端行5 cm切口，將軟組織分離使大粗隆頂端充分顯露，將導(dǎo)針從粗隆頂端置入髓腔內(nèi)，并確保導(dǎo)針置入位置準確無誤；置入保護套，使用導(dǎo)針進行擴髓；順著導(dǎo)針插入主釘，而后前傾15°鉆入導(dǎo)針，使其正位置于股骨中央1/3位置，側(cè)位置于正中央；使用導(dǎo)針鉆開患處骨皮質(zhì)，于股骨境內(nèi)置入螺旋刀片，并使其頭部置于股骨頭下1 cm部位，旋轉(zhuǎn)擰緊刀片后上鎖，對骨折端進行加壓；將鎖定螺釘及主釘尾帽擰入遠端鉆孔，于C臂透視下確認滿意后，縫合切開。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)需時、出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時間等臨床指標，以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4 療效評定標準

使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準對兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評價，滿分100分，最低0分，分數(shù)小于70分表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差；分數(shù)介于70～79分時，表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)一般；分數(shù)介于80～89分時，表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；分數(shù)達到90～100分時，表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)異。良好率+優(yōu)異率=優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

借助統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項臨床指標對比

A組患者手術(shù)需時、住院天數(shù)短于B組患者，骨折愈合時間快于B組患者，出血量少于B組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比

A組45例患者中髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)異30例，良好14例，一般1例，較差0例，優(yōu)良率為97.78%；B組45例患者中髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)異11例，良好23例，一般6例，較差5例，優(yōu)良率為75.56%。A組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

DHS與PFN是股骨粗隆間骨折治療中常用的手術(shù)方法，其中DHS是一種通過加壓螺釘及套筒鋼板連接來固定骨折部位的手術(shù)治療方法，其僅由1枚主釘進行固定，故此其抗旋轉(zhuǎn)效果不理想，可出現(xiàn)因主釘旋轉(zhuǎn)位移從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的情況[3-4]。而PFNA是髓內(nèi)固定系統(tǒng)中的一種新型內(nèi)固定方式，具有更符合人體生理負重力線的優(yōu)點，其加入了螺旋刀片從而可起到更好的支撐作用和抗旋轉(zhuǎn)作用，能夠有效彌補DHS內(nèi)固定存在的缺陷[5-6]。在鄒強等[7-9]研究中顯示，對股骨粗隆間骨折老年患者分別實施PFNA與DHS內(nèi)固定治療后，實施PFNA的患者，其手術(shù)需時、住院天數(shù)均短于實施DHS的患者，出血量少于實施DHS的患者，骨折愈合時間快于實施DHS的患者，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于實施DHS的患者，研究結(jié)果提示在股骨粗隆間骨折老年患者臨床治療方面PFNA比DHS的療效更為顯著。而在本研究中，A組患者手術(shù)需時、住院天數(shù)分別為（67.23±24.12）min、（19.35±4.23）d，短于B組患者的（113.45±43.52）min、（34.54±5.42）d；出血量為（307.13±45.34）ml，少于BM患者（356.23±52.32）ml；骨折愈合時間為（8.91±1.67）周，快于B組患者的（13.56±1.34）周，與鄒強等[7]的研究結(jié)果一致。由此，本研究認為PFNA內(nèi)固定在股骨粗隆間骨折老年患者臨床治療方面，可獲得出血量更少、骨折愈合更快、手術(shù)需時更少、住院時間更少的療效，能夠有效促進患者病情及早康復(fù)。

研究中對45例患者實施PFNA治療后發(fā)現(xiàn)，PFNA具有更強的系統(tǒng)性、抗內(nèi)翻能力、抗旋轉(zhuǎn)能力及穩(wěn)定性，可有效避免骨折愈合畸形、延遲愈合及切出現(xiàn)象，能夠有效改善不穩(wěn)定類型骨折、骨質(zhì)疏松性骨折及股骨粗隆間骨折老年患者骨折癥狀。由此提示，PFNA更適用于不穩(wěn)定類型骨折及骨質(zhì)疏松性骨折患者，尤其適用于股骨粗隆間骨折老年患者的臨床治療。故此，本研究認為PFNA內(nèi)固定治療方法效果顯著，可主張應(yīng)用于股骨粗隆間骨折老年患者臨床治療。

參考文獻

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【關(guān)鍵詞】 解剖型鎖定鋼板；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；老年；不穩(wěn)定型粗隆間骨折

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.017

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底到小粗隆水平之間的骨折， 屬于髖部常見骨折類型， 患者往往有不同程度的骨質(zhì)疏松， 因而老年患者比較常見[1， 2]。股骨粗隆間骨折是老年患者主要的髖部骨折類型， 手術(shù)治療是臨床常用的治療方法[3， 4]。選擇合適的治療方式是本院探討的熱點問題。本研究通過對本院收治的老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者臨床資料進行分析， 現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年3月～2014年5月骨科收治的老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者100例進行分析， 依據(jù)治療措施不同分為解剖型鎖定鋼板組50例和PFNA組50例。解剖型鎖定鋼板組女22例， 男28例， 年齡63～89歲， 平均年齡（73.5±8.2）歲， AO分型：A1型22例， A2型15例， A3型13例， 骨折原因：交通事故誘發(fā)骨折26例， 高空墜落傷誘發(fā)骨折14例， 摔倒誘發(fā)骨折10例。PFNA組女23例， 男27例， 年齡65～87歲， 平均年齡（74.1±8.6）歲， AO分型：A1型18例， A2型23例， A3型9例， 骨折原因：交通事故誘發(fā)骨折28例， 高空墜落傷誘發(fā)骨折14例， 摔倒誘發(fā)骨折8例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 PFNA組：患者全身麻醉， 仰臥位， 通過C型臂X線機進行透視定位， 進行牽引復(fù)位， 對手術(shù)區(qū)域進行常規(guī)性的碘伏消毒， 在大粗隆頂端中點向下方做一個5 cm切口， 將皮膚、皮下組織和闊筋膜， 沿著肌纖維的走行方向?qū)ν沃屑∵M行鈍性分離， 逐步暴露大粗隆的頂端。向髓腔內(nèi)打入導(dǎo)針， 插入主釘一直到大粗隆頂端， 做一個切口協(xié)助復(fù)位。通過瞄準器將1枚導(dǎo)針打入到股骨頸內(nèi)， 根據(jù)導(dǎo)針長度選擇比較合適的股骨頸螺釘， 首先鉆孔， 敲入防旋轉(zhuǎn)刀片， 通過X線機判定效果。在遠端再打入1枚鎖釘， 完成手術(shù)， 進行縫合。

