醫(yī)防融合慢性病管理試點工作方案

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為貫徹落實五中全會精神，根據(jù)《健康中國行動》、《省衛(wèi)生健康委關于開展三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點工作的通知》（魯衛(wèi)基層字〔2021〕2號）、《市衛(wèi)生健康委關于印發(fā)<市三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點工作方案>的通知》（衛(wèi)字〔2021〕9號）和《縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升行動三年規(guī)劃》（廣衛(wèi)字〔2020〕210號）要求，進一步提升基本公共衛(wèi)生服務效果，建立醫(yī)防融合慢性病管理服務機制，推進縣域整合型服務體系建設，在全縣開展“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點工作。根據(jù)工作實際，制定本方案。

一、總體要求

以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面落實以基層為重點衛(wèi)生健康工作方針，依托緊密型縣域醫(yī)共體，建立以疾控中心為健康管理技術支撐和管理主體、以醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為臨床診療技術支撐、以鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為聯(lián)系紐帶、以家庭醫(yī)生團隊為基礎網(wǎng)底的“高血壓、高血糖、高血脂”（以下簡稱“三高”）三級協(xié)同、醫(yī)防融合的一體化服務體系，提高“三高”患者的發(fā)現(xiàn)、治療、管理規(guī)范化水平，建立區(qū)域冠心病、腦卒中、腎病綜合征、眼底病變、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變等并發(fā)癥（以下簡稱“六病”）預防、篩查、治療、康復閉環(huán)管理路徑，強化中西醫(yī)協(xié)同，努力實現(xiàn)“三高”和“六病”患者全過程、全周期健康管理，推進和帶動縣域整合型健康服務體系和分級診療格局建設。

二、工作目標

2021年啟動試點，到2023年底，基本建立全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系，納入管理的患者治療率、控制率明顯提升，“六病”實現(xiàn)定期篩查、精準治療、有效恢復和減少復發(fā)。

（一）在縣人民醫(yī)院建設三高中心。鎮(zhèn)街衛(wèi)生院三高基地和村衛(wèi)生室三高之家建設實現(xiàn)全覆蓋。

（二）形成基本成熟的一體化“三高共管六病同防”工作規(guī)范，全縣管理三高或兩高患者數(shù)量爭取達到8千人以上，血壓、血糖和血脂的總體控制率較基線水平提高10%以上。、

（三）建立“六病”篩查-治療-康復連續(xù)服務鏈條，管理患者的“六病”發(fā)現(xiàn)率、康復率和復發(fā)率實現(xiàn)“兩升一降”。

（四）探索建立與“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理模式相適應的保障、激勵和技術支撐機制。

三、任務措施

（一）構建“三高共管”協(xié)同服務與聯(lián)合指導體系。縣人民醫(yī)院負責牽頭全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點工作，鼓勵縣中醫(yī)院和市第二人民醫(yī)院積極建設“三高中心”，按照醫(yī)共體合作單位開展工作（即市二院與大王鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣中醫(yī)院與李鵲鎮(zhèn)衛(wèi)生院、樂安街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心），各醫(yī)療衛(wèi)生機構按照職責劃分，對照標準完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建設（見附件3）。依托家庭醫(yī)生團隊和家庭醫(yī)生工作室在村衛(wèi)生室建設“三高之家”，承擔穩(wěn)定期患者的常規(guī)藥物治療、隨訪管理和高危人群干預。依托鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設“三高基地”，承擔首診患者和病情不穩(wěn)定患者提供個性化方案制（審）定和線下、線上協(xié)診服務。依托牽頭醫(yī)院建設“三高中心”，負責難治性、復雜性“三高”患者及“六病”等并發(fā)癥的診治和院內(nèi)就診患者醫(yī)防融合服務。縣疾控中心建設“三高公共衛(wèi)生指導中心”，協(xié)同承擔全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理的技術指導和質量控制工作。

（二）開展“三高”精準連續(xù)管理。各單位要按照三高共管醫(yī)防協(xié)同分級服務清單（見附件4），制定工作流程和工作路徑，完善簽約服務包或菜單，實施全過程、一體化、協(xié)同診療管理。優(yōu)先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛(wèi)生服務2年以上的三高患者納入試點，逐步擴大“三高共管”患者覆蓋范圍。“三高之家”要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生優(yōu)勢，提高能力水平，努力提供三高醫(yī)防融合連續(xù)性服務。“三高基地”要針對患者分級和需要制定個性化管理方案，加強中西醫(yī)結合，從整體出發(fā)優(yōu)化用藥，做好并發(fā)癥篩查及其他合并疾病監(jiān)測。“三高中心”要加強專全結合、多學科聯(lián)合服務模式探索，推動專科能力和科研能力提升。

縣衛(wèi)生健康局設置項目管理工作辦公室，承擔“三高共管”項目統(tǒng)籌管理工作；縣疾控中心設置項目指導工作辦公室暨“三高公共衛(wèi)生指導中心”，承擔項目業(yè)務指導工作。

