離休干部醫療費用管理制度

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為了保障離休干部就醫，合理使用統籌基金，根據中央、省和揚州市有關文件精神并結合本市實際，制定本實施細則。

一、所有離休干部在本市行政區域內的定點醫療機構均可就診，就診時需持離休干部專用證和病歷。門診醫療費用由個人現金支付，然后憑發票和處方到經辦機構報銷；住院費用由定點醫療機構與經辦機構直接結算。

二、離休干部在市內住院實行逐級轉診制度，在一級醫院就診的離休干部，因病情需要轉診，應首先考慮轉往市內二級醫院或專科醫院。

需要轉往市外醫院就診的，原則上轉往我市確定的下列三級綜合醫院或大型專科醫院：揚州市蘇北人民醫院、揚州市第一人民醫院、南京市鼓樓醫院、江蘇省腫瘤醫院、江蘇省人民醫院、蘇州血液病醫院、上海市長海醫院、長征醫院、中山醫院、華山醫院、瑞金醫院、腫瘤醫院、眼耳鼻喉醫院。

三、凡需市外轉診的病人，由經治醫師提出建議，科主任同意，經醫院醫務（醫保）科簽署意見，到市醫保經辦機構辦理審核手續，經批準后方可赴市外診治。

離休干部轉往市外醫院發生的醫療費用，先由個人墊付，待治療終結，由用人單位或個人憑出院小結、住院費用清單、發票等到經辦機構按規定報銷。

四、急危病人確需立即轉往市外醫院搶救者，在時間上不允許按程序報經辦機構審核批準的，應由診治醫院領導或總值班簽署意見后直接辦理，但事后5個工作日內應補辦轉診手續。

五、離休干部用藥范圍原則上執行本市基本醫療保險藥品目錄規定，各定點機構應因病施治，合理用藥，掌握用藥原則和處方藥量（急性病3天量，慢性病7天量，需長期服藥的高血壓、糖尿病等為1個月量，住院病人出院帶藥不超過7天量）。如違反規定超量開藥的，超出部分的費用將由開具處方的醫院承擔。

六、住院病人如因病情需要使用藥品目錄范圍外的治療性藥品，須由經治醫師提出申請，經院醫務（醫保）科批準后，方可使用。

各定點醫療機構應嚴格控制使用目錄外藥品，目錄外藥品費用總額一般不超過藥品費用總額的15%，每超過五個百分點，扣減該次治療藥品費用總額的5%，扣減的費用劃入統籌基金管理；每低于五個百分點，獎勵該次治療藥品費用總額的3%，獎勵的費用在統籌基金中列支。

七、為了方便離休干部治療，減少各定點醫療機構承擔離休干部住院醫療費用的壓力，各定點醫療機構可憑離休干部住院介紹信到醫保經辦機構領取預付金，預付金標準為一級醫院1000元/人次，二級醫院3000元/人次；預付金在該次住院費用結算時，由醫保經辦機構予以扣除。

八、各定點醫療機構單張處方應根據有關要求予以限額，杜絕人情方、大處方，不得搭車開藥，對病人進行儀器檢查必須根據病情需要，不得隨意擴大檢查項目，不得以任何形式搞開單拿回扣，如發現明顯不合理檢查、用藥，將根據本市基本醫療保險有關規定予以處理。

九、離休干部統籌基金不予支付的診療項目范圍

（一）服務項目類

1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護理等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種健康體檢。

4、各種預防、保健性的診療項目。

5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1、近視眼矯形術。

2、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

十、離休干部統籌基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用范圍有：

（一）就（轉）診交通費、急救車費。

（二）空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費。

（三）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、單獨炮制膏，丸劑加工費。

（四）膳食費。

（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

十一、離休干部因患中風后遺癥、癌癥晚期、肝硬化失代償期、慢性肺源性心臟病急性加重期、尿毒癥等必須住院治療但又由于行動不便住院有困難，可申請設立家庭病床。確需設立家庭病床的，須經設立醫院醫務（醫保）科同意，到市醫保經辦機構審核備案。在結算時，設立醫院應提供病歷資料、費用清單。家庭病床每次辦理不超過二個月，確需延期的須辦理延長手續。