縣新型農村合作醫療制度

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第一章總則

第一條為建立新型農村合作醫療制度，提高廣大農民群眾的健康水平，緩解農民群眾因病致貧、因病返貧的現象發生，促進我縣農村經濟和社會全面發展，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）和《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》（國辦發〔2004〕3號）精神，結合我縣實際，制定本實施辦法。

第二條本辦法所稱新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

第三條新型農村合作醫療制度實行農民自愿參加、多方籌資，以收定支、保障適度，公開公平、民主監督的原則。

第四條新型農村合作醫療制度以大病住院統籌為主，兼顧門診醫療。

第五條新型農村合作醫療實行縣辦、鄉鎮共管體制，以縣為單位管理大病住院統籌，以鄉鎮為單位管理門診醫療。

第二章組織機構與職責

第六條縣、鄉鎮分別成立新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱合管會），村成立新型農村合作醫療管理小組，負責本行政區域內新型農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。縣合管會由常務副縣長任主任，分管衛生的副縣長任副主任，縣衛生、財政、民政、發展改革、教育、農業、食品藥品監管、審計、廣電等部門負責人為成員。縣衛生局為全縣新型農村合作醫療工作的業務主管部門。

縣、鄉鎮設立新型農村合作醫療管理委員會辦公室（簡稱縣、鄉鎮合管辦〈站〉），為新型農村合作醫療經辦機構。負責轄區內新型農村合作醫療的業務管理和日常工作，其人員經費和工作經費納入縣財政預算。鄉鎮合管站為縣合管辦的派出機構，人員實行異地委派，辦公地點設在鄉鎮衛生院。縣級定點醫療機構設立新型農村合作醫療管理科（以下簡稱合管科），接受縣合管辦的領導和管理，人員實行聘任制。

第七條縣成立新型農村合作醫療監督委員會，由縣紀委書記任主任，縣紀檢、監察、審計、物價等部門負責人及人大代表、政協委員、參加新型農村合作醫療的農民代表（以下簡稱參合農民）為成員，其中，農民代表比例不低于20%，對新型農村合作醫療基金的使用管理、衛生服務進行監督檢查。

