勞保局基本醫療保險基金管理調研報告

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我縣的醫療保險工作在上級的領導下，以打造和諧醫保為目標，不斷加大政策宣傳力度、完善管理措施、規范業務流程、提高服務質量、控制不合理費用，努力提升醫療保障能力，確保資金收支平穩運行，現將2008年度基本醫療保險基金運行分析報告如下：

一、擴面情況分析

擴面工作進展較快，參保人數由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中農民工380人、靈活就業人員194人)，凈增了1065人，增長10.7%。主要原因有：

(一)醫療保險被納入再就業的社會保險補貼;

(二)各級各部門對農民工參保問題的重視;

(三)靈活就業人員的保險意識增強;

(四)加大了擴面宣傳力度;

(五)勞動監察執法勞動力度的加大;

(六)經辦能力和服務質量的不斷提高。

二、參保結構分析

2008年實際參保人員中，在職職工(含靈活就業人員)為12787人，退休人數為3438人，分別占參保總人數的78.8%和21.2%，在職、退休之比為3.7：1。與2007年同期相比參保人數增加1065人，其中在職職工增加了1046人、退休人員增加19人。

從中看出：參保人員比去年遞增快，對基金抗風險能力增強的同時，給管理工作也大大增加工作量和難度;退休人員的增加對基金的風險也隨之加大。

三、參保統籌單位性質分析

2008年全縣參保人數為16225人，其中國家機關事業單位10420人、企業5370人、其他靈活就業人員435人，比2007年參保總人數14591人新增1274人，其中國家機關事業單位、企業、靈活就業人員分別新增471、588、215人，分別占參保人數的64%、33%、3%。

從中看出：國家機關、事業單位仍然是參保主體，企業和靈活就業人員的參保擴面空間仍然很大。

四、年齡結構分析

全縣共有參保人數16225人，其中60歲以上的3428人(其中國家機關事業單位1558人、企業1870人)、45歲至60歲1200人、45歲以下11955人，所占比例分別為19%、7%、74%。

從中看出：國家機關事業單位退休人員財政不繳費，但劃入個人賬戶基金平均都在1250元以上、達200萬元。企業退休人員雖然有1101人作了一次性清算，但劃入個人賬戶基金平均都在650元、達80萬元，其一次性清算的醫保費最多夠劃7年。并且隨著退休待遇和醫療需求逐年遞增，而加大了基金的風險承受力。

五、基金收支情況分析

(一)基金收入

2008年基金收入方面全年基本醫療保險基金應收2871.6萬元、實收3107萬元(其中當年收入2871.6萬元、利息收入91萬元、上級補助39.67萬元收回欠費104.73萬元)。總收入比2007年的2805萬元增了302萬元。其主要原因有：

1、加大了清欠力度;

2、擴面取得成效;

3、上級對破產企業實行一次性補助;

4、基金存款實現了保值增值;

5、靈活就業人員參保明顯增多。

(二)支出方面

基金支出壓力與上年同期相比大大增加，2008年醫療保險基金支出2671.4萬元，比2007年的1818萬元，增加了853.4萬元。其主要原因：

1、重病、癌癥患者明顯增加，其中住院費超過43700元的患者就有45人，比2007年增加了12人;

2、醫療消費水平普遍提高、定點醫院藥價居高不下，以藥養醫現象仍很嚴重，次均住院費4850元，比上年明顯增長;

3、享受特殊慢性病門診待遇患者比上年增加了92人，統籌金支付特殊慢性病門診費比上年增加了20萬元。

(三)基金收支積累方面

2008年全縣基本醫療保險基金收入3107萬元，比上年收入2805萬元增收了302萬元，增長10.7%，劃入統籌基金的收入為53%比上年減少1%，個人賬戶的比例為47%、比上年增加1%。2008年基金總支出2671.4萬元、其中統籌金支出1286萬元，比上年的974.5萬元增了32%，個人帳戶支出1385.4萬元、比上年的843.5萬元增了64%。2008年收支相抵，當期共結余436萬元，其中統籌金收入1659萬元、支出1286萬元、結余373萬元;個人賬戶收入1448萬元、支出1385.4萬元、結余63萬元。截止2008年12月31日，資產滾存結余3478萬元，其中統籌金結余1786萬元、個人賬戶基金1692萬元。從中看出：

