醫療責任保險意見

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為建立、健全醫療糾紛處理和醫療風險社會分擔機制，充分發揮保險保障和社會管理功能，提高患者、醫務人員和醫療機構防御醫療風險的能力，保護醫、患雙方合法權益，維護醫療正常秩序和社會穩定，促進醫療衛生事業可持續健康發展，特制訂“常熟市醫療責任保險實施意見”。

一、醫療責任保險的概念

醫療責任保險是指醫療機構及其醫務人員投保醫療責任險，保險公司根據《醫療責任保險條款》規定承保醫療責任保險業務，并依法分擔醫療機構在醫療活動中因醫療事故或醫療意外承擔的民事賠償責任，是醫療機構及其醫務人員執業過程中醫療事故處理與賠償風險的一種社會分擔機制。

二、醫療事故的概念

醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

三、實施范圍

市、鎮公有（集體）醫療機構統一按照本辦法的規定參加醫療責任保險。對社會開放的非營利性醫療機構和社會辦營利性醫療機構也可參照本辦法參加醫療責任保險。

四、保險人

提供經中國保監會核準備案的《醫療責任保險條款》，并經市衛生局組織議標采納的保險公司為本市醫療責任保險的保險人。

保險人依據《醫療責任保險條款》與投保醫療機構協商簽訂保險合同，明確雙方權利、義務，并委托有關專業機構承擔醫療糾紛的調查處理以及醫療風險的防范工作。

五、投保人和被保險人

投保醫療責任險的醫療機構是醫療責任保險的投保人和被保險人。

投保人（被保險人）要嚴格按照《醫療事故處理條例》（以下簡稱條例）、《醫療責任保險條款》等做好本機構醫療風險的防范工作，并做好醫療糾紛處理工作。

六、建立醫療糾紛專業調查處理機構

報請上級有關部門同意成立“常熟市醫療糾紛人民調解委員會（以下簡稱人民調解委員會）”，受理全市醫療糾紛的調查處理，同時接受保險公司委托開展業務。“人民調解委員會”下設由醫學、法學和保險等相關人員參加的辦公室，負責醫療糾紛調解處理的日常工作。

七、“人民調解委員會”職責

(一)接待、調查、處理全市醫療糾紛；

(二)為政府和相關部門提供咨詢意見;

(三)為保險機構開展“醫療責任險”提供理賠依據；

(四)開展醫療糾紛防范指導。

八、實施醫療責任保險的原則

(一)堅持高風險、高保費、高賠付，低風險、低保費、低賠付原則；

(二)堅持醫療機構和醫務人員共擔醫療風險原則；

(三)堅持投保“做大”和經營“微利”原則；

(四)堅持體現防范和激勵機制的年度保費靈活調整原則；

(五)堅持向中醫、非手術科室和基層醫療機構優惠傾斜原則。

九、保險費的負擔

醫療責任保險保費由醫療機構和醫務人員共同承擔，統一按年繳納。其中，醫療機構保險費從醫療機構業務收入中提取，計入醫療機構成本；醫務人員保險費原則上由醫務人員個人負擔。參加醫療責任保險的醫療機構不得因醫療責任保險而提高醫療收費標準，增加患者負擔。

十、理賠項目

醫療責任保險承擔醫療機構及其醫務人員在診療護理過程中，因執業過失造成患者人身傷亡或健康損害的賠償責任。具體理賠項目有：

(一)醫療事故人身損害的經濟賠償；

(二)減少損失、消除損害影響的診療費用；

(三)在保險責任范圍內因醫療糾紛支付的訴訟、律師、咨詢和鑒定等費用，但該項費用不得超過每次醫療糾紛每例賠償限額的10%；

(四)協議規定的醫療意外等相關費用。

十一、保險責任承擔方式

醫療責任保險實行有一定追溯期的期內索賠制。

(一)被保險人的索賠基礎為期內索賠式，即索賠必須在保險有效期內提出，無論醫療過失是發生在保險期限內還是追溯期內，保險人均負責賠償。

（二）追溯期為2年（從投保當年算起）,投保第一年無追溯期，投保第二年追溯期為一年。

(三)在追溯期內發生的醫療糾紛必須是患者在保險期內首次提出索賠。對于起保日以前患者已經向被保險人提出索賠的，保險人不予負責。

十二、賠償限額

每一醫療責任保險保單由每次理賠責任限額和年度理賠累計責任限額兩種構成。

(一)每人理賠責任限額。每人理賠責任限額分為10萬元、20萬元、30萬元人民幣等不同檔次供各醫療機構自主選擇，其中每人不同主險限額對應不同的附加醫療意外責任險理賠限額，并交付不同的附加醫療意外責任險保費，附加醫療意外責任險每人賠償限額為主險的30%，如主險醫療責任保險選擇每人理賠責任限額為30萬元的，則附加醫療意外責任險每人理賠限額為9萬元人民幣。

(二)年度理賠累計責任限額。根據不同醫療機構的床位和選擇的每次理賠責任限額，確定不同的年度理賠累計責任限額。

十三、醫務人員和床位的計算

醫務人員是指依法取得執業資格的醫療衛生專業技術人員，如醫師、護士等。進修、實習醫師不參加保險，外請或互請醫師，不再另行辦理相應的保險手續，保險人承擔相應的保險責任。

醫療機構病床數以上一年度實際開放床位數為準。年平均床位使用率超過100%，需計算加床數，加床按30%收費，且加床數在保單明細表中列明。

十四、保費標準

醫療責任保險保費由醫療責任險保費及附加醫療意外責任險保險二部分組成。

1、醫療責任保險保費=［每床年度保費200元×床位數］+［每人(醫務人員)年度保費200元×醫技人員數］

具體標準見下表：

醫療事故每人賠償限額（萬元）1020304050

醫療意外每人賠償限額（萬元）3691215

應收保險費比例（%）5075100120140

2、醫療意外責任保險保費=醫療責任險保費×35%

十五、出險通知

發生醫療糾紛后，投保醫療機構應當按照《條例》做好證據保存、報告、調查等工作，并立即通知保險公司,再由保險公司委托“人民調解委員會”進行處理，或直接引導患方到“人民調解委員會”調解處理。

十六、定責

“人民調解委員會”接受委托后，應當及時組織調查并主持醫患雙方按照《條例》規定協商認定醫療糾紛的性質。

雙方對“人民調解委員會”作出的醫療糾紛性質認定不一致的，可以按照《條例》的規定申請醫療事故技術鑒定、行政處理或提起民事訴訟，確定醫療糾紛的性質。

十七、定損

根據雙方協商認定、醫療事故技術鑒定或行政部門認定為醫療事故的，“人民調解委員會”應當主持醫患雙方按照《條例》規定，確定理賠數額并簽署協議書。雙方協商不成的，可按照《條例》的規定申請行政調解或提起民事訴訟。

“人民調解委員會”根據雙方協議書、行政調解書、民事訴訟判決書，確定醫療事故爭議的理賠數額。

屬于醫療意外的，按《醫療責任保險條款》有關規定進行賠償。

十八、理賠

保險公司負責審核“人民調解委員會”確定的醫療事故理賠數額。對符合規定的，保險公司應當在保險限額內進行一次性理賠。投保人對保險公司理賠有異議的，可以依法提起民事訴訟。

十九、報告

“人民調解委員會”和保險公司應當按月匯總醫療糾紛處理、事故認定和理賠情況，并向市衛生局通報。

二十、實施日期

本意見自之日起試行。