西藏農牧區醫療制度研究

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西藏地處我國青藏高原西南部，高寒、缺氧、多山、紫外線強，高原特殊的氣候對人體內的各個器官都有重大影響。在西藏高原病的發病率始終保持在全球第一的位置，同時，西藏地廣人稀，而且其居住分散，醫療機構等基礎設施無法得到相應的配置，西藏又以高山為主的地形，大雪封山的現象時有發生，交通條件受到阻礙，突發的疾病往往得不到及時治療。在此背景下，2012年，政府《西藏自治區農牧區醫療管理辦法》，提出以政府為主導，政府、集體和個人多方籌資，以家庭賬戶和大病統籌為主的西藏農牧區基本醫療保障制度[1]。西藏具有特殊的醫療環境，因此了解其發展現狀、取得的成效以及存在問題，有利于更好地推動西藏醫療事業的發展。

1西藏農牧區醫療制度運行現狀

隨著西藏農牧區醫療政策的完善，現已基本成熟，其內容主要包括:1.1農牧區醫療基金籌集。根據查閱西藏年鑒，發現農牧區醫療制度的基金籌集是以中央財政的投入為主，同時農牧民個人出資為輔，中央財政對西藏農牧民醫療補助的扶持力度在不斷加大（見表1）。1.2農牧民看病報銷情況。農牧民看病的情況主要分為兩個類型：門診就醫和住院治療。（1）農牧民門診就醫時發生的醫療費用報銷情況門診就醫采用的是時結時報的方式，即在產生費用的時候直接抵消，其中所抵扣的費用是從新農合中籌資的費用，超過報銷范圍的則需要自費，西藏農牧民在當地定點醫療機構發生門診就醫費用時，可憑借《西藏自治區農牧區醫療家庭賬戶本》在其門診家庭賬戶基金中進行現場核銷。（2）農牧民住院治療的就醫費用報銷情況（見表2）農牧民在定點醫療機構住院所發生的費用，根據住院等級的不同，報銷情況不同，其中住院等級主要分為鄉鎮、縣級、地市級三類，本著資源的合理利用原則，報銷比例在逐級遞降。農牧民在各級醫院的住院中產生的費用，沒有對報銷起付線的要求，直接按照程序，進行按比例報銷，在不同類型的醫療機構住院產生的費用，其報銷情況也不同。針對產生費用采取的報銷方式為：住院醫療費用產生的當時先由農牧民個人進行墊付，而出院后憑《農牧區醫療家庭賬戶本》、轉診轉院、入出院情況、醫藥票據等全部醫療證明材料到戶籍所在的縣級農牧區醫療管理經辦機構進行報銷補償。1.3農牧區醫療基金管理方式。對農牧區醫療基金采取的管理方式，主要是各個縣以其個體為單位進行統籌管理，責任落實到具體的每個縣中，責任劃分明確。同時實行專戶專賬，專項管理的模式，專項資金不得以任何原因為由進行挪用，并且對各項基金賬目做到日清月結、每季度上報和半年統計上報兩種方式并存。同時，成立了以政府主管，建立自治區級農牧區醫療協調領導小組，設立了辦公室進行協調管理；同時各地（市）、縣、鄉的衛生局都成立了相應的農牧區醫療協調領導小組、農牧區醫療經辦機構，由全國人民代表大會成立，紀檢監察、審計、財政、衛生和其他農牧業代表和其他農牧業和醫療監督機構，對醫療管理實施計劃或規則進行詳細明確，并且將農牧區醫療工作的開展情況納入政府工作的年終考核[3]。

2西藏農牧區醫療制度運行成效

通過對西藏自治區現存醫療制度的分析，這種醫療運行的模式主要有以下成效。2.1農牧區醫療制度的參合率不斷提高。參與農牧區醫療制度的人數，在農牧區的醫療系統中明顯增加。2015年，農牧民總人數為2387800人，有8093戶，其中參加農牧區醫療制度的總人數為2297800人，參合率達到96.23%。在西藏自治區農牧區醫療制度覆蓋了74個縣（市）、682個鄉和村，全區3603個村衛生室[4]。2.2大病補償醫療保險制度不斷完善在2011年，西藏自治區創立了大病補償醫療保險制度，其中西藏農牧民人均投入保險費用10元，主要用于特殊病種的大額醫療費用報銷，而關于特殊病種，國家已出臺專門文件進行歸納，對于超過農牧區醫療報銷最高限額5萬元之后的部分，則由西藏人財保險分公司給予賠付，最多可達到賠付額度7萬元。從近幾年的大病補償中可以看出，在2012年中產生22起獲得7萬元的封頂賠付。2.3藥品“零差率”銷售。西藏全區共有682個鄉（鎮）衛生院，建立2個大型社區衛生服務中心、建成3603個村衛生室，對于全部的醫療機構統一實施藥品制度，取消了藥品的中間環節，對藥品進行“零差率”銷售。關于藥品的采購，采取政府向市場購買的形式，企業進行競拍，政府統一定價，并且政府出面進行集中采購，各地方對于所需的藥品進行上報，統計實施統一配送的形式。藥品種類集中于常用藥品，方便農牧民少花錢，買放心藥。這項政策的實施使得藥品總體價格平均降幅達到15%，這其中財政對于西藏農牧民補貼2407.21萬元，降低藥費支出，達到緩解了農牧民群眾看病壓力。2.4醫療救助“一體化”西藏農牧區醫療制度建立在不斷地全面完善，其中醫療救助率先在全國實現了城鄉一體化進程，主要是針對貧困人口、傷病患者、無力支付醫療費用的人進行治療。方式主要以政府部門為主導和社會參與，為貧困人口看病實施救助，恢復其基本的生存能力。其宗旨是從根本上解決貧困居民的看病問題，增強對醫療制度的信心。