解剖型鎖定鋼板組：患者采取仰臥位， 在髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路逐步切開， 對骨折端充分的暴露， 觀察骨折端移位的情況。結(jié)合C型臂X線機對骨折進行解剖復(fù)位， 保持外展中立位， 選擇大小合適的解剖型鎖定鋼板貼在股骨大粗隆股骨干的外側(cè)， 保持正確的股骨近端螺孔的前傾角。通過克氏針從鋼板的頂端預(yù)留孔穿入， 進行臨時固定， 在導(dǎo)向器輔助下， 沿著股骨頸的方向從鋼板上端螺孔內(nèi)鉆入股骨頭和股骨頸內(nèi)， 在C型臂X線機觀察下對復(fù)位情況和克氏針距股骨頭關(guān)節(jié)軟骨距離進行確認， 一般距離為1～1.5 cm為宜。股骨頸中后方為3枚克氏針所在部位， 沿著導(dǎo)針方向分別擰入3枚長度適當?shù)逆i定螺釘和鋼板， 在股骨遠端選4枚皮質(zhì)釘進行固定。如果有小粗隆分離患者采用2枚普通的拉力螺釘進行解剖復(fù)位。

1. 3 觀察指標

1. 3. 1 觀察兩組老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者手術(shù)切口、出血量、臥床時間、平均愈合時間。

1. 3. 2 觀察兩組老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能評價情況 參照Harris評分量表進行評價[5， 6]， 針對骨折患者術(shù)后的疼痛、功能（走路的步態(tài)、日常的活動）、有無畸形、運動范圍情況進行評價。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)切口、出血量、臥床時間、平均愈合時間比較 PFNA組患者手術(shù)切口、出血量、臥床時間、平均愈合時間明顯優(yōu)于解剖型鎖定鋼板組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2. 2 兩組老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能評價情況 PFNA組患者預(yù)后功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于解剖型鎖定鋼板組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

股骨粗隆位于股骨大粗隆和股骨小粗隆之間， 包括股骨大小粗隆、粗隆間和粗隆下部共同構(gòu)成， 其中大粗隆在股骨頸后上部， 是明顯的骨性標志[7， 8]。老年粗隆間骨折多是由于外傷引起的， 老年患者居多， 主要是由于老年患者常常有骨質(zhì)疏松發(fā)生， 骨皮質(zhì)的厚度明顯變薄， 強度降低， 松質(zhì)骨的密度明顯降低， 骨小梁的結(jié)構(gòu)遭到破壞， 嚴重的患者骨小梁之間是通過脂肪填充來完成的， 如果受到輕微的傷害， 就會發(fā)生骨折。解剖型鎖定鋼板固定是根據(jù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計而成的， 其近端緊密的附著在大粗隆上， 3枚自攻螺釘呈現(xiàn)品字形穿過Ward三角區(qū)， 向股骨頸內(nèi)打入。解剖型鎖定鋼板固定將鋼板鎖定孔和股骨連成一個整體， 符合生物力學(xué)要求， 其張應(yīng)力和壓應(yīng)力沿著骨折斷端從近到遠分布在鋼板螺釘系統(tǒng)， 維持肢體長度， 有效的控制旋轉(zhuǎn)和軸向?qū)ξ弧FNA是髓內(nèi)固定， 在股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上進行改進， 其采用獨特的螺旋刀設(shè)計， 注意有效的防止螺釘旋轉(zhuǎn)， 提高了骨折的愈合率， 防止髖內(nèi)翻的發(fā)生。PFNA螺旋刀片寬大， 刀片芯的直徑逐步加粗， 從而增加了和骨質(zhì)的接觸面積， 其通過敲入逐步旋轉(zhuǎn)進入股骨頭、股骨頸和周圍的骨質(zhì)， 從而進行填壓， 防止骨量的丟失， 促進了周圍骨質(zhì)密度的增加， 獲得更好的錨合力， 促進老年骨質(zhì)疏松患者的愈合。PFNA可以順暢的旋轉(zhuǎn)， 在打入螺旋刀片時不會發(fā)生股骨頭、股骨頸的分離， 降低了股骨頭和股骨頸旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率。PFNA切口小， 手術(shù)時間較短， 出血量少， 不需要剝離骨膜， 利于骨折端的愈合， 降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過分析本院2010年3月～2014年5月創(chuàng)傷骨科收治的老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者100例的臨床資料， 依據(jù)治療措施不同分為解剖型鎖定鋼板組50例和PFNA組50例。結(jié)果表明， PFNA組老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者預(yù)后功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于解剖型鎖定鋼板組， 提示PFNA避免了骨折端骨膜和軟組織剝離， 對骨折端軟組織的合頁作用對骨折的碎片進行有效的復(fù)位， 具有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用， 骨折端穩(wěn)定的加壓， 從而獲得良好的支撐效果， 利于促進骨折端的愈合。

綜上所述， PFNA治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折臨床效果明顯， 功能恢復(fù)良好， 值得臨床借鑒。

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篇8

總醫(yī)院主任醫(yī)院　吳　青

質(zhì)疏松癥是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的代謝性疾病，它分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

分 類

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

I型：指絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。

Ⅱ型：指老年性骨質(zhì)疏松癥，多見于70歲以上老年人，女性的發(fā)病率為男性的2倍以上。

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

常由內(nèi)分泌代謝疾病(甲亢、糖尿病、減退癥等)或全身性疾病(器官移植術(shù)后、腎衰竭、營養(yǎng)不良癥、白血病等)引起。

病 因

有一位65歲老人因骨折住院了，說來也怪，這位老人一沒摔倒，二未遇碰撞，只是在端了半盆水準備起身時，突然感到腰痛難忍，直不起身來，到醫(yī)院拍片才知道是腰椎骨折。還有一位老人因洗臉擰毛巾時，用力過猛造成腕骨骨折。這些聽起來或許讓人覺得比較離奇，讓人感覺太“脆弱”。其實，端水、擰毛巾僅僅是骨折的誘因，老人骨折的最根本原因是其已患有嚴重的骨質(zhì)疏松癥。那么，引發(fā)骨質(zhì)疏松癥的原因是什么呢？

鈣的攝入和吸收不足 隨著年齡的增加，牙齒脫落，消化功能降低，進食少，鈣攝入量減少，人體對鈣的吸收能力下降，發(fā)生骨納差。

鈣的流失 在30歲左右，人的骨密度達最高值，以后，骨骼中的鈣質(zhì)會漸漸流失。

激素失調(diào) 中、老年人性激素分泌減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的重要原因之一。女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，致使骨吸收增加已是公認的事實。而雄激素水平的下降使骨骼內(nèi)蛋白質(zhì)量下降，膠質(zhì)和鈣鹽沉淀減少。隨年齡的增長，鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂。

