辨證論治的思維過程研究論文

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【摘要】對近代學者所提出的辨證論治步驟和方法作了簡要綜述，并指出其中的不足，再以圖示的形式說明辨證論治的整個思維過程，提出辨證論治的八個步驟：四診、證候、病機（初步病機、臨床病機、核心病機）、治則、主方、處方，并說明其中的特點。

【關鍵詞】辨證論治；步驟；方法；思維過程

辨證論治在具體的臨床應用上，其實就是一種思維方法，怎樣把握整個辨證論治的思維過程，對于臨床診療的規范化有重要意義。本文嘗試說明辨證論治的步驟規律，使辨證論治的方法變得更為實在，以落實辨證論治的臨床應用。

1辨證論治步驟和方法

在過去曾經有許多學者對辨證論治的步驟作了探討，如方藥中氏［1］以《內經》病機十九條的概念提出辨證論治七步，即臟腑經絡定位、陰陽氣血表里虛實風火濕燥寒毒定性、定位定性合參、必先五勝、各司其屬、治病求本、發于機先等。秦伯未氏分三步，即理、法、方藥；肖德罄氏［2］提出三段十二步模式，三階段包括診察、八步辨證、三步論治；郭振球氏［3］提出辨證七步、論治三步；姜春華氏提出從五方面辨證等。趙云長氏［4］提出六辨法辨證體系，即辨病因、病位、病性、病勢、病機，最后辨病證。朱文鋒氏［5］提出60項辨病位、病性的要素組合成證，再從各種辨證方法的關系，說明辨證的原理。董明強氏［6］更創制了十證、七位、四辨的方法來辨證。以上辨證方法的提出，對中醫辨證論治的發展起了不同程度的推動作用。

但是，此等研究普遍存在兩個問題：第一，由于歷來大家對“證”的含義理解不統一，所以以上討論的層次并不一致，而且其中有些研究是基于對“證”的錯誤理解而建立出來的，因此其討論亦變得無意義。“證候即通過望、聞、問、切四診所獲知的疾病過程中表現在整體層次上的機體反應狀態及其運動、變化，簡稱證或者候。”［7］簡言之，證就是“臨床表現”，而不是“疾病發展過程中，某一階段的病理概括”［8］；第二，類似的研究主要集中在辨證求機、如何準確判斷病機的問題上深入探討，辨證求機雖然是辨證論治的核心內容，但并不是其全過程，因此這些研究未能全面地剖析辨證論治整個過程中的思維方法。

綜合以上的內容，并參考了李致重氏的證、機、方、效辨證論治思維因果鏈［9］，以下將以圖示的形式加以說明辨證論治的整個思維過程（圖1～2）。

2辨證論治的思維過程

見圖1～2。

圖1整體觀念下的辨證論治思維過程示意圖

圖1中的大長方形（外框）是指醫生在診治過程中的思維，而長方形外的地方是指外界環境的大整體，如自然、社會等，大圓形內部的地方是指人的小整體，即病者的內部整體。

圖2辨證論治的病機思維過程示意圖

圖2即是圖1中虛線小圓形的放大圖。圖2所示的圓形，其實就是小整體的核心所在，生理上就是藏象，病理上就是病機。

3辨證論治的思維過程解釋

3.1四診在醫者一開始接觸病人時，即透過望、聞、問、切，四診搜集資料，臨床上必須四診合參，而達到全面地認識證候。最外面的大圓形就是為了表達出，如果能夠做到四診合參，從多角度去觀察證候，就能把證候的數據完整地收集起來，從而作出準確的病機判斷。

3.2證候證候是四診的對象，也是疾病本質（病機）的外在表現。透過全面的診察證候，仔細分析辨別，才能準確認識病機。因此，圖1中病機、證候和四診是用3個由小至大的圓形來表達，表示他們層層遞進的關系。證候跟四診關系十分密切，而醫生需要運用中醫的基礎理論，去分析證候跟病機的關系，甚至是各病機互相之間的關系。

3.3初步病機第3，4和5步可統稱為病機。當醫者搜集了初步證候資料后，便能夠對疾病本質有一個較簡單的印象，這就是初步病機，是對病機的初步假設。因為這時的病機概念還是比較模糊，所以圖中用虛線的圓形來表達。初步病機是臨床和核心病機的導向，能夠指引醫者繼續向那個方向去搜集四診的資料。