3西藏農牧民看病難的癥結分析

雖然西藏農牧區的醫療制度取得了良好的效果，但在實施過程中存在不可避免的缺點，目前的主要問題是：3.1藥品價格問題。在西藏農牧民的醫療制度中，藥品實行的是“零差率”銷售，由政府統一監管，但通過走訪調查發現有25%的人對于藥品價格的變化不清楚。國家藥品“零差率”銷售政策的目標為提高農民的健康指數和生活水平，但在具體的實施中，產生了偏差，新農村合作醫療制度中對藥品進行了分類，其中A類藥品也被稱為主力藥品，如感冒、呼吸系統類藥等，此類藥品可以享受全報的資格；B類藥品，稱輔助性的藥品，例如婦科、抗生素類藥等，這類藥品按照80%的比例進行報銷，剩余的20%需要自我支付，不在報銷之中；C類藥品也被稱附屬性藥品，如心腦血管、血液類等，這類就需要全部自付費用[5]。在這種藥品的等級劃分中，存在著許多的人為因素，使得農牧民對藥品價格的變化無明顯察覺，從而挫傷了農牧民參合的積極性，導致農牧民對制度評價較低的一個因素。3.2檢查費用高。據西藏當地人民醫院和藏醫院的有關負責人介紹，由于醫療條件的限制，根據病人的具體情況決定是否住院，因此住院病人的數量僅占當日門診看病總人數量的3%-5%，從而導致約有80%以上的病人要在門診進行治療，并且伴隨一些簡單的輔助檢查，但這類型的檢查未納入醫療報銷的范圍。同時存在重復性檢查現象，如果病人從其他醫院轉院過來的情況，對于這些輔助性檢查還要再檢查一次，這無疑增加了經濟負擔，因此對那些家庭無穩定經濟來源的農牧民來說看病就是貴。據調查，隨著農牧區新農合的不斷推廣，各基層醫療衛生機構的基礎設施也在不斷完善，由于西藏地理因素，居住地之間相距較遠，所以每個縣級醫院都配有急救車，各鄉級醫院配有救護車，這對于急救工作得到了很大的提高。但這種高昂的救護車救護費用并不包括在新農合報銷的范圍中，使農牧民無法在急救服務體系中享受，存在高昂的經濟負擔。3.3“保大病重病”目標沒實現。西藏農牧區的醫療制度主要是以“低水平，廣覆蓋”為原則進行起步的，為了鼓勵農牧民充分使用基層醫療衛生設施服務，防止“小病大治”的現象，引導農牧民小病首先在基層進行治療，避免資源的不均衡運用，新的醫療費用報銷率設置，從低到高，報銷比例逐漸下降。但是，對于重大病情必須在市級以上的醫療機構進行治療，在此情況下層級之間的醫療報銷比例不平衡現象特別突出，使得無法支付醫療費用，沒有渠道進行支援，重病患者的康復無法得到保障，從而違背了西藏農牧區醫療制度中的“以保大病重病為主”原則，違背了對于發生率較低，但費用較高的疾病進行保險的基本原理。3.4偏遠地區農村居民就醫難。醫療機構的遠近距離影響醫療衛生服務利用的使用情況。調查顯示，在西藏有36.6%的村委會距最近醫院（含鄉衛生院）的距離在10km以上，其中居住地離最近的醫療服務點5km以上的有13.7%；開車需要1h以上到達醫療服務點的有27.1%，而30min以上的也要31.7%[6]。地理位置的影響使得西藏的醫療服務很難落實到個人，生活條件艱苦，醫療技術人員很難配備到未，使得至今仍有4.1%的村沒有村衛生室醫療技術人員。偏遠地區公共衛生和基本醫療服務難以實施，突顯出偏遠地區農牧民就醫難問題。