運動量減少 缺乏運動也是老年人易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因。機械運動負荷的刺激是促進骨鈣鹽量增加的必要條件，肌肉收縮及舒張運動的機械負荷會促使生長期骨鈣鹽量的增加，如果運動負荷不足會減弱對骨骼的機械刺激，造成肌肉萎縮、骨形成減少，骨吸收增加，最后導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

維生素D缺乏 人體的維生素D直接影響鈣的吸收和利用，它分別來自食物和日光照射。由于食物攝入不足和老年人消化吸收功能減弱，使維生素D的食物來源不足。另外，由于老年人行動不便、外出活動減少，使光照機會減少，從而阻礙了維生素D的合成，使鈣的利用和吸收減少。

遺傳 研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率受種族差異及家族傾向的影響，與遺傳因素有關(guān)。

疾病 佝僂病、軟骨病、肝硬化、腎衰竭、膽管瘺、維生素D缺乏、胃腸部分切除術(shù)等都可引發(fā)骨質(zhì)疏松癥。

癥狀和表現(xiàn)

疼痛 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴散。仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇；日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重；彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12％以上時即可出現(xiàn)骨痛。若發(fā)生新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的脊柱棘突可有強烈壓痛及叩擊痛，一般2周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛。若壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛、雙下肢感覺運動障礙、肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛(類似心絞痛)，也可出現(xiàn)上腹痛(類似急腹癥)。

身長縮短、駝背 多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松癥加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)痙攣顯著。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2厘米，老年人骨質(zhì)疏松癥時椎體壓縮，每椎體縮短2毫米左右，身長平均縮短3～6厘米。

骨折 這是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥。常因輕微活動和創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負重、擠壓、摔倒后常發(fā)生骨折。常發(fā)部位為脊柱、髖部、前臂、肋骨、盆骨、胸骨等。

呼吸功能下降 胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形。可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。

科學(xué)補鈣　預(yù)防骨質(zhì)疏松

總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所　陶國樞

骨質(zhì)疏松癥是中老年人常見的一種流行病，尤其是女性，年過40歲之后，骨礦成分迅速丟失，骨質(zhì)變薄，脆性增加，極易導(dǎo)致骨折，嚴重影響人們生活質(zhì)量及生命安全。

骨質(zhì)疏松癥，重在預(yù)防 補鈣應(yīng)以食補為主，藥補為輔。首先應(yīng)注重從食品中補充鈣質(zhì)，擴展食物種類，多食含鈣高的食物，如牛奶、奶酪及奶制品、魚類、蝦皮、海帶、雞蛋、豆制品、芝麻醬、蘑菇、綠色蔬菜等。市場上眾多的鈣劑，大致可分為天然鈣和合成鈣，它們的吸收率大致相同。只是合成鈣的鈣含量較確實，安全性更高。我國推薦以碳酸鈣作為鈣元素的基本補充制劑，該藥品含鈣元素較高(40％)，吸收率較好(35％)，副作用較小，服用方便(每日1～3片)，價格便宜，是理想的補鈣產(chǎn)品。

定期體檢，早期診治 對骨質(zhì)疏松的“高危人群”，尤其是中年婦女，在絕經(jīng)后期，應(yīng)每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，及早采取防治措施，如防止摔倒、服用維生素D、鈣劑等；對于絕經(jīng)后期骨礦丟失快速或伴有骨痛及更年期諸多癥狀的婦女，可在婦科醫(yī)生指導(dǎo)下，適量補充雌激素替代治療，亦可給予補腎中藥或中成藥，可減緩因雌激素突然下降而出現(xiàn)的不適及骨量的快速丟失；對糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脂肪肝、慢性腎炎、甲亢、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性肝炎、肝硬化等可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病，注意積極治療原發(fā)病。

戒煙限酒 少飲咖啡、濃茶及碳酸飲料。

多曬太陽 每日至少進行15～30分鐘的戶外活動，曬太陽可以促進體內(nèi)制造維生素D，可幫助身體中鈣的吸收，強化骨質(zhì)。若因氣候及健康原因，接受日照較少的人，建議補充一定量的維生素D。

加強運動，強健骨骼 參加力所能及的各項活動，如：快走、慢跑、爬山、游泳、騎車、太極拳、跳老年迪斯科等。豐富生活內(nèi)容，增強身體的抗病力，增加骨骼的礦物質(zhì)吸收利用，減少骨礦丟失。但應(yīng)避免從事太激烈、負重力太大的運動，量力而行。

提高骨量峰值，要從嬰幼兒童抓起 骨質(zhì)疏松癥雖是中老年發(fā)病，但往往是在兒童及青少年時期就已種下隱患，應(yīng)引起家長們的重視。據(jù)研究，人至成年身體骨礦含量即達高峰，此后，每年以0．5％～1％速度遞減。因此，20歲之前是骨礦含量增值最佳時期。應(yīng)爭取在成年之前，盡最大可能往骨庫里多存入一些骨礦，以備生命中、后期提取應(yīng)用。下列措施有利于提高骨礦的儲藏；①嬰幼兒時期即適當多喝牛奶，每250毫升牛奶含鈣300毫克，且容易吸收利用；②少喝含咖啡因、碳酸及酒精的飲料；③嬰幼兒避免被動吸煙，青少年嚴禁吸煙；④不要偏食，適當多吃些含鈣高的食品，如粗糧、豆類、海產(chǎn)品、雞蛋、蔬菜、水果等；⑤適當運動鍛煉，增強體質(zhì)；⑥學(xué)習(xí)負擔(dān)不要過重，更不要長時間伏案做作業(yè)，注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，睡眠充足。

特別提醒　補鈣莫入誤區(qū)

誤區(qū)一：人人缺鈣，天天補鈣 隨著我國人民生活水平不斷提高，膳食結(jié)構(gòu)趨向合理，奶制品、肉蛋、海產(chǎn)品不斷增加，國民每日鈣攝入量已提高至500毫克左右。只要再加以注意，適當選用高鈣食品，即可滿足成年人每日600～800毫克的需求，對于多數(shù)成年人來說，仍以食補為主，無須額外服用鈣劑。1歲以下嬰幼兒，每日需求鈣元素為360～540毫克，只要按需喂食母奶、補充牛奶和嬰兒科學(xué)配方的奶粉，即可滿足每日需求，也無須額外補充鈣制劑。補鈣可增加胃腸粘膜的刺激和損傷，影響食欲，引起便秘；還會減少鐵的吸收利用，增加鋁的吸收，危害身體健康。與噻嗪類利尿劑 (雙氫克尿噻)、鈣拮抗劑(硝苯地平、伲福達、拜心同等)合用，可使血鈣明顯升高；高血鈣可以誘發(fā)洋地黃中毒，導(dǎo)致嚴重心律失常，更須小心謹慎。心、腎功能不全、高血鈣癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石者，禁用鈣劑。