3.4臨床病機在臨床上，即使在同一個病人身上，也會出現多種不同的個別病機，可稱之為“多病機”共存的情況。就像圖2所示，這里舉了一個例子，這個情況中同時有5個不同的病機，有些互相之間有聯系，有些是獨立的，有些比較深入難發現，有些比較接近初步病機的判斷等。透過不斷地假設，并重復觀察證候，便能逐一發現病人身上的各種病機，包括了所有新病、舊病等。將所有個別病機雙加之和，就是臨床病機。

3.5核心病機在臨床病機中，不一定所有病機都與疾病的主訴有密切關系，臨床上我們不一定能把所有病機同時處理。而且，證候與個別病機之間有時會并不相應，因此，在全面了解臨床病機的前提下，我們才能作出“舍脈從證”或“舍證從脈”等證候的舍從問題，對證候有更全面認識。臨床上我們必須“抓主證”，按照病人的主訴，再從證候整體去判斷疾病的標本緩急先后，找出其中最重要、最必須處理的個別病機，這就是核心病機。

3.6治則找出核心病機后，我們便能按此選出相應的治療方法、治療原則等。

3.7主方按著治則，便能從醫者所認識的方劑中選取其中比較合適的，作為臨床處方的一個基礎方（或多個方合方使用），稱為主方。

3.8處方醫者在主方的基礎上按著每一個病人的情況不同，進行藥物的加減，最后落實變成可以交給病人的處方。

4數項說明

整個辨證論治過程中的每一個環節，都必須以中醫基礎理論為依據。而臨床上醫生所進行的每一個步驟，都應該與整個辨證論治過程密切聯系。

整個辨證論治的過程必須在這兩個整體觀念下進行，說明人與自然和人內部臟腑之間也是統一的。由于全過程是在整體觀念下進行，因此亦會包括了動態觀、體質等因時、因地、因人制宜的思想。

辨證論治的核心是病機，其中每一個步驟，都是與病機密切聯系的。辨證論治，其實可以分開“辨證求機”和“審機論治”兩個主要部分，中間就是以病機作為橋梁。

圖中用雙箭頭表達，表示每一次向前進一步，也要返回上一步進行驗證，甚或返回核心病機上進行反復驗證思考，以確保理、法、方、藥的一致性和連續性。

由于中醫的思維方式可屬于形象思維，不一定按照邏輯的規律而思考，亦即并不一定按照以上步驟逐步向前。以上這種的表述方式是為了清晰表達辨證論治中所包含的內容。實際上在整個思維過程中，不排除直接跳躍式的思維，比如好些名醫能夠很快的從證候就聯想到處方，其實在思維中已經包含了復雜的病機分析。

原則上每一個醫生也應該能做到相同的治則結論，但到了以后的主方和處方部分，由于可供選擇的藥物、方劑相當豐富，而且每一個醫生的主體選擇取向有差異，因此在同一個治法下，處方因人而異，不同醫生開出不同處方是容許的［10］。

【參考文獻】

［1］方藥中.辨證論治研究七講［M］.北京：人民衛生出版社，1987.

［2］肖德馨.辨證論治步驟的探討［J］.北京中醫學院學報，1984，(1):5.

［3］郭振球.中醫辨證學的基本規律［J］.北京中醫學院學報,1984,(2):3.

［4］趙云長.臨床辨證思路與方法初探［J］.光明中醫雜志,1996,(1):3.

［5］朱文鋒.對辨證規律與方法的研究［J］.河南中醫學院學報,2002,22(2):1.

［6］董明強.中醫辨證新方法［M］.北京：學苑出版社，2003.

［7］李致重.證、證、癥、候的沿革和癥候定義的研究［A］.崔月犁.中醫沉思錄［M］.北京：中醫古籍出版社，1997：177.

［8］吳敦序.中醫基礎理論［M］.上海：上海科學技術出版社，1995：7.

［9］李致重.中醫復興論［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2004：262.

［10］孫曉嘉.從治法到方藥是中醫治療的關鍵［J］.光明中醫，2003，18(3)：16.