1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91萬元、上級補助39.67萬元、回收欠費104.7萬元;繳費收入66.63萬元，只增了0.02%，基本為零。

2、支出增幅較大，個人賬戶增幅正好是統籌金增幅的2倍，主要原因：一是對“兩定”機構的稽核力度不夠;二是參保人的醫療保健意識及消費水平顯著提高;三是“兩定”機構，特別是零售藥店會以促銷手段刺激個人賬戶消費。

六、特殊慢性病管理情況分析

特殊慢性病患者人數迅猛增加，2008年共有387人享受特殊慢性待遇，比2007年284增加103人，統籌金支付特殊慢性病門診費74.72萬元比上年增加了20萬元。特殊病以癌癥(80人)為主，慢性病患者以糖尿病為主(205人)、其次是二級以上心功能不全(63人)、其它39人，。從中看出：

1、特殊慢性病患者人數逐年迅猛增加;

2、糖尿病和二級以上心功能不全患者呈年輕化和廣泛性方向發展;

3、自然減少的特慢人員，除了年均5人左右死亡和肺結核患者治愈外，其他都要享受長達10年、20年、30年以上特慢待遇;

七、醫療服務設施利用及費用情況分析

全縣共有“兩定”機構34家，其中定點零售藥店10個、定點醫療機構24個(10個門診)，平均每個定點藥店承擔1622.5人參保人員的藥品供應、每個定點醫療機構承擔676人的住院醫療服務。從中看出：

1、“兩定”機構數量明顯飽和，超過了曲勞社發[2005]23號文件規定的藥店與參保人的布局比例1：2000和醫院與參保人的比例1：1000要求。

2、“兩定”機構數量多，固然給參保人帶來就醫方便，但給醫保管理和防范基金風險增加了很大難度。

八、離休人員醫療費統籌收支情況

今年參加離休人員醫療統籌122人，其中縣級財政供養102人、駐縣單位20人，醫療保險基金收入167.8萬元，其中縣財政撥付130.8萬元，企業繳納37萬元，利息收入0.2萬元，支付離休人員醫療保險費用186.3萬元，其中醫療費用支出157.3萬元，健康獎為29萬元(上年)，收支結余-18.3萬元，加上上年結余基金73.6萬元，離休人員醫療保險基金結余55.3萬元。但是，本年還欠縣醫院、中醫院等醫療單位近百萬元。

欠費的主要原因：一是隨著離休人員年紀的逐年增大與醫療費用支出成正比;二是縣級財政困難，未按人均2萬元規定預算劃撥;三是人均2萬元的統籌費本來就難以保證122人的正常需求，加上未足額預算劃撥，更是造成前非得必然

九、革命傷殘軍人醫療統籌收支情況

今年傷殘軍人26人，由民政移交到醫保中心，收入22萬元，其中財政撥入20萬元，企業繳納2萬元，支出20.3萬元，基金結余1.6萬元。但是還有10萬元左右要轉2009年財政預算才能支付。

十、附加商業保險(大病保險)收支情況

今年大病保險收入65萬元(其中利息收入0.4萬元)，支付保險公司88.9萬元，上年結余30.8萬元，今年累計結余7萬元。從中看出：

1、參保單位本年欠費23.9萬元，將在2009年度中繳清;

2、本年保險公司將賠回醫療費92萬元，賠付比例103%，均超過往年。主要原因是重特病比去年增加了12人

十一、工傷保險基金收支情況

今年工傷保險財政撥付6萬元，經與財政協商將工傷保險費調10萬元到生育保險費，支出7.3萬元，上年基金結余22.6萬元，減去調出的10萬元，基金結余11.3萬元。

十二、生育保險基金收支情況

今年生育保險基金財政撥付3.9萬元，利息收入0.1萬元，支付生育保險基金19.4萬元。上年結余基金5.4萬元，加上調進的10萬元，基金結余0.1萬元。

十三、城鎮居民醫保保險收支情況

今年城鎮居民醫療保險基金收入229萬元，其中個人繳費42.8萬元，中央財政補助16萬元，省級財政補助106萬元，市級財政補助12.1萬元，縣財政補助40.2萬元，基金支出41.1萬元，基金結余188.3萬元。