誤區(qū)二：補鈣跟著廣告走　目前我國市場上鈣制劑有上百種，還不斷有新的品種上市和夸張的廣告宣傳，如某某鈣吸收率 90％以上等，目的是為了高價銷售。其實各種鈣的吸收率都在 30％～40％，相差不大。在選用鈣制劑時，要注意有無批準文號、原料成分、鈣元素含量、有無重金屬測定標識，一般不選用海洋貝殼、動物骨、蛋殼為原料的產(chǎn)品，這類原料易受海洋、草原環(huán)境及飼料污染的影響，有的重金屬(鉛、汞等)含量超標10倍以上。購買鈣劑時，還要算一算價格效益比，市場上含有同等成分和同等劑量的鈣劑，價格可以相差幾倍乃至十幾倍，要選用貨真價實的品牌藥品，比較踏實。

誤區(qū)三：骨頭湯可以補鈣　骨頭的鈣質(zhì)很難溶于水，有人做試驗，用2斤豬骨頭慢火熬煮半小時至1000毫升，測定鈣含量每 100毫升僅含鈣2．5毫克。設(shè)想一個人要補充500毫克鈣，須喝 2萬毫升骨頭湯，這是不可能的。

誤區(qū)四：只強調(diào)補鈣，忽視鈣的吸收利用 許多人誤以為骨質(zhì)疏松癥就是缺鈣，而多吃含鈣豐富的食品或鈣制劑就能補鈣。他們不了解鈣被人體吸收和利用，還需具備其他條件：

1．維生素D的參與。有人稱維生素D是打開鈣代謝大門的一把金鑰匙，沒有它參與，人體對膳食中鈣的吸收還達不到10％，也只有在維生素D的作用下，鈣元素才能被骨骼利用；但也要注意維生素D補充不要過量，每日標準供給量為400IU，若長期大劑量服用，40 000IU即可引起中毒，其癥狀為：嘔吐、頭痛、厭食和心律失常等。

2．服用鈣時最好與食物同時服用，既避免胃腸道刺激，又可提高吸收率20％～30％；但鈣劑不要和牛奶一起服用，兩者易產(chǎn)生凝塊，妨礙鈣的吸收。長期吸煙、飲用咖啡或濃茶及過量飲酒者，會影響鈣的吸收與利用。

3．與適量維生素C、維生素 K、魚肝油、稀鹽酸合用，可提高鈣的吸收利用率。長期服用可的松類激素或甲狀腺素者，也會妨礙鈣的吸收與利用。

4．睡前補鈣及少量多次補鈣有利于鈣的吸收利用。如1000毫克鈣元素分2次服比1次服吸收率提高30％，分4次服吸收率可提高60％。

答疑篇　李　譯

問：如何檢查是否患有骨質(zhì)疏松癥?

答：骨質(zhì)疏松癥的診斷是通過檢測骨密度進行的。目前常用的骨密度檢查方法是雙能X線吸收測定法(簡稱DXA)和定量CT骨密度檢測(簡稱QCT)，前者價格為120～180元，后者約400元，檢查時接受的X射線照射劑量比普通照片小得多。普通的X線攝片雖然可以提示有無骨量減少，對于診斷各個部位的骨折也具有十分重要的價值，但在普通X線平片上發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)時，都是很嚴重的骨質(zhì)疏松癥。因此，X線只能做定性診斷，而不能做定量診斷。判斷骨礦含量及骨密度的丟失情況還需借助于DXA的檢查。在確定骨密度減低達到骨質(zhì)疏松癥的診斷標準后，還需進一步做血液生化等項檢查，以明確是原發(fā)性骨質(zhì)疏松還是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，為下一步的治療提供依據(jù)。

問：現(xiàn)在有許多保健品商店提供骨質(zhì)疏松癥檢查服務(wù)，去那里診斷可信嗎? 答：當前有許多人是在保健品商店診斷出骨質(zhì)疏松癥和缺鈣的，現(xiàn)在許多城市出售鈣制品的商店，為促銷而專門備有險測骨密度的儀器，并提供免費測試的服務(wù)。因此許多人圖方便趕去測量，其結(jié)果幾乎人人都缺鈣，老年人更是人人都是骨質(zhì)疏松癥。幾乎每個測試者都要帶著大包鈣制品而歸，顯然這種做法是不妥的。因為，確診骨質(zhì)疏松癥和缺鈣與否，不是簡單的通過一項檢查就能夠明確的。如上所述，還要確定患者屬于哪一類型骨質(zhì)疏松，其不同類型治療方法是有區(qū)別的，而不是僅僅盲目的補鈣。可見，在商店檢測人員的建議下進行不規(guī)范的治療是不安全的。此時，一旦發(fā)現(xiàn)自己“缺鈣”，還是去醫(yī)院進行正規(guī)的檢查，明確診斷，遵照醫(yī)生的醫(yī)囑進行治療為妥。

問：汽水喝多了易得骨質(zhì)疏松癥嗎?

答：青少年中大多數(shù)都愛喝汽水及飲料，這種情況令人擔(dān)憂。青少年時期的鈣攝入及體育鍛煉對于一生的骨質(zhì)密度有很大的影響，在這一時期骨峰值的建立完成40％～60％。如果這期間由于不合理的飲食結(jié)構(gòu)干擾到骨峰值的高度，將來患骨質(zhì)疏松癥的機會就會大增。由于汽水中含有大量的磷酸鹽會帶走體內(nèi)大量的鈣，干擾到骨質(zhì)的形成。因此，青少年喜歡的汽水可能是影響他們一生骨質(zhì)健康的重要因素。

問：骨質(zhì)疏松癥的后果是什么?

答：骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果是骨折。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生髖部骨折的患者， 1年內(nèi)約20％死亡，50％終身致殘且生活不能自理。這不但嚴重影響患者的生活質(zhì)量，帶來難以承受的痛苦，而且要花費大量的醫(yī)療費用，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。脊柱的椎體壓縮性骨折在老年骨質(zhì)疏松癥患者中也十分常見，老年人骨折后一旦臥床不起，必將帶來其他的并發(fā)癥，如肺部感染、下肢靜脈血栓形成，一旦下肢栓子脫落可造成嚴重的動脈栓塞。

問：多喝牛奶可以預(yù)防骨質(zhì)疏松嗎?

