醫療審核問題調研報告

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醫療審核制度是合作醫療制度實施的一個重要環節，其目的是審核醫療機構不合理的住院醫療費用，規范醫療行為，降低住院費用，確保合作醫療基金的正常運轉，真正緩解農民看病難、看病貴的問題，有效防止農民“因病致貧、因病返貧”。我縣在醫療審核過程中，始終堅持“實事求是、公平公正”的原則，嚴把審核關，實行三級審核制度，確保了新型農村合作醫療制度的健康運行。經過四年的審核工作，我們積累了一定的經驗，同時也遇到了不少問題，并在工作中不斷探索解決問題的方法。

一、堅持醫療審核實事求是原則、執行公開公示制度

醫療審核工作是合作醫療整體工作的重要組成部分，嚴把醫療審核關是確保合作醫療制度健康運行的前提條件。從試點工作啟動以來，我們審核人員在實際工作中始終堅持“實事求是、公平公正”的原則，客觀真實地對醫療費用進行認真審核。嚴格執行省、市有關醫療費用報銷的文件，對參合農民因病住院發生的醫療費用按比例補償、住院分娩按定額補償，屬于自付項目、不予支付項目、與診斷不相符的治療及超用目錄外用藥等不予補償的項目，堅持不予補償，對核減的不合理醫療費用，堅決核減到位。

審核人員在費用審核中，力求做到公平、公正，對審核后的兌現補償進行三級公示制度，縣級公示欄設在縣合管辦。鄉（鎮）公示欄設在鄉鎮政府和鄉鎮定點醫療機構。村級公示欄設在村委會和村衛生室。

二、執行三級審核制度

我縣合作醫療醫藥費用審核自年下半年開始實行“三級審核制”。即定點醫療機構初審，鄉鎮合管辦（或縣級醫療機構合管科）二審，縣合管辦復核。縣合管辦審核具體內容包括：“十看”即：看費用明細表中各項收費項目；看病歷是否有與病人及病情不符的費用；看是否人為延長住院日和不必要的治療；看是否使用規定的目錄藥物；看大型檢查是否經過審批；看藥品價格和醫療收費標準是否按物價部門規定的標準收費，有無擅定價格和分解收費；看診斷依據是否充分；看檢查項目的必要性和合理性；看治療藥品與病情是否相符；看有無掛床住院現象。

三、加強對定點醫療機構的管理力度

加強定點醫療機構的監管，對于規范醫療服務行為，提高服務質量和控制醫療費用不合理增長具有重要意義，直接關系到參合農民的切身利益和新農合的健康發展。在新農合實施過程中，要不斷強化監督管理，促進定點醫療機構，切實為農民健康和新農合制度建設服務。

我們的做法是：

一、加強與醫療機構之間的溝通，檢查、指導醫療機構及醫務人員對合作醫療政策執行情況；收集來自醫療機構及醫務人員關于合作醫療的意見及建議；現場解決和協調部分合作醫療工作中存在的問題。

二、嚴格執行查房制度。做到巡查到科室，核對到床頭，實行“五查五看”：即查病人，看是否人、證相符；查病情，看是否符合報銷規定；查病歷，看記錄和醫囑執行是否真實；查處方，看用藥是否符合規定；查清單，看收費是否符合規定。推行查房責任制。對經辦人員因疏忽導致工作出現失誤，對合作醫療基金造成損失和損害參合農民利益的，要追究相關人員責任。

三、嚴格轉診制度。嚴格遵循轉診程序，合理引導病人流向。

四、采取病人回訪制度。在審核中針對有疑問的，利用電話及書信的方式向病人核對真實情況。

五、對常用抗生素按招標價格進行最高限價。

六、對同類藥品價格實行“就低不就高”原則，當月審核醫療機構中超量使用同一類藥品價格高的品種的采取預警制度。

四、加強醫療審核隊伍素質建設

合作醫療經辦人員素質的高低決定著新型農村合作醫療制度實施的成敗。由于合作制度運行時間不長，而且審核人員業務素質參差不齊。所以如何提高審核人員的技術水平，提高審核技巧，減少或避免審核誤差就顯得非常重要。我縣在合作醫療試點工作中，非常重視審核人員的培訓工作。一是積極參加省新型農村合作醫療辦公室組織醫療審核人員的培訓，使其增加對外交流、學習的機會，增強工作信心；二是每月利用各鄉鎮合管辦工作人員集中報表的機會開展學習相關的工作制度，掌握醫療審核的目的、重點、方法和技巧；三是集體審核結束后，將審核的問題采取集中討論的方式促進大家掌握審核中的技巧。通過這一系列措施有效提高審核人員的管理能力，為確保新型農村合作醫療制度的健康運行奠定了堅實基礎。

五、健全醫療審核工作的相關制度

一是制訂《縣新型農村合作醫療管理辦公室工作手冊》等制度職責，將業務工作中的責、權、利等進一步予以明確。

二是制訂了考評細則。在年度工作中，我們根據工作人員的日常工作表現和業績進行考評。

三是建立了外傷原因調查機制。為確保合作醫療基金的安全，要求各定點醫療機構在接診外傷參合患者時將病人的基本資料及時上報至縣合管辦，由縣合管辦統一安排相關人員對患者的外傷病因進行調查，并如實記錄調查結果，同時還要求調查人和被調查人在外傷病因調查記錄上簽字，確保調查結果的準確性和真實性。

四是建立健全了合作醫療運行情況的公示和通報。在年度工作中，為確保合作醫療工作的公開、公正和透明，確保廣大參合農民的知情和監督權，要求各定點醫療機構在為參合患者辦理了費用報銷后，定時將每月報銷情況進行公示，同時還通過“縣政務與編制信息公開網”將合作醫療核銷情況進行公示，主動接受人民群眾的監督。

六、審核工作中遇到的問題及難題

由于合作醫療制度運行時間不長，在醫藥費用審核過程中遇到了不少的問題及難題，主要表現在以下幾方面：一是延長住院日和進行不必要的治療；二是不合理檢查、不合理用藥，濫用抗生素及違背抗生素使用原則；三是收費標準執行不規范。難題：一是醫療機構以及我們自身工作人員對合作醫療制度的持續性發展的認識不深，只顧眼前利益，導致制度執行不嚴；二是外傷調查難度大，尚需多部門之間的配合；三是審核人員的知識面不夠廣，隨著醫療需求的增加，醫療技術的不斷更新，目前的知識面已難以滿足工作需要。

針對上述這些情況，我縣合管辦在嚴把醫療審核關時采取了以下相應措施：一是嚴格審核，對查出的不合理的費用堅決核減到位，決不估息；其次對外傷采取實地調查和暗訪相結合的方式，對外地就醫的采取電話查詢等方式；二是嚴格查房制度，由縣合管辦組織督查小組每月不定期對定點醫療機構查房一次，防止弄虛作假及虛掛床位的現象發生。三是加強藥品費用的審核，每月對參合患者在定點醫療機構發生的醫療費用集中審核一次，要求出院病人目錄外藥品使用比例不得超過藥品總費用的10%，超出部分由定點醫療機構承擔；四是規范醫療服務行為，要求各定點醫療機構做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。