尿石癥成石過程中激素作用研究論文

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【關鍵詞]】激素尿石癥

尿石癥的病因比較復雜，它與自然環(huán)境、社會生活條件、全身代謝紊亂及泌尿系統(tǒng)本身的疾患有關，可以認為結石形成是多種因素綜合作用的結果。激素對泌尿系結石有一定的影響，主要是通過改變機體礦物質(zhì)代謝，破壞尿中礦物質(zhì)的平衡，使尿中致結石因素如草酸、尿酸、磷、鈣等物質(zhì)排出增多，而尿中抑制結石成分如枸櫞酸、鎂排出減少，引起晶體析出、沉積和結石形成。我們將近年來國外有關激素在尿路結石形成過程中的作用研究綜述如下。

一、甲狀旁腺激素（PTH）

PTH是調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的重要激素之一。一方面，PTH能使骨脫鈣、脫磷而重吸收至血循環(huán)，使腎對鈣重吸收增加，對磷重吸收減少，尿磷排出增多。另一方面，可促進腎將25（OH）D3羥基化，成為活性更高的1，25（OH）2D3，后者能增加腸道鈣的吸收，進一步加重高血鈣。此外，PTH還可抑制腎小管重吸收碳酸氫鹽，使尿呈堿性，進一步加快腎結石形成，同時還可造成高氯血癥性酸中毒，促使血漿白蛋白與鈣結合減少，游離鈣增加造成高鈣血癥。PTH分泌過多造成體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，引發(fā)尿石癥，已為多數(shù)學者所共識［1］。據(jù)報道，18%～40%原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）患者合并有尿石癥［1，2］。在腎臟，PTH和與蛋白相偶聯(lián)的細胞表面受體結合，激活位于腎小管基底側(cè)膜上腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)cAMP增加并充當傳遞信息的第二信使而發(fā)揮調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的作用。因此，測定尿cAMP含量可間接反映體內(nèi)PTH水平，這是PTH經(jīng)典作用途徑［1，2］。Spiegel［2］發(fā)現(xiàn)除cAMP外，三磷酸肌醇和二酰基甘油也能充當PTH在細胞內(nèi)的第二信使，它們被PTH激活后，也能調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣離子。Spiegel認為PTH病理生理作用包括：①對腎、骨的直接作用，可能對一些其他靶器官也有影響。②間接改變礦物質(zhì)內(nèi)部的穩(wěn)定性。PHPT患者，PTH過量分泌，可導致骨脫礦、腎石癥、高鈣血癥及尿石形成，同時其尿中結石抑制物枸櫞酸鹽比正常對照組低，對結石形成也有一定的影響。

盡管PTH在PHPT患者中的作用是肯定的，但在大多數(shù)尿石癥患者，通常PTH的作用是次要的，不明顯的。Lindsjo等［3］調(diào)查324例尿石癥患者，結果顯示大多數(shù)高尿鈣癥患者主要因為腸道鈣高吸收而不是高PTH作用所引發(fā)。同樣，Weisinger等［4］在72例尿石癥病例調(diào)查中發(fā)現(xiàn)無PHPT的高尿鈣患者PTH很低或測不出。低鈣飲食后，尿鈣與cAMP無關。他認為原發(fā)性腎漏鈣的患者，由于負鈣平衡可繼發(fā)PHPT，相反，原發(fā)性腸道高鈣吸收的病人PTH分泌則可能受到抑制。總之，沒有任何證據(jù)顯示在特發(fā)性高尿鈣患者中繼發(fā)PHPT的存在，PTH水平變化是繼發(fā)的，不是致病的主要因素。

二、前列腺素

前列腺素E在特發(fā)性高尿鈣癥中可能也有一定的作用。Calo等［5］用雙氫克尿塞治療10例高尿鈣結石病人發(fā)現(xiàn)：雙氫克尿塞能降低尿鈣、血前列腺素E2和1，25-(OH)2D3，升高PTH，但25（OH）D3無改變。此外，用藥前鈣與前列腺素E2呈正相關，用藥后相關性消失。Bicyclo-前列腺素E2與1，25(OH)2D3用藥前和用藥后均呈正相關。而25(OH)D3與1,25(OH)2D3在用藥后呈負相關。他認為前列腺素E2能激活1,α-羥化酶，使25(OH)D3轉(zhuǎn)化成1,25(OH)2D3，從而提高鈣的吸收。雙氫克尿塞通過阻斷前列腺素E2的合成來改變鈣的代謝。