答：答案顯然是肯定的。在我們每天攝入的食物里，牛奶中所含的營養(yǎng)素和鈣含量是比較高的，每100毫升牛奶中含有100～120毫克的鈣，而且牛奶中的鈣很容易被人體吸收利用。話說“食補優(yōu)于藥補”。老年性骨質(zhì)疏松癥防治應(yīng)充分發(fā)揮飲食療法的積極作用，補其所虛，增其不足，調(diào)節(jié)其骨質(zhì)代謝，使其維持在平衡狀況，從而達到康復(fù)的目的。下面介紹幾款該病的保健藥膳。

芝麻核桃仁粉

【原料】：黑芝麻250克，核桃仁250克，白砂糖50克。

【制法】：揀去黑芝麻中的雜質(zhì)，曬干，炒熟，與核桃仁同研為細末，加入白糖，拌勻后裝瓶備用。

【吃法】：每日2次，每次25克，溫開水調(diào)服。

【功效】：黑芝麻滋補肝腎，為延年益壽佳品。芝麻含有大量的鈣、磷、鐵等礦物質(zhì)及維生素 A、維生素D、維生素E，有良好的抗骨質(zhì)疏松作用。核桃仁補腎強腰，所含的鈣、磷、鎂、鐵等礦物質(zhì)及多種維生素均可增加骨密度，延緩骨質(zhì)衰老，對抗骨質(zhì)疏松。

黃芪蝦皮湯

【原料】：黃芪20克，蝦皮50克。

【制法】：先將黃芪切片，入鍋，加水適量，煎煮40分鐘，去渣，取汁；對入洗凈的蝦皮，加水及蔥、姜、精鹽等調(diào)味品，煨燉20分鐘，即成。

【吃法】：佐餐當湯服食。

【功效】：補益脾腎，補充鈣質(zhì)，抗骨質(zhì)疏松。黃芪益氣補脾，有雌激素樣作用，可有效地防止和減少絕經(jīng)后婦女因缺乏雌激素而引起的骨量丟失。

菠菜洋蔥牛筋肋湯

【原料】：牛筋125克，帶肉牛肋骨500克，菠菜1／2把，洋蔥1個，食鹽、胡椒粉適量。

【制法】：牛筋、牛肋骨洗凈，將牛筋切成長條備用；將洋蔥對切成4瓣，菠菜洗凈后切成段備用。水燒開后放進牛肋骨、牛筋和洋蔥；待再次滾沸將爐火調(diào)成小火，再煮40分鐘。放進菠菜，加適量食鹽來調(diào)味，待菠菜燙熟可熄火，撒上少許胡椒粉來提增香氣。

【功效】：牛骨含有豐富的鈣質(zhì)、鐵質(zhì)、蛋白質(zhì)，有補血氣、強壯筋骨、增加體力的作用。牛筋有豐富的膠質(zhì)，對筋骨和關(guān)節(jié)健康有益。菠菜含有豐富的鐵質(zhì)、鈣質(zhì)和纖維素，具有清熱、補血、增強體力和幫助胃腸蠕動、促進消化等作用。

參芪燉雞

【原料】：黨參30克，黃芪30克，母雞肉150克，紅棗5枚，生姜3片。

篇9

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折;DHS 拉力螺釘

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-110-02

老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群,據(jù)社會調(diào)查顯示,近幾年我國社會人口的老齡化和社會活動的不斷增加,股骨粗隆間骨折的發(fā)病率顯著上升。在當前的股骨粗隆間骨折治療方法中,加壓滑動鵝頭釘(dynamic hipscrew,DHS)是最常用的一種。我院自2005年6月~ 2009年9月,采用DHS治療股骨粗隆間骨折33例,取得滿意療效,現(xiàn)分析報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組資料共計66例,均為我院2005年6月 ~ 2009年9月治療的股骨粗隆間骨折患者,隨機分為觀察組33例(DHS治療)和對照組33例(保守治療)。男49例,女17例。年齡34～79歲,平均(65±3.1)歲。其中摔傷20例,墜落傷8例,車禍傷24例,砸傷14例。合并肺氣腫11例,高血壓7例,糖尿病5例。骨折Evans分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型33例,Ⅲ型23例,Ⅳ型2例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2DHS治療方法

1.2.1術(shù)前準備對患者進行踝套牽引或皮膚牽引,時間持續(xù)1～2d,部位在患肢常規(guī)行外展中立位。在牽引過程中還需要進行相關(guān)的術(shù)前理化檢查,對伴隨嚴重疾病的患者,麻醉科與內(nèi)科應(yīng)當協(xié)助醫(yī)生進行治療,患者的疾病得到有效控制后方可實施手術(shù)。手術(shù)實施前應(yīng)準備DHS內(nèi)固定器材,器材的選擇由X線片情況決定。對于手術(shù)過程中出血量較多的患者應(yīng)當做好備血工作,且在手術(shù)前1d使用抗生素。

1.2.2手術(shù)方法實施手術(shù)時要保證患者處于麻醉狀態(tài),患者被麻醉后需平臥于手術(shù)牽引床上,對患者的前傾角、患肢短縮、旋轉(zhuǎn)畸形,恢復(fù)頸干角合理矯正,保持Shenton式線的連續(xù),這需要在C型臂X光機的監(jiān)測下進行。接著在髖部外側(cè)取縱行切口,長度為8cm,將大粗隆及股骨上端顯露出來。打入導(dǎo)針,位置在粗隆下2.0～2.5cm股骨外側(cè)中點處,導(dǎo)針的位置在股骨頸中下1/3交界處,側(cè)位在股骨頸中線處,頭釘與股骨頭距離為0.5～1.0cm。待透視導(dǎo)針位置確定后,進行擴孔和攻絲,將空心髖螺釘擰入,使套筒鋼板連接,擰緊尾釘后將合適的拉力螺釘跟空心髖螺釘擰入股骨頸,這是為了避免出現(xiàn)旋轉(zhuǎn),出現(xiàn)置管引流現(xiàn)象。

1.2.3術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束后將患肢置于外展中立位,患者穿“丁”子鞋行走,一般情況需使用廣譜抗生素1周左右,皮下注射低分子肝素鈣,持續(xù)時間為5d,這樣可有效防止形成深靜脈血栓,于術(shù)后24~ 48h將引流管拔掉。患者手術(shù)結(jié)束后應(yīng)及時進行身體鍛煉,如肌肉長收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等活動。

1.3療效評價標準[1]