第八條縣、鄉鎮合管辦（站）及村合管小組的工作職責。

（一）縣合管辦的主要職責：

1、認真貫徹落實新型農村合作醫療的有關政策，負責全縣

新型農村合作醫療的組織協調工作；

2、制定相關配套管理措施；

3、協助有關部門籌集、管理新型農村合作醫療基金；

4、制定年度新型農村合作醫療工作方案，編制基金預算和決算方案；

5、做好縣內醫療費用的核銷和監督管理工作，負責對縣外住院醫療費用按規定核銷；

6、制作新型農村合作醫療有關卡、證、表、冊；

7、為參合農民提供咨詢服務；

8、負責對鄉鎮新型農村合作醫療管理人員進行培訓和考核，對違反新型農村合作醫療規定的行為進行查處；

9、建立健全新型農村合作醫療信息系統，及時收集、整理、分析、評價、上報新型農村合作醫療信息，做好新型農村合作醫療文書檔案管理工作；

10、負責新型農村合作醫療定點醫療機構的資格審查、確認，加強對定點醫療機構醫療服務質量和費用水平的審查和監管；

11、定期向縣合管會報告工作，落實上級交辦的其他任務。

（二）鄉鎮合管站的主要職責：

1、負責本鄉鎮新型農村合作醫療的組織協調工作；

2、協助有關部門籌集、管理新型農村合作醫療基金；

3、建立健全新型農村合作醫療檔案，填寫、發放和管理合作醫療證；

4、負責門診醫療費用的審核與補償工作，對住院醫療補償憑據進行初審，按規定核銷；并定期將有關資料上報縣合管辦復審；

5、與農戶簽訂新型農村合作醫療協議，建立健康檔案，為農民提供新型農村合作醫療政策咨詢服務；

6、報告、公布本轄區新型農村合作醫療基金的收支情況；

7、對村級管理人員進行培訓和考核；

8、落實上級交辦的其他任務。

（三）村新型農村合作醫療管理小組的主要職責：

1、協助收取新型農村合作醫療基金；

2、監督村衛生室的衛生服務和村民的就醫行為；

3、對本村農民醫療費用補償情況進行公示；

4、協助組織農民參加體檢和建立健康檔案；

5、監督和報告參合農民戶口外遷或死亡戶口注銷情況。

第九條縣衛生、財政、民政、發展改革、教育、農業、食品藥品監管、廣電、監察、審計、定點金融機構等部門應當根據有關規定，按照部門職責做好新型農村合作醫療工作。

第三章參合農民的權利與義務

第十條戶口在本縣轄區內的農村居民（含外出務工、經商

農民）以戶為單位參加新型農村合作醫療。

第十一條農民參加新型農村合作醫療，應當以戶為單位進行注冊登記，并與合作醫療經辦機構簽訂協議書。在履行交費義務后，由合作醫療經辦機構為每個農戶建立門診家庭帳戶，發給《巴東縣新型農村合作醫療證》。

第十二條參合農民享有按規定要求的醫療服務和醫療費補償及對新型農村合作醫療進行監督的權利。

第十三條參合農民有按期繳納合作醫療基金和遵守合作醫療各項規章制度的義務。不能逾期補繳合作醫療基金，也不得要求返還已繳納的合作醫療基金。

第十四條參合農民因戶口遷移離開本縣或死亡的，其所在村民委員會應在30日內報告所在的鄉鎮合管站，鄉鎮合管站在接到報告之日起7日內到縣合管辦辦理注銷等手續。

第四章基金的籌集

第十五條新型農村合作醫療基金的籌集標準為每人每年50元，主要由農民個人自愿繳納、地方財政補助、中央財政轉移支付三部分構成。

（一）參合農民每人每年繳納10元；

（二）地方財政按參加新型農村合作醫療人數每人每年補助20元，其中，省級財政補助16元，縣級財政補助4元；

（三）中央財政專項轉移支付資金按參加新型農村合作醫療的人數每人每年補助20元。

第十六條鼓勵企事業單位、社會團體和個人捐贈合作醫療基金。捐贈的基金由縣財政部門接收，進入新型農村合作醫療基金專戶。

第十七條農村五保戶和特困農民家庭參加新型農村合作醫療，個人繳費部門由縣民政、財政部門審核后從“五保”轉移支付經費、醫療救助基金中解決。

第十八條新型農村合作醫療基金的個人繳納部分由鄉鎮財經所組織收繳，并按規定上劃到縣新型農村合作醫療基金專戶。

第十九條新型農村合作醫療制度執行的年度為每年1月1日至12月31日，每年12月底以前向參加對象收繳下一年度的合作醫療基金，年底審核發放《巴東縣新型農村合作醫療證》。

第五章基金的使用與管理

第二十條新型農村合作醫療基金實行全縣統籌，由縣財政局在定點金融機構建立新型農村合作醫療基金帳戶，實行專戶管理、封閉運行、專款專用、收支平衡、超支不補、節余轉用、利息滾存。

第二十一條新型農村合作醫療基金分為住院醫療基金、門診醫療基金、健康體檢基金和風險基金。

（一）住院醫療基金為人平38.5元，用于參加新型農村合作醫療病人封頂線以內的住院醫療費用的補償；

（二）門診醫療基金為人平8元，用于參加新型農村合作醫療病人門診醫療費用的補償；

（三）健康體檢基金為人平2元，用于對參加新型農村合作醫療而沒獲得合作醫療住院補償的參合農民進行一次健康體檢；

（四）風險基金為人平1.5元，用于財務透支和意外情況的應急。

第二十二條節余的合作醫療住院基金部分用于對當年患慢性病病人的門診費用進行定額補助。慢性病門診醫療費限額補償方案由縣合管辦另行制定并報縣合管會審批后執行。

第二十三條縣財政局、合管辦應按照國家及省里要求建立健全財務管理制度、內部審計監督制度，嚴格執行基金的支付、查詢、轉移程序。縣財政局要保證及時足額支付新型農村合作醫療基金。

