醫療保障局上半年工作總結

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今年以來，全區醫療保障工作堅持以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實總書記關于醫保工作重要講話和指示批示精神，堅決履行醫療保障工作職責，不斷提升醫療保障服務水平，保障醫保基金安全，減輕參保群眾就醫負擔。現將上半年度工作情況總結如下：

一、主要做法

（一）保民生，促改革，醫保管理水平穩步提高。

一是全面落實各項醫保待遇。以保障參保群眾合法權益為切入點，優化經辦機構服務質量，提高服務水平，全面貫徹醫療保障政策待遇，平穩實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，有效緩解參保群眾“看病貴”難題。截止6月底，全區參保居民享受待遇1894325人次，總費用126618.76萬元，基金統籌支付76399.85萬元。堅持以全民參保為目標，通過多渠道宣傳、全方位發力，全區參保人員150.69萬人，參保率為99.97%。

二是深化開展支付方式改革。按照省、市工作要求，全面推進醫保區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家試點工作，成立工作領導小組，組建工作專班，安排專人負責試點工作，細化分工，責任到人。通過業務培訓、學習座談、系統改造、上下聯動、統籌調度等方式扎實推進試點改革工作，受到國家調研評估組的高度肯定。

三是鞏固脫貧成果與鄉村振興有效銜接。始終將實施醫保扶貧作為打贏脫貧攻堅戰的重點任務，緊盯省、市貧困人口基本醫療有保障標準，統籌發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度綜合梯次減負功能，認真落實“四不摘”要求，穩定現行“三保障一兜底”醫保扶貧政策，鞏固醫保扶貧成果。按照省、市文件要求，逐步將醫保扶貧政策過渡到醫療救助托底保障，并穩妥引導現有各項保障措施平穩過渡。

截止2021年6月底，全區享受健康脫貧政策貧困人口共計111861人次，其中住院15067人次，門診96794人次，醫療總費用16505.74萬元，基本醫保報銷10835.80萬元，大病保險1117.35萬元，醫療救助1482.89萬元，財政兜底229.89萬元,180補充醫保329.87萬元。

四是組織實施醫療服務價格改革。組織轄區定點公立醫療機構通過國家藥品采購平臺完成帶量采購工作。貫徹落實“兩票制”要求，對醫療機構申請調整網采目錄重新維護價格、變更配送企業。全面做好國家組織冠脈支架集中帶量落地實施。1月20日起，國家組織冠脈支架（又稱心臟支架）集中帶量采購結果落地，執行國家集采新政策，均價從1.3萬元下降至700元左右，大大降低費用負擔，減少醫保基金支出。實施全市統一的醫療服務價格，保障廣大人民群眾公平享有基本醫療保障權益，減輕患者費用負擔。

（二）動真格，出實招，基金監管成效明顯

一是加強基金監督管理。建立縣域醫共體醫保基金監管督導員制度，落實醫保基金網絡化管理工作機制，面對社會公開選聘醫保監督員，推進醫保基金監管關口前移。與公安、紀檢、衛健等部門建立欺詐騙保案件移送工作制度，組建區醫保基金安全監管中心，進一步強化基金醫保基金監管手段，形成系統監督、部門監管、社會監督的深厚氛圍，保障醫保基金安全。

二是打擊欺詐騙保行為。為嚴厲打擊定點醫療機構醫保違法違規行為，制定專項治理工作方案，扎實推進日常稽核和專項稽核，切實維護醫保基金安全。實行月審核制度，并將審核結果及時反饋，要求按照合理收治、合理檢查、合理治療、合理收費的原則，立整立改，舉一反三，動態實時監管。開展全覆蓋現場督查。專項治理“回頭看”期間，聯合衛健委組成督導組對全區定點醫療機構開展數據排查、現場排查、入戶走訪和病歷審查，從結算系統導出2020年度貧困戶、低保戶、五保特困戶、普通群眾4類人群明細情況，進一步梳理、分析出住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規數據170例，集中入戶逐人核查。根據《定點醫藥機構現場檢查清單》內容，主要負責人親自抓，率先垂范，區紀委監委派駐工作組積極主動作為，全程參與方案的制定、實施和監督，采取信息系統數據篩查、查閱資料、病歷審查等方式，聚焦欺詐騙保、不規范采購、過度或不合理使用藥品耗材、器械設備使用情況等醫保工作關鍵領域，堅持問題導向，切實解決群眾反映強烈和危害醫保基金安全的問題。截至目前，開展病歷評審785例，查處不合理用藥、不合理收費等醫保違規問題等共涉及違規基金68.18萬元。

三是宣貫落實醫保《條例》。《醫療保障基金使用監督管理條例》是醫保領域重要行政法規，組織開展了以“宣傳基金《條例》、加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動。線上線下同步宣傳，拓寬宣傳渠道，印制宣傳海報，699家定點醫藥機構進行全覆蓋宣傳，分別召開醫保經辦機構、定點醫藥機構主要負責人、分管負責人、具體業務人員專題培訓會，提高醫保從業人員法律法規意識。4月23日在蘇寧廣場舉行現場宣傳活動，利用LED屏、咨詢臺、展板、彩頁、標語等形式開展條例及醫保政策宣傳，舉辦義診活動，進一步提高宣傳效果。

（三）強教育，抓規范，隊伍建設堅實有力

一是嚴抓黨風廉政建設優化作風建設。始終把抓好黨建作為最大的政績，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，構建起系統完善的黨建責任體系，認真落實黨風廉政建設責任制，全力支持派駐紀檢監察組工作，扎實開展“三個以案”警示教育，加強法治政府建設，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，通過黨風廉政專題黨課、任前提醒談話，扎緊制度的“籠子”，營造風清氣正的政治生態。