優(yōu):髖關(guān)節(jié)活動正常,無痛,完全恢復(fù)傷前生活自理能力。良:髖關(guān)節(jié)活動度達正常80%以上,輕微疼痛,不影響工作生活。中:髖關(guān)節(jié)活動受限,中度疼痛,影響工作生活。差:髖關(guān)節(jié)活動嚴重受限,重度疼痛,內(nèi)固定失敗。

2結(jié)果

全部患者均獲隨訪,隨訪時間2～10個月。觀察組與對照組相比,患者骨折愈合時間、術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況、療效優(yōu)良率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1~3。

3 討論

3.1股骨粗隆間骨折治療方法的選擇

股骨粗隆間骨折的治療方法基本上分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。由于股骨粗隆間血運豐富,骨折后很少發(fā)生骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死,但若治療方法選擇不當,髖內(nèi)翻的發(fā)生率卻很高。傳統(tǒng)的保守治療需持續(xù)牽引且臥床時間較長,易發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、關(guān)節(jié)僵硬、尿路感染及結(jié)石等并發(fā)癥,還可發(fā)生骨密度下降和肌肉萎縮[1],不利于骨折愈合,甚至誘發(fā)或加重心腦血管疾病,嚴重威脅著病人的生命。因而越來越多的學(xué)者主張除有嚴重心腦肺腎疾病不能耐受麻醉和手術(shù)的患者外,股骨粗隆間骨折宜盡早行手術(shù)內(nèi)固定,使病人盡早離床活動,從而減少痛苦,減少并發(fā)癥,降低死亡率,防止髖內(nèi)翻,提高患者的生活質(zhì)量。

3.2手術(shù)適應(yīng)證的選擇

股骨粗隆間骨折多為老年患者,多合并某些內(nèi)科疾病及骨質(zhì)疏松等,雖手術(shù)風(fēng)險大,但手術(shù)可明顯提高老年人的生活質(zhì)量。因此,只要患者全身情況許可,都應(yīng)積極行手術(shù)治療。而高齡并非手術(shù)的絕對禁忌證,本組中有34例70歲以上患者,術(shù)中經(jīng)心電監(jiān)測、供氧、有效補充血容量、維持血壓平穩(wěn),必要時請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助處理,手術(shù)均順利,術(shù)后病情基本平穩(wěn),均骨折愈合,充分說明年齡并不是手術(shù)的絕對禁忌證。某些合并癥只要病情控制穩(wěn)定,如糖尿病血糖控制在8.0mmol/L以下,也可行手術(shù)治療。只有患嚴重內(nèi)科疾病,病情未能控制、心肝腎功能不全、精神障礙、嚴重骨質(zhì)疏松者等不宜手術(shù)。

3.3手術(shù)討論

DHS是由近端內(nèi)螺紋、遠端內(nèi)滑桿的1枚粗螺紋釘,尾部加壓螺絲釘,套筒側(cè)鋼板和鋼板螺釘共同組成的內(nèi)固定裝置。股骨近端有兩種骨小梁系統(tǒng),內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)承受壓力,外側(cè)骨小梁系統(tǒng)承受張力,這種骨小梁的結(jié)構(gòu)與應(yīng)力分布極其合理,它符合Wolff定律,在人體載荷方面具有重要作用。DHS在粗隆間骨折髓外固定系統(tǒng)中具有代表性,其作用包括結(jié)構(gòu)堅固、動靜力加壓等,對于股骨頸干角的保護作用十分明顯,可避免髖內(nèi)翻。在具體的手術(shù)操作中,筆者發(fā)現(xiàn)盡管DHS具有防旋作用,但其防旋力并不強。可通過在DHS滑動螺釘?shù)纳戏綄?枚拉力螺釘平行擰入,讓軸向壓力由點轉(zhuǎn)化為面,就可以很好地避免股骨頭頸出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位。DHS的類型為偏心固定,其特點是彎矩和剪切力較大,若對小粗隆和股骨距骨折就不能具備足夠的力量支撐,壓應(yīng)力很難經(jīng)過股骨距。若DHS應(yīng)力過大,容易造成螺釘切割股骨頭和髖內(nèi)翻畸形[2]。本次研究中出現(xiàn)Ⅲ型骨折2例,切割股骨頭和髖內(nèi)翻各1例,因而筆者判定DHS固定對ⅠⅡ、Ⅲ型骨折效果明顯。

3.4圍手術(shù)期處理

由于本次研究的患者年齡普遍較高,因而大多數(shù)病例存在合并心肺、內(nèi)分泌等疾病,這就提醒醫(yī)生在進行手術(shù)前必須做好前期準備,手術(shù)結(jié)束后確保患者有足夠長的臥床時間,且應(yīng)采取措施避免出現(xiàn)并發(fā)癥。可注意以下幾點:①術(shù)前對患者的心、肺、肝、腎功能、血糖電解質(zhì)全面檢查,并聯(lián)合有關(guān)科室進行會診,檢測患者在手術(shù)中的承受能力。②手術(shù)前、后實施抗酸治療,這是為了避免出現(xiàn)胃腸道應(yīng)激性潰瘍。③積極進行抗生素治療,避免患者被感染。④手術(shù)結(jié)束后24h內(nèi)進行5000U低分子肝素鈣皮下注射,持續(xù)時間1周左右,以避免出現(xiàn)深靜脈血栓。⑤術(shù)后24h進行肌肉長收縮鍛煉,48h后對踝、膝關(guān)節(jié)進行屈伸活動,以促進患者病情的恢復(fù)。

由于老年患者的身體處于老齡化階段,一般不采取手術(shù)方式治療股骨粗隆間骨折。但如果患者的身體條件足夠好,筆者還是建議盡量采用手術(shù)的方式進行治療,以保證良好的康復(fù)效果。采用手術(shù)方式治療的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少、死亡率低,能夠促進患者的身體恢復(fù),以盡早進行活動鍛煉。

[參考文獻]

[1] 莫子丹,陳鴻輝,梁偉國,等. 滑動加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折[J]. 中國矯形外科雜志,1999,6(5): 332.

[2] 李棟,章德江.滑動加壓鵝頭釘治療老年股骨粗隆間骨折[J]. 杭州師范學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版),2005,4(3):195-196.

篇10

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端;骨折;鎖定加壓鋼板;微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定;骨折固定術(shù)

Minimally invasive plate osteosynthesis of proximal humerus fracture with locking compression plate

BAI Hai-jun, WANG Xin-ying, JI Xu-bin, et al.Dongying People’s Hospital,Shandong province,Dongying 257091, China

【Abstract】 Objective To evaluate minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)technique in the treatment ofproximal humerus fracture by usinglocking compression plate(LCP).Methods 26 cases of proximal humerus fracture were treated with LCP by MIPO technique.Among them 8 cases had also been combind with bone-graft.Results Surgical procedure were successful and union occured in all cases, no complication occured. According to Neer, score,curative effect were excellent in 14 cases, good in 10 cases, common effect in 2 case, the excellent and good rate was 93.8%.Conclusions Treating proximal humerus fracture with LCP by MIPO is a good and feasible surgical technique, it can attain a stable fixation, a high union rate as well as a low complication, and it does good to attain early functional recouery of shoulder joint.