三、糖皮質(zhì)激素

腎上腺糖皮質(zhì)激素有輕度抑制骨質(zhì)，減少腎小管對鈣、磷的再吸收而增加其排泄的作用。長期使用糖皮質(zhì)激素可使尿鈣、尿磷排出增加，產(chǎn)生高尿酸尿癥，導致腎鈣化和腎結石。Kamitsuka等［6］觀察19例支氣管、肺發(fā)育不全的新生兒經(jīng)地塞米松治療后，尿鈣排出量顯著增加，7例在7個月時發(fā)生腎鈣化，而對照組無一例出現(xiàn)。根據(jù)大約有10%肉芽腫樣病變的病人中患有腎石病的文獻報道，Rizzato等［7］調(diào)查618例該類病人，其中1%以鈣鹽沉積為特征性表現(xiàn),2.2%以此為首發(fā)體征。鈣鹽沉積發(fā)生率為一般群體的20多倍。類肉芽樣病變患者多呈慢性病變，需要類固醇激素的長期治療，提示了皮質(zhì)類固醇激素與腎石癥的相關性。當然也不能排除類肉芽樣病變自身的影響。此外，也有報道神經(jīng)精神病患者經(jīng)皮質(zhì)激素治療后，出現(xiàn)腎鈣化、尿鈣排出增多而血清鈣濃度正常的現(xiàn)象［6］。

四、生長激素（GH）

肢端肥大癥常伴有體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，據(jù)認為與此類病人中腎石癥的發(fā)病率高有關。Heilberg等［8］對14例肢端肥大癥病人行鈣負荷試驗，同時測定尿鈣離子、磷酸、尿酸、肌苷、尿cAMP水平。5例有高尿鈣，5例腸道高鈣吸收，6例高尿酸分泌，2例有腎石病。另外，臨床統(tǒng)計其他32例同類病人，追問病史，有2例患腎結石。可見此類病人中腎石癥發(fā)病率遠較正常人群高，尿鈣、尿酸排泄量也明顯增多。Ieki等［9］調(diào)查了18例該類病人，13例有標準高尿鈣（尿鈣≥200mg/L或尿鈣/尿肌肝≥0.15）。其中7例通過KUB（4例）或CT（3例）檢查證實為尿石癥。6例垂體腺瘤病灶切除術后的病人，術前生長激素（GH）、尿鈣、尿鈣/尿肌酐和血漿生長素-C（Sm-C）明顯高于正常值范圍，口服鈣負荷試驗顯示高尿鈣主要是由于腸道鈣高吸收所致，即吸收性高尿鈣。術后GH、尿鈣/尿肌酐（5例）、尿鈣較術前明顯降低；24-(OH)D3、25(OH)D3(4例)和24，25(OH)2D3(3例)術后也都下降。盡管尿鈣或尿肌酐與1，25-(OH)2D3沒有任何聯(lián)系，術后4例尿鈣、尿肌酐水平回落正常的病人都伴有1，25(OH)2D3的減少。尿鈣或尿肌酐與Sm-C聯(lián)系密切。術前術后VitD3、PTH都在正常水平。他認為肢端肥大癥是由于生長激素（GH）分泌過多所致。過量的GH可過度促進細胞數(shù)增加，RNA、DNA及蛋白質(zhì)合成，促進機體合成代謝旺盛，包括氮、磷、鉀、鈉的正平衡，鈣吸收特別是腸道鈣的吸收增加，鈣磷代謝紊亂，造成尿鈣經(jīng)腎排出增加。GH的作用機理盡管尚乏定論，但主要是通過Sm-C實現(xiàn)的。GH對PTH的影響不大。

五、性激素

尿中存在鈣鹽結晶體形成的促進物和抑制物，草酸鹽是一種重要的抑制物。尿路結石中，草酸鈣結石最常見，占80%。尿枸櫞酸鹽能與鈣結合形成一種比草酸更易溶的物質(zhì)，從而減少尿中草酸鈣過飽和，減少尿中草酸鈣晶體的析出，阻止尿結石核生長。雌激素能刺激枸櫞酸鹽的分泌，所以女性尿枸櫞酸鹽量要比男性多，其尿石癥發(fā)病率也較男性低［4］。Lee等［10］在卵巢切除后的實驗雌鼠中觀察到尿枸櫞酸鹽的分泌量明顯下降。Marcus等［12］用雌激素、孕激素長期治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的病人，發(fā)現(xiàn)雌激素能使多數(shù)老年女性病人的血、尿鈣降至正常，并能穩(wěn)定維持。認為雌激素可抑制甲狀旁腺素的活性，特別是甲狀旁腺素對骨骼的作用，從而降低血、尿鈣。用雌激素治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進合并尿石癥的病人有一定效果，孕激素雖有此作用但不如雌激素明顯。