第二十四條參合農民門診補償費用按每人每年8元標準劃入門診家庭帳戶，包干使用。每戶年補償門診醫療費用數額不得超過家庭帳戶總額，年末有節余可轉下年度使用，但不得抵繳

下年度個人應繳費用。

第二十五條參合農民因病住院治療，可獲得住院期間包括藥費、床位費、手術費、處置費、輸液費、輸血費、輸氧費、常規影像檢查（B超、心電圖、放射）以及常規化驗（血、尿、大便常規）費用的補償。

第二十六條住院醫療費補償設立起付線和封頂線。起付線標準為：鄉鎮衛生院100元，縣級醫院（含縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院）200元，縣以上定點醫院800元，封頂線標準為15000元，即新型農村合作醫療基金為每人在一年內累計補償住院醫療費總額不超過15000元。

第二十七條參合農民每次住院的醫療費用在起付線以下部分由個人負擔，起付線以上部分從新型農村合作醫療住院醫療基金中分段按比例補償。

（一）在鄉鎮定點醫療機構診治的住院費用補償比例為：

住院費用101元至3000元（含3000元）部分，按45%比例補償；

住院費用3001元至5000元（含5000元）部分，按50%比例補償；

住院費用5001元至10000元（含10000元）部分，按55%比例補償；

住院費用10000元以上部分，按60%比例補償。

（二）在縣級定點醫療機構診治的住院費用補償比例為：

住院費用201元至3000元（含3000元）部分，按40%比例補償；

住院費用3001元至5000元（含5000元）部分，按45%比例補償；

住院費用5001元至10000元（含10000元）部分，按50%比例補償；

住院費用10000元以上部分，按55%比例補償。

（三）在縣級以上定點醫療機構診治的住院費用補償比例為：

住院費用801元至3000元（含3000元）部分，按30%比例補償；

住院費用3001元至5000元（含5000元）部分，按35%比例補償；

住院費用5001元至10000元（含10000元）部分，按40%比例補償；

住院費用10000元以上部分，按45%比例補償。

參合農民住院分娩每人補助60元，由產婦出院時在鄉鎮衛生院或縣級醫療機構申請即時補償。

第二十八條新型農村合作醫療補償辦法：

（一）門診醫療費用由就診者持《巴東縣新型農村合作醫療證》直接在戶口所在地的定點村衛生室、鄉鎮衛生院就診并獲得現場補償。

（二）參合農民在鄉鎮衛生院看門診或住院后，由鄉鎮衛生院合作醫療結算人員按規定為其核算補償費用，鄉鎮衛生院將補償費用墊付給參合患者,鄉鎮衛生院定期將為參合農民墊付補償費用的相關資料送鄉鎮合管站，由鄉鎮合管站初審，再上報縣合管辦復審，縣合管辦復審后送縣財政局復核，最后由合作醫療基金金融機構將墊付資金劃入鄉鎮衛生院的帳戶中。參合農民在縣級醫療機構住院后，由縣級醫療機構合管科按規定為其核算補償費用，并由縣級醫療機構墊付給參合患者，再由合管科將相關資料報縣合管辦復審，縣合管辦復審后送縣財政局復核，最后由合作醫療基金金融機構將墊付資金劃入該醫療機構的帳戶中。

（三）參合農民外出打工、暫住、探親期間因病需住院，原則上回本縣定點醫療機構住院治療，因搶救情況異地住院費用，以及因病轉入縣外非定點醫療機構住院費用在第二十七條規定的相當級別醫療機構各段比例基礎上按50%補償。由患者憑住院醫療機構的診斷證明書、出院小結、醫療費用清單、醫療費用發票和《巴東縣新型農村合作醫療證》、身份證或戶口簿到戶口所在地的鄉鎮合管站初審后，再到縣合管辦復審辦理補償手續。