4西藏農牧區醫療制度發展趨勢

4.1醫療救助與農牧區醫療制度銜接。隨著農牧民醫療制度的不斷完善，目前定點醫療機構在患者住院期間就開始實施報銷模式，從病人住院時，所產生的醫療費用即時進行報銷，在最終結算時，只需交納自付的部分，報銷部分進行直接抵免，減去了中間的經辦環節，節約人力成本。在同樣的情況下，醫療救助服務也可以利用合作醫療的平臺來實施直接救濟。從制度上看，醫療救助與新農合制度管理體制的銜接，其前提條件是民政和衛生兩部門的信息可以共享，首先對于管理的體系進行有效銜接，熟悉彼此的業務流程，從而簡化醫療救助的審批程序，降低人力成本的浪費，同時及時地解決了患者的經濟負擔，有助于專心接受治療。從供需角度上看，醫療救助與新農合醫療制度供需方都需要監管銜接，如何對提供新農合和醫療救助服務定點醫療機構的監管，嚴防醫務工作人員利用其職務之便進行偽造病例、提供不必要的醫療服務項目套取資金；對于需求方來說，對救助對象、救助標準進行明確界定，爭取做到積極就醫，從根本上緩解農牧民就醫難問題。4.2西藏農牧區醫療制度市場化。面對新農合報銷水平低、保障性不足的問題，首先聯想到應該增加投入，但增加的投入到底由誰來負擔？西藏的農牧民醫療制度的籌資中其原則主要是以政府出資為主，個人出資為輔助。面對這種情況，西藏農牧區醫療制度應該實行市場化，引入商業醫療保險模式，主要針對大病統籌，增強醫療資金的運轉能力，同時提高了醫療救治的效率，降低了管理成本，減少了財政負擔的壓力，同時緩解了農牧民看病貴的經濟壓力。同時進行協同管理。把醫療定點醫院與私人醫院進行對接，把私人醫院的部分服務項目納入報銷范圍，合理調配醫療資源，處理好協同工作，統一建立病人健康檔案，詳細記錄病人病情和進行醫療檢查，規范統一的醫療檢查項目，避免重復檢查，節約經濟成本，做到醫療信息的資源共享。同時界定地方性疾病，建立地方病救助基金，費用由中央與省(市)兩級財政共同負擔。有條件的地區，建立弱勢群體門診費用補償機制，實施門診補償，努力提高醫療救助力度。4.3加快信息化建設，提高西藏農牧區醫療管理水平。各級農牧區醫療經辦機構和醫療定點機構應當做好醫療費用的結算工作，加強西藏農牧區醫療資源信息化建設。在一些縣內，針對農牧民就醫開展“一卡通”的辦法，實現縣轄區域內醫療費用即時結算。大力扶持西藏區內異地（縣外）就醫結算能力建設，逐步實現區內異地就醫即時結算。加強醫療經辦機構建設，提高經辦機構服務能力。呼吁并與西藏自治區有關部門協調，力爭落實實各級農牧區醫療管理及經辦人員編制問題。明確設立各縣（市、區）、鄉（鎮）農牧區醫療管理辦公室，解決人員編制問題；明確自治區級和各地（市）級農牧區醫療管理辦公室專職人員編制；明確將自治區地（市）、縣三級管理和經辦機構人員經費和工作經費納入財政預算。4.4改善偏遠地區居民就醫難問題。由于地理因素的影響，西藏缺乏規模性的衛生醫療服務，同時市場力量不愿進入醫療衛生服務領域，使得政府在這方面的管理顯的尤為重要。引入醫療技術人才，針對不發達、落后的地方，駐扎赤腳醫生，保證每個村中都有多名醫療知識和技術達標的醫療人員，并主要針對兒童、老人，進行長期上門診治，了解身體健康狀況，進行疾病預防工作，加強在西藏當地的智力援藏，解決人員安置問題。定期對人員進行輪崗制培訓，并針對近期工作中的問題進行探討，解決問題。同時保證相連的幾個村之間有一個基本的醫療服務站點，配備救護車，減免救護車的救護費用，加強農牧民就醫的意識，努力創造就醫條件，克服困難，共同努力做好農牧民醫療診治的工作，解決看病難的問題。

作者:曹迪 王娟麗 單位:西藏民族大學

參考文獻

［1］謝圣元.農村合作醫療制度的歷史回顧與發展反思［J］.中國衛生經濟，2005（4）:44-46.

［2］西藏年鑒編輯委員會.西藏年鑒2015［M］.拉薩：西藏人民出版社.2015：67-68.

［3］旦增頓珠.山南地區農牧區醫療制度建設與問題研究［J］.西藏大學學報.2012（2）：57-60.

［4］扎西達娃.西藏農牧區醫療制度發展與現狀研究［J］.中國衛生經濟.2016（6）：43-46.

［5］吳桐.西藏農牧區醫療制度現狀和建議［J］.中國衛生管理.2016（5）：25-28.

［6］鄧燕云，楊明洪.西藏自治區農牧區醫療實踐與模式分析［J］.成都行政學院學報.2007（3）：65-68.