【Key words】 Proximal humerus;Fracture;Locking compression plate(LCP);Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO);Fracture fixation

作者單位:257091山東省東營市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

肱骨近端骨折臨床常見,約占全身骨折5%,占所有肱骨骨折45%,其分型復(fù)雜,預(yù)后較差,是創(chuàng)傷骨科治療中的難點,目前對其治療方法較多,報道的結(jié)果各異[1,2]。鎖定加壓鋼板(LCP)是AO新一代鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng),國外臨床應(yīng)用已取得較好效果。自2004年9月至2009年6月,筆者采用微創(chuàng)接骨板技術(shù)(MIPO)植入LCP鋼板治療26例肱骨近端骨折,效果滿意,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例肱骨近端骨折患者,男14例,女12例,年齡38～76 歲,平均 50.8歲。受傷原因為車禍傷9例,摔傷13例,墜落傷4例。均為新鮮骨折。按Neer分型,其中兩部分骨折13例,三部分骨折11例,四部分骨折2例(根據(jù)肩關(guān)節(jié)X線片及CT三維重建表現(xiàn)劃分)。

1.2 手術(shù)方法 C型臂X線機監(jiān)視下行MIPO技術(shù)植入LCP鋼板內(nèi)固定術(shù):采用臂叢麻醉或全身麻醉,患者取平臥位,患肩墊高,于肩峰前下方1～2 cm處做一長3～4 cm的縱行切口,顯露三角肌,沿肌纖維行走方向分開肌組織,縱行切開三角肌下滑囊,顯露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端,避免骨膜下剝離,保護軟組織血供,保留松質(zhì)骨片,維持肩關(guān)節(jié)外展位牽引,首先通過手法推壓使肱骨頭骨折塊初步復(fù)位或使移位的肱骨頭處于正常的解剖位置,必要時輔助使用斯氏針撬撥復(fù)位,不強求解剖復(fù)位,但要糾正內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)移位,恢復(fù)骨折端對線。選1枚比預(yù)定用鋼板長2孔的LCP鋼板貼骨膜開出隧道,使接骨板與肱骨相貼附,鋼板遠端從三角肌止點前方穿過,爭取一次成功,以免形成假道及鋼板位置偏離。將預(yù)定LCP 鋼板插入,近端位于結(jié)節(jié)間溝后方、大結(jié)節(jié)上緣向下5 mm處,接骨板高度不超過大結(jié)節(jié),C臂機透視確認鋼板位于肱骨前外側(cè)中心位置,其縱線與肱骨軸線平行,此時遠端皮膚做2.0 cm左右的接應(yīng)切口以顯露鋼板遠端。用克氏針將LCP鋼板近端暫時固定并使之與肱骨大結(jié)節(jié)貼附,然后進一步牽引復(fù)位,注意肘關(guān)節(jié)屈曲外旋,保證30°～40°的后傾角,使移位的肱骨頭固定于正常的解剖位置上,此時再用克氏針將骨折遠端與LCP鋼板臨時固定。C臂機透視確認骨折復(fù)位及鋼板貼附情況,位置滿意后于LCP鋼板近端安裝帶螺紋的鉆頭導(dǎo)向器,用鉆頭鉆孔,注意不要鉆透肱骨頭關(guān)節(jié)面,測深后擰入合適長度的鎖定螺釘,于近端共旋入3～4枚鎖定螺釘,同法于骨折遠端再擰入3～4枚鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定。根據(jù)肱骨近端骨折粉碎程度,用縫線將骨碎塊與鋼板近端的小孔進行縫合。8例骨質(zhì)缺損明顯的老年患者給予取自體髂骨或人工骨植骨;6例有肩袖損傷者同期修補,并縫合固定于 LCP 鋼板的縫合孔上。再次用C 臂機透視骨折復(fù)位及LCP鋼板位置,檢查肩關(guān)節(jié)被動活動情況,滿意后沖洗止血,逐層縫合切口。術(shù)后屈肘 90°懸吊,疼痛消失后開始行被動肩關(guān)節(jié)外展、后伸及前屈活動,2周后行肩關(guān)節(jié)主動擺動鍛煉及其他肩關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)活動。

2 結(jié)果

本組26例術(shù)后恢復(fù)均較順利,無切口感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3～4個月X線片復(fù)查均見骨折愈合, 無骨不連或延遲愈合。26例均獲隨訪8～17個月,平均10. 8個月。采用 Neer評分[3]評價肩關(guān)節(jié)功能,90～100 分為優(yōu),80～89為良,70～79為可,< 70 分為差。本組26例,優(yōu)14例,良10例,可2例;總優(yōu)良率為92.3 %。