（四）經縣合管辦批準轉到縣以上定點醫療機構住院治療發生的醫療費用由患者憑住院醫療機構的診斷證明書、出院小結、醫療費用清單、醫療費用發票和《巴東縣新型農村合作醫療證》、身份證或戶口簿到戶口所在地的鄉鎮合管站初審后再到縣合管辦復審，并由縣合管辦參照本辦法第二十七條第三項規定給予補償。

（五）參合農民的一切住院費用由接診醫療機構填寫清單，并由患者本人或其家屬簽字。凡未經患者本人或其家屬簽字的醫療費用，不予補償。

（六）縣內定點醫療機構先行為農民墊付補償門診及住院醫療費用后，將全部資料上報鄉鎮合管站或縣級醫療機構合管科，鄉鎮合管站或縣級醫療機構合管科每月10日前將上個月全部費用匯總后上報縣合管辦，縣合管辦審核后申請縣財政局直接將補償的醫療費用核撥到定點醫療機構。

第二十九條下列費用不納入新型農村合作醫療補償范圍。

（一）不屬新型農村合作醫療《基本用藥目錄》范圍的藥品費用。

（二）生活服務費和服務設施費：就(轉)診交通費、擔架費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、取暖降溫費、損壞公物賠償費、陪護費、護工費、門診煎藥費、膳食費（含營養、藥膳費）等。

（三）診療項目費：斗毆致傷、自殺、自殘、服毒、公（工）傷、酗酒、整容、美容、矯形、交通肇事、計劃生育、減肥、增高、無痛胃鏡、結腸鏡、預防性和保健性診療、職業病以及其它凡因他人原因造成的人身損害而應當由造成傷害一方承擔民事責任發生的醫療費用；院外會診費、檢查治療加急費、點名手術（會診、護理）附加費，優質優價費（家庭醫療保健、特殊病房）；醫用材料費：假肢、眼鏡、義齒、助聽器、拐杖、輪椅等康復性器具，自用的保健按摩、檢查和治療器械；各類器官或組織移植、血液透析、腹膜透析、高壓氧倉、水療、磁療、近視眼矯正術、氣功、音樂療法、保健性療法、營養療法等輔助性治療項目；婚前檢查、旅游檢查、出境體檢、各類從業人員體檢及一般性體檢、不孕不育癥、性功能障礙的診療項目；戒毒治療、醫療咨詢、醫療鑒定等發生的費用。

（四）未經縣合管辦批準，在非定點醫療機構就診和不按規定程序轉診的費用。

（五）經鑒定屬醫療事故或已經產生醫療事故爭議尚未經過鑒定的。

（六）自點藥品和自點醫學檢查的費用。

（七）艾滋病、結核病等財政專項資金補助以內的費用。

（八）違反其他有關規定的。

第三十條確屬診療需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型檢查治療費用實行報批制度。50元以下部分納入正常補償范圍進行補償，50元至100元部分由患者自付50%以后納入補償，100元以上部分不予補償。

第三十一條患有晚期癌癥、高血壓Ⅲ期、中風后遺癥、冠心病、重癥糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎移植抗排、慢性肝炎（中度以上，含活動性肝硬化）、白血病、帕金森病、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、類風濕性關節炎、痛風、甲亢、肺結核等慢性病患者，其門診費用每年匯總后分病種實行定額補助，具體規定另行制訂。

第六章服務與監督

第三十二條參合農民因病可憑本人的《巴東縣新型農村合作醫療證》在本縣境內自主選擇質優、價廉、方便、安全的定點醫療機構就診。

第三十三條新型農村合作醫療定點醫療機構由縣合管辦在取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構中考核確定，實行動態管理，并及時向社會公布。

第三十四條縣合管辦應當與定點醫療機構簽訂包括服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制等內容的協議，明確雙方的權利與義務。

第三十五條新型農村合作醫療定點醫療機構應堅持預防為主的方針，對參合農民進行健康教育和指導。鄉鎮合管站應對轄區內參合農民按照第二十一條第三項之規定，組織開展健康體檢并建立家庭健康檔案。對需要特殊檢查的人員進行醫學指導，提供服務。