二是加強政治理論學習升華思想認識。堅持把意識形態工作納入黨建工作重要內容，納入民主生活會、組織生活會和述職述廉報告重要組成部分，做到與各項工作同部署、同落實、同檢查。以黨史學習教育為主要內容，結合、中心組學習等活動，深入學習貫徹總書記重要講話精神和黨的革命史、奮斗史、發展史等重要理論，通過原原本本誦讀四本必讀書目，讓黨員干部銘記歷史，以史明志。豐富主題黨日活動，先后組織黨員干部參觀彭雪楓烈士公園、欄桿石相紅色教育基地開展紅色教育，走訪慰問困難老黨員，組織開展合唱比賽、紅色經典讀、黨史知識競賽，進一步激發全局干部職工學習熱情。

三是抓好為民辦實事提高群眾滿意。以黨史學習教育為抓手，多角度為民辦實事。延長2021年度城鄉居民基本醫保參保時限，異地就醫實行電話備案、網絡備案，進一步暢通異地就醫備案渠道，開通24小時醫保服務熱線，推進幫辦代辦服務，進一步壓縮報銷時限，讓參保群眾在最短時間內拿到報銷款，以參保群眾的切實利益為出發點，切實解決人民群眾“急難愁盼”問題。

（四）明責任，嚴要求，醫保形象全面提升

一是全面落實巡察整改工作。根據中央巡視反饋意見、區委巡察反饋問題，局黨組高度重視，制定整改方案、整改措施、明確責任人員及完成時限，成立整改工作領導小組，定期召開工作推進會，深挖問題根源，盯緊問題，舉一反三。截止目前，中央巡視省反饋意見涉及醫保內容和區委巡察反饋18個問題全部整改到位。根據“大起底、改到位、建機制”專項行動工作要求，對已基本完成的整改任務，適時組織“回頭看”，鞏固整改成果，以實實在在的整改成效，不斷促進醫療保障系統黨風、政風建設，推進醫保事業高質量發展。

二是全面優化醫保服務。推進“班前十分鐘”、“好差評”工作制度，嚴格執行“一次、三聲、六多”服務規范，對老人、孕婦、殘疾人等特殊辦事群眾提供幫辦代辦服務，做到各項業務“一站式服務、一窗式辦理、一單制結算”，積極推進“互聯網+”醫保服務，切實轉變服務理念，主動服務于民。

三是全面加強政策宣傳。為進一步提高醫保政策知曉率，通過電視、報紙、視頻、宣傳資料、知識問答、微信公眾號、熱線電話等群眾喜聞樂見的形式全方位宣傳醫保政策，參保群眾的安全感、滿意度進一步提升。

二、取得成績

（一）醫保監管網絡更密更實。一直以來，始終把維護基金安全作為工作的重中之重，實行事前、事中、事后全過程監管，成立數據分析小組，通過實時監審、數據分析和大數據篩查機制，不斷提高監管效率。今年以來，推行醫共體派駐督導員、網絡化管理、選聘醫保監督員等工作機制，進一步創新監管手段，加強監管隊伍建設，逐步形成全方位、多維度的監管網絡，全力保障醫保基金安全。

（二）黨史學習教育有聲有色。自黨史學習教育開展以來，始終堅持“學黨史悟思想辦實事開新局”的工作要求，采取多種形式扎實推進黨史學習教育，激發全局干部職工的學習熱情，確保學習教育活動取得實效。其中，王莉同志在5月22日全區組織的黨史知識競賽中，榮獲三等獎。劉穎同志的《歌唱二小放牛郎》被【我把紅色紅典讀給你聽】欄目采用，并參加5月20日的全區節目匯演。5月25日，為慶祝建黨100周年，區醫療保障局組織人員參加大合唱比賽，演唱的《十送紅軍》、《保衛黃河》羸得了陣陣掌聲，榮獲優秀組織獎。在全市醫保系統開展的“知百年黨史·慶百年華誕”黨史知識競賽中榮獲一等獎。

（三）醫保工作形象越來越好。今年以來，以醫保系統“行風建設提升年”為抓手，樹立群眾利益無小事的工作理念，推進只跑一次的工作制度，不斷優化醫保服務質量，深入推進為民辦實事活動，切實解決參保群眾的愁心事、煩心事，多次受到辦事群眾的點贊和夸獎，參保群眾對醫保工作的認可度、滿意度全面提升。

三、存在問題

半年來，在區委、區政府和市醫保局的正確領導和指導支持下，區醫保局各項工作推進取得了階段性成效，但離上級的要求、人民的期待還有距離。

（一）基金監管機制有待進一步完善。隨著融入長三角一體化發展，醫藥機構點多面廣，實施異地就醫聯網結算的同時也帶來監管難度的加大，對欺詐騙保行為的聯合懲戒機制尚需完善。

（二）醫保政策宣傳有待進一步加強。通過走訪發展，部分參保群眾對醫保政策不了解，對醫保報銷流程不熟悉，容易造成急病亂投醫、多花冤枉錢的現象。

四、對策建議

（一）逐步完善監管機制。按照省、市工作要求，進一步加強監管專業化隊伍建設，加強長三角醫保一體化協作機制，形成齊抓共管工作局面，嚴厲打擊欺詐騙保行為，堵塞監管漏洞。

（二）強化醫保政策宣傳。通過視頻、廣播、彩頁、海報等多種形式，持續加強醫保政策宣傳，切實提高參保群眾醫保政策知曉率，全面保障參保群眾合法權益。