（三）圍繞“六病”強化專科能力建設。強化縣人民醫(yī)院胸痛、卒中中心建設，以現(xiàn)有急救網(wǎng)絡為依托，構建卒中、胸痛急診救治網(wǎng)絡。以牽頭醫(yī)院相關科室為龍頭，通過聯(lián)合門診、專科聯(lián)盟等形式，加強鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復科、糖尿病足診治專科、糖網(wǎng)病篩查、血液（腹膜）透析等特色科室建設，加強眼底檢查設備、動態(tài)心電監(jiān)測儀、動態(tài)血壓監(jiān)測儀等配備，將眼底檢查、心電和血壓動態(tài)監(jiān)測等納入遠程服務范圍，建立起區(qū)域內(nèi)“六病”篩查與防治服務協(xié)作網(wǎng)。

（四）加強機會性篩查和行為管理。結合“一評二控三減四健”專項行動，指導“三高”高危人群和患者實施生活方式干預。在全縣各級醫(yī)療衛(wèi)生機構普及并規(guī)范血壓測量，加強醫(yī)療機構內(nèi)自助監(jiān)測點的設立及利用；倡導公共場所、社區(qū)服務場所內(nèi)健康服務設施建設，為居民血壓、血糖測量提供便利。依托基本公共衛(wèi)生服務、各種慢病防控行動及健康教育活動，推廣飲食（減鹽、減油、減糖）、運動、心理等行為干預措施，提高“三高”人群的控制水平。充分發(fā)揮中醫(yī)藥治未病優(yōu)勢。完善自我管理和遠程管理技術，依托互聯(lián)網(wǎng)或物聯(lián)網(wǎng)開展膳食、運動、睡眠等行為監(jiān)測和管理，創(chuàng)新自我管理小組形式，推進體醫(yī)融合，提高患者依從性和健康管理水平。積極推進機關企事業(yè)單位、藥店、車站等場所健康加油站和基層機構健康驛站建設，普及血壓、血糖自助和遠程檢測，加快實現(xiàn)電子健康檔案的自我管理和更新。

（五）完善藥品保障和補償激勵機制。按照國家和省、市高血壓糖尿病門診用藥保障機制有關文件要求，將符合條件的患者納入“兩病”門診用藥保障范圍。并將“兩病”患者的用藥管理納入家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容，發(fā)揮簽約服務費激勵作用，推進“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理，提高簽約患者的合理用藥率、規(guī)范服藥率和控制率。積極推動一體化管理村衛(wèi)生室參與“兩病”用藥備藥、開方、取藥和服務，暢通政策落地“最后一公里”。

（六）統(tǒng)籌推進信息化建設。在市級平臺建設基礎上統(tǒng)籌推進全縣衛(wèi)生健康信息化建設，配合市級平臺推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和上級醫(yī)療機構、醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生管理服務、專業(yè)服務和居民自測相關信息互聯(lián)、互通和共享，規(guī)范三高管理數(shù)據(jù)的采集和匯總，支持便捷開展在線協(xié)診、簽約、隨訪、遠程會診和疾病風險評估等，隨訪數(shù)據(jù)要全部實現(xiàn)智慧采集。積極開發(fā)或利用智能輔助系統(tǒng)提高診療、協(xié)診和質控水平，通過打卡積分等方式，提升患者管理水平和積極性（參考流程和模板見附件5、6）。

（七）定期開展監(jiān)測評估。建立監(jiān)測指標體系，綜合利用基本公共衛(wèi)生服務、電子病歷等數(shù)據(jù)，對患者管理和醫(yī)防融合效果進行監(jiān)測，及時評估試點成效，調(diào)整完善工作策略。

四、實施步驟

（一）動員部署階段（2021年5月—6月）。制定全縣三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點工作方案，全面啟動三高共管醫(yī)防協(xié)同試點工作。

（二）推進落實階段（2021年6月—12月）。開展摸底調(diào)查，建立工作體系和機制，2021年6月底前出臺工作方案，7月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名單并啟動試點工作，12月底前進一步細化落實工作措施，對各單位工作開展情況進行督導。

（三）鞏固提高階段（2022年—2023年）。在監(jiān)測評估和總結經(jīng)驗基礎上，2022年進一步鞏固提升，擴大“三高共管”患者覆蓋范圍，總結典型經(jīng)驗。2023年底，基本建立“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系。

五、組織保障

（一）加強組織領導。成立全縣三高共管醫(yī)防協(xié)同試點工作領導小組，領導小組下設項目管理工作辦公室和項目指導工作辦公室，分別設在局基婦股和縣疾控中心。各單位要高度重視“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點工作，對照“三高共管醫(yī)防協(xié)同重點推進任務”（附件2）抓好落實，將其作為實施基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升行動、做實緊密型醫(yī)共體、鞏固提升健康扶貧成果和推進整合型服務體系建設的著力點，積極協(xié)調(diào)有關部門，強化轄區(qū)醫(yī)療資源統(tǒng)籌和信息化建設，加強與慢性病綜合防控示范區(qū)建設、高血壓達標行動、“三減控三高”項目和心血管疾病、腦卒中等篩查項目的結合，為試點提供組織和政策保障。

（二）加強業(yè)務培訓。組建全縣“三高共管”專家團隊，分別對牽頭醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展培訓，重點培訓技術指導方案、工作流程及“三高”“六病”基層規(guī)范診療。每個機構可結合實際設立首診醫(yī)師，確保規(guī)范開展患者分層分級管理，提高基層“三高”“六病”預防和診療服務水平。

（三）加強督導和總結推廣。縣衛(wèi)生健康局將定期調(diào)度試點工作進展情況，及時發(fā)現(xiàn)、總結、宣傳、推廣好的經(jīng)驗做法，推動試點工作順利實施。