第三十六條定點醫療機構對參合農民進行診療時，必須堅持先驗證、登記，后處置的原則，嚴格遵守《基本用藥目錄》的規定，不得將超范圍費用納入新型農村合作醫療住院費用補償結算。

第三十七條定點醫療機構對參合農民診療時，應當提供收費明細表。縣、鄉鎮合管辦（站）對定點醫療機構和參合農民的醫療費用要加強檢查與審核，有權查詢病歷、醫囑、收費清單和處方。定點醫療機構有義務提供所需的診療資料及帳目清單，不得為參合農民提供虛假發票和病歷資料。

第三十八條各定點醫療機構要加強人員、房屋、設備、技術的建設與管理，增強服務功能，提高服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為參合農民提供優質的醫療服務。嚴格執行診療技術規范，不得亂開藥、濫用大型檢查、放寬入院標準。

第三十九條因病情需要轉到縣以外醫療機構治療的，必須到縣合管辦辦理審批手續。急危重癥病人可先入院，但必須在3日內補辦轉診審批手續。

第四十條定點醫療機構應將參合農民享有的基本權利和義務、基金補助范圍和方式、合作醫療基本用藥目錄和基本醫療服務價格上墻公開，鄉鎮衛生院、村衛生室和村民小組每月應張榜公示轄區內農民醫療費用補償情況。縣、鄉鎮合管辦（站）向社會公布投訴電話，并及時答復投訴的問題。

第七章考核與獎懲

第四十一條縣合管辦負責對全縣新型農村合作醫療工作進行考核，對新型農村合作醫療工作做出突出貢獻的單位和個人由縣政府予以表彰。

第四十二條新型農村合作醫療經辦機構應當加強財務管理，接受衛生行政部門和財政部門監督管理。審計部門應定期對新型農村合作醫療基金收支情況進行審計。凡有下列行為之一的，責令改正，對主管負責人和直接責任人給予行政處分，構成犯罪的，依法移送司法機關處理。

（一）擅自提高或降低補償范圍、補償標準的；

（二）侵占、挪用、貪污新型農村合作醫療基金的；

（三）管理不善，造成新型農村合作醫療基金嚴重虧空的；

（四）其他違反新型農村合作醫療管理規定的。

第四十三條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改，追回經濟損失；拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對相關人員給予行政處分；屬醫務人員個人行為的，由縣衛生行政部門按《執業醫師法》及其相關衛生法律法規進行查處。

（一）對新型農村合作醫療工作領導、配合不力，管理措施不到位，違規行為時常發生，影響新型農村合作醫療工作正常進行的；

（二）不嚴格執行新型農村合作醫療基本診療目錄、藥品目

錄和服務設施標準，分解收費、亂收費、不嚴格執行國家物價政

策的；

（三）不嚴格執行診療規范，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設備、重復檢查的；

（四）醫務人員對就診的參合農民不驗證、不登記而進行診治的，或為冒名就醫者提供方便的；

（五）違反新型農村合作醫療用藥規定，開人情處方、大處方，不按規定限量用藥，開過時或超前日期處方的；

（六）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品以及日常生活用品的；

（七）自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發生醫療費用的；

（八）鄉村醫生不堅守工作崗位，不履行工作職責，超范圍執業的；

（九）其他違反新型農村合作醫療管理規定的。

第四十四條參合農民有下列行為之一的，除向其追回已補償的醫療費用外，視其情節輕重，輕者給予批評教育、重者取消其參加新型農村合作醫療的資格；構成犯罪的，移交司法機關處理。

（一）將本人的合作醫療證轉借給他人就診的；

（二）用虛假醫藥費收據及有關資料騙取新型農村合作醫療補償資金的；

（三）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行

開方取藥、違規檢查、授意醫務人員作假的；

（四）利用新型農村合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；

（五）其他違反新型農村合作醫療管理規定的。

第八章附則

第四十五條縣合管辦可以根據本辦法制定相關配套管理措施。本辦法由縣合管辦負責解釋。

第四十六條本辦法自2007年1月1日起施行。