3 討論

3.1 治療方法及內(nèi)固定植入物的選擇 肱骨近端為松質(zhì)骨向密質(zhì)骨移行交接部位,是解剖上的薄弱環(huán)節(jié),為骨折好發(fā)部位,其治療目標是恢復(fù)肱骨近端尤其是大小結(jié)節(jié)的正常解剖關(guān)系,恢復(fù)肱骨軸線,最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。對于Neer分型一部分骨折的治療,都一致采用保守治療,而對于二、三、四部分骨折的治療存在爭議。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨近端骨折的常用辦法,傳統(tǒng)常用的內(nèi)固定物包括螺釘、克氏針張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘、三葉草鋼板、T形鋼板螺釘?shù)?各有其利弊。經(jīng)過臨床長期隨訪,效果欠滿意,因以上內(nèi)固定物出現(xiàn)螺釘固定不牢或松動,損傷肩袖,影響肱骨頭血運,發(fā)生肩峰下撞擊,影響肩外展功能等并發(fā)癥并不少見[4]。LCP是新一代接骨板螺釘系統(tǒng),與其他內(nèi)固定物比較有以下優(yōu)點:①固定效果可靠,螺釘和鋼板形成不同方向的成角鎖定,可提高內(nèi)置物的抗拔出力,較普通板釘固定更牢固,特別適合于骨質(zhì)疏松患者,可防止因骨質(zhì)疏松所致的脫釘和因早期功能鍛煉而發(fā)生的骨折移位;②螺釘為自攻自鉆型,可經(jīng)皮擰入,操作簡單,手術(shù)時間短,無需剝離骨膜,對骨折周圍內(nèi)環(huán)境破壞少;③鎖定結(jié)構(gòu)可改變接骨板以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式,使接骨板與骨面之間的壓力降至最低,接骨板和骨骼之間存在一定空隙,以供滋養(yǎng)血管生長,從而保護骨膜和骨的血運,不會造成鋼板側(cè)骨萎縮;④其平整貼切設(shè)計可避免肩峰撞擊的發(fā)生;鎖定結(jié)構(gòu)使鋼板應(yīng)用時不需嚴格預(yù)彎;⑤LCP遠端結(jié)合孔可根據(jù)需要選擇不同的固定技術(shù),可行骨折成角穩(wěn)定固定或動力加壓固定,既利于骨塊復(fù)位,又不引起復(fù)位的丟失[5];⑥接骨板近端小孔,有利于修復(fù)肩袖、關(guān)節(jié)囊和小的骨塊,利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6];⑦鋼板插入端的流線型設(shè)計,有利于插入,且避免對骨膜和其他軟組織的損傷,有利于骨折愈合,早期功能鍛煉,提高肩關(guān)節(jié)活動范圍。對于嚴重粉碎性骨折(尤其是四部分骨折),內(nèi)固定術(shù)后效果不好時可行II期肩關(guān)節(jié)置換術(shù);對解剖頸以上的部分粉碎并游離的骨折,因肱骨頭血供完全破壞,可行一期肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點 微創(chuàng)手術(shù)是指以最小的侵襲及生理干擾達到最佳療效的一種技術(shù),其目標為更小的手術(shù)切口、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更輕的全身反應(yīng)、更少的瘢痕愈合、更短的恢復(fù)時間和更好的心理效應(yīng)。MIPO技術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的一種,符合生物學(xué)治療骨折的原則,它包括骨折遠近端小切口、接骨板皮下或肌肉下方插入、跨過骨折后螺釘固定骨折遠近端而不暴露骨折區(qū)域。近年來由于骨科手術(shù)趨向微創(chuàng)化,骨折的固定要求達到生物學(xué)固定,因此MIPO技術(shù)逐漸被接受。Farouk等[7]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)不會對股骨的穿支動脈和營養(yǎng)血管產(chǎn)生危害,骨膜和骨髓仍有良好的血流灌注;而傳統(tǒng)的切開鋼板內(nèi)固定手術(shù)穿支動脈損害發(fā)生率高達 86 %。MIPO 技術(shù)遵照微創(chuàng)原理,其優(yōu)點為不切開骨膜,行手法復(fù)位,對骨膜血運的影響小,骨膜下血腫很少釋放,骨折局部內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定,釋放在局部的 BMP 能夠保持較高濃度,有利于骨折愈合;創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛時間較短,有利于早期功能鍛煉;不干擾干骺端粉碎區(qū)域,即使對復(fù)雜類型骨折也有較好療效。本組有效率達92.3%,證實微創(chuàng)技術(shù)植入LCP鋼板治療肱骨近端骨折效果確切。

3.3 手術(shù)應(yīng)注意的幾個問題 ①術(shù)前應(yīng)進行詳盡的影像學(xué)檢查(包括不同角度的 X 線攝片,甚至CT掃描或三維重建)了解骨折類型和特點,確定手術(shù)方案;②應(yīng)用縱切口,肩關(guān)節(jié)活動時不會產(chǎn)生牽拉切口的應(yīng)力,減少術(shù)后疼痛,利于切口的愈合及術(shù)后功能鍛煉,三角肌的鈍性劈開僅限于肩峰下5～6 cm可避免腋神經(jīng)損傷;必要時可以在肩峰下6 cm處的三角肌用7號絲線縫扎數(shù)針,以預(yù)防三角肌的過多劈開而損傷腋神經(jīng);③鋼板插入的標志線是沿肱二頭肌長頭腱的后緣,至三角肌止點的前側(cè),不宜偏向后方,以免誤傷橈神經(jīng),選一枚較預(yù)定用鋼板長2孔的鋼板置入,貼骨膜開出隧道,使接骨板與肱骨相貼附,術(shù)中透視定位,以避免鋼板放置位置異常,減少術(shù)中創(chuàng)傷。鋼板要接近大結(jié)節(jié)頂部,肱骨頭部螺釘深度要到軟骨下骨,至少保證有3～4枚鎖定螺釘。Liew等[8,9]通過尸體骨生物力學(xué)測試認為,肱骨頭部鎖定釘?shù)淖罴盐恢脩?yīng)在肱骨頭中心并深達軟骨下骨,此時螺釘可獲得最大的抗拔出力,起到穩(wěn)定作用。可根據(jù)CT測量選用肱骨頭部鎖定釘?shù)拈L度,術(shù)中應(yīng)精確測深,反復(fù)用C臂機透視確認復(fù)位情況、螺釘長度和鋼板位置(因老年患者多有骨質(zhì)疏松癥,常使螺釘置入不滿意);由于鎖定釘方向不可調(diào)節(jié),術(shù)中可因鋼板放置不當導(dǎo)致鎖定螺釘偏心固定,造成固定后穩(wěn)定性下降,應(yīng)行C臂機透視確認鋼板位置正確后方可攻入鎖定螺釘;④術(shù)中應(yīng)遵循微創(chuàng)原則,減少對關(guān)節(jié)和和骨塊附著組織的損傷,保護血運,注意肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建,如有肩袖撕裂時應(yīng)同時修補;⑤術(shù)中應(yīng)重視骨折復(fù)位,骨折復(fù)位可分兩步走,首先通過手法推壓使肱骨頭骨折塊初步復(fù)位,待用克氏針將LCP鋼板與骨折近端暫時固定后進一步牽引復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺損嚴重者應(yīng)給予植骨,以利于骨折部的愈合。本組8例老年骨質(zhì)疏松患者,骨折復(fù)位后局部骨質(zhì)缺損明顯,給予取自體髂骨或人工骨植骨后骨折愈合均較順利;⑥應(yīng)重視術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉[10],本組均于術(shù)后早期行肩關(guān)節(jié)被動活動鍛煉,術(shù)后2周左右行主動鍛煉,大部分病例肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,優(yōu)良率達到92.3 %。

采用鎖定加壓接骨板微創(chuàng)固定方法能為骨折提供最大的穩(wěn)定性,對肩關(guān)節(jié)功能和活動范圍影響小,并允許肩關(guān)節(jié)進行早期活動。應(yīng)用肱骨近端鎖定加壓鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)是治療肱骨近端骨折的一種合理可行的方法。

參 考 文 獻

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