十四、行政事業單位與企業單位繳費及支出分析

(一)收入分析

在2008年的3002萬元當期收入中，行政事業單位參保人10420人(其中在職8970人，退休1450人)，占總參保人的64%，完成繳費1591萬元(財政繳了1297萬、個人繳了294萬)，占總收入的53%、人均繳費1526元;企業和靈活就業人員參保人5805人，占總參保人的36%，完成繳費1320萬元，占總收入的47%、人均繳費2274元。從人均繳費上看，行政事業單位的人均繳費只有企業和靈活就有人員人均繳費的67%，還不及全縣人均繳費1794元，其主要因素有：

1、財政未將退休人員的單位繳費部分列入財政預算;

2、財政在計提繳費基數確定中只按工資內容的前8項總和為基數計提;

3、企業單位全部按退休人員退休金總額的10%計繳或一次性清算。

(二)行政事業單位的繳費及個人帳戶分析

1、退休人員按退休金的6%計入:

年總額(229萬元×12月)×6%﹦165萬元

2、在職人員個人帳戶計入:

年總額(1360萬元×12月)×2.2%(平均計入比率)=359萬元

3、在行政事業單位所繳的1591萬元中,除在職人員個人繳納的2%外,財政實際只繳納了1297萬元,其中劃入個人帳戶524萬元,實際可用于住院報銷和特慢待遇的統籌金就只剩下774萬元

(三)統籌基金支出分析

本年住院總人次4950人，比2007年的4400人增了550人。全年統籌基金總收入1659萬元(企業885萬元、行政事業單位774萬元)，支出1286萬元,其中企業參保人住院支出570.3萬元、行政事業參保人住院支出715.7萬元。從統籌金收支分析中可以看出:全年的統籌金支出1286萬元，其中行政事業單位支出715.7萬元、企業支出570.3萬元。可見，行政事業單位的實際繳費基本以滿足實際支出，只結余58.7萬元，而企業卻結余314.7萬元。

十五、經驗及對策

(一)醫保中心在業務運作中必須嚴格執行醫保住院報銷政策;

(二)專人專車加大對定點醫院醫保業務的監管力度，是有效減少和杜絕了假住院、虛開發票、虛做明細清單、小病大醫等違規行為的必須手段;專項經費養“線人”和聘用編外監管人員是加強“兩定”管理的重要措施。

(三)規范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病門診為主，客觀上減少了住院統籌金支出;

(四)積極宣傳和引導參保人“小病進藥店，大病再住院”、科學使用個人賬戶基金，對緩解統籌金壓力大有好處;

(五)企業單位能按時足額繳費，并且所有企業全部按退休人員退休金總額的10%繳納了退休人員醫保費，其中2002年以來的企業改制和退休人員移交社會化管理中，一次性繳納了退休人員醫療保險費511萬元，而財政預算繳費的行政事業單位，未按退休人員退休金總額的10%預算繳納退休人員醫療保險費;

(六)如果把企業和財政供養的縣鄉行政事業單位分開運行，財政供養的縣鄉行政事業單位的醫療保險基金早就無法運行了，只能靠占用企業繳費的調節，才能保證正常運行，如果政府財政再不按規定調整醫療保險繳費支出預算，兩年內，所積累的老本必然用盡，整個醫療保險基金將無法運行;

(七)財政應足額預算離休人員和殘疾軍人的醫療保障金按時足額預算劃撥;

(八)財政應按規定足額預算劃撥在職人員醫保費，據部分參保單位提供的2009年1月繳費申報工資基數顯示：2009年的繳費基數平均在950元左右，還不及2008年的最低繳費1044元，2009年全市實行“一卡通”聯網管理后，全市繳費政策必須全市統一，只要繳費基數低于規定的最低繳費基數的，計算機繳費信息系統就不能支持進入;

(九)2008年行政事業單位的平均繳費基數都在1300元左右，2009年都調整增加了工資，而繳費工資卻猛降到950元，如果財政不調高預算，這意味著2009年的保險收入總額將減少300萬元左右，職工的個人賬戶收入將減少96.3萬元，人均年收入將減少92.4元;如果財政不調整預算，基金赤字已成定局，參保人由于個人賬戶收入減少，可能引發上訪等不利于社會穩定的情況，其后果不堪想象。