醫療制度建立績效考核

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新型農村合作醫療制度(簡稱“新農合”)自2003年實施到現在已經8個年頭，期間經過了“先行試點———逐步擴面———全面推廣”幾個階段，目前正轉向規范發展時期。理論界與實務界從不同的角度對新農合建設績效進行了分析和研究，例如張廣科(2008)從新農合的制度模式、財務狀況、工作網絡三個方面，分析和評價了新農合的支撐能力;再如何世文(2009)基于公共財政理論，對南京市8個縣的新農合建設績效進行了實證研究等。這些都為完善新農合提供了重要參考，但仍嫌不夠。本文認為，新農合的建設績效應該從農民的“主觀感受”和制度實施的“客觀效果”兩個層面進行評價。評價的基礎和依據是新農合建設模式及其目標。本文將利用2009年中部四省12個縣的調查數據，對新農合建設績效進行分析和評價。調查采取經驗分層和非嚴格概率抽樣原則，通過結構式問卷訪問收集數據，發放問卷420份，有效回收420份。

一、制度建設模式與目標

新農合建設模式，決定了新農合的性質和方向，影響制度目標的實現，新農合建設目標，是評價新農合建設績效的重要依據。

(一)制度建設模式

新農合建設模式，主要包括籌資分擔模式、基金統籌模式、費用補償模式和監督管理模式。從籌資分擔模式來看，新農合是“政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資”的農村醫療互助共濟制度;從基金統籌模式來看，主要有“大病統籌+門診家庭賬戶”、“住院統籌+門診統籌”和“大病統籌”三種模式;從費用補償模式來看，新農合是“補需方”、由患者購買“供方”提供的醫療服務，并主要享受“大病補償”的醫療費用報銷模式，實踐中的補償方案包括:起付線、封頂線、補償比例和補償范圍四個方面的內容;從監督管理模式來看，新農合實行屬地管理，由各地新農合管理委員會下設的合作醫療管理辦公室負責日常工作的監督與管理。在制度建設模式中，資金分擔模式、基金統籌模式和費用補償模式是制度運行的核心和基礎，監督管理模式是制度運行的保障，它們共同決定新農合的性質和方向，影響新農合的建設績效。

(二)制度建設目標

新農合建設目標，既包括“量”的目標，也包括“質”的目標。“質”的目標是“深度”的目標。“量”的目標是“階段性”目標，而“質”的目標是“終極”目標。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》指出:要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，“到2010年新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”，也即實現讓農民“人人享有基本醫療保障”的“量”的目標。新農合建設的“質”的目標則包括兩個層面:一是保障農民得到基本醫療服務，化解農民的疾病風險(特別是大病風險)，減輕農民的醫藥費負擔，緩解農民“看病難，看病貴”和“因病致貧，因病返貧”的問題;二是通過實現與農戶的“疾病風險共擔”，提高農民的健康意識、互助意識和健康水平，并最終為建設社會主義新農村和全面建設小康社會服務。

二、農民的主觀感受

(一)新農合的福利性新農合的福利性，是指農民以無償或低償的方式，獲得超過其成本支出的醫療保障、精神愉悅和社會服務。就農民繳費而言，從2003—2011年，農民繳費額度雖有所增加，但農民繳費占籌資總額中的比例卻在下降(見表1)。暫且不講農民醫療待遇的提高，假設新農合的籌資標準是按照大數法則原理匡算的話，那么，農民以年均16.7元的成本支出，獲得了年均85.6元標準的醫療保障，其福利性是不言而喻的。新農合實施的目的是為了緩解農民“看病難，看病貴”和“因病致貧，因病返貧”問題，是國家對農民疾苦的關心，是執政為民的體現，國家的重視和關心，無疑讓農民倍感欣慰。同時新農合的實施“激活”了破敗的鄉鎮衛生院，國家對增加鄉鎮衛生院的基礎設施投入，為農民獲得更好的醫療服務提供了條件。

(二)農民的福利感知福利感知是評價社會福利制度的一個重要指標，它是指社會福利享受者對福利制度為自己帶來的實際福利的一種主觀認知。新農合給農民帶來的福利感知取決于兩個因素:一是新農合是否給農民帶來了好處;二是新農合給農民帶來了多大的好處。為了考察農民的福利感知，問卷中設計了兩個具體指標:即“您認為新型農村合作醫療是一種農民福利嗎”和“您認為新型農村合作醫療最大的受益者是誰”。見表2。從表2可以看出，新農合的福利性得到了大多數農民的認同，也反應出大多數農民從新農合中得到了“實惠”;但是，農民對新農合的福利感知并沒有想象中的那么強烈，新農合的福利性并沒有得到充分體現。這一問題，也可以從農民對“新農合最大受益者是誰”的回答中得到解釋。一些農民直接質疑醫療提供方通過抬高藥價和醫療服務費用，奪取了新農合賦予農民的福利待遇。從新農合的最大受益者與是否是一種農民福利的交互分析來看，二者存在著高度的相關關系(相關系數為0.505)，并且這種相關關系在總體中非常顯著。即越是認為新農合最大受益者是農民的人，越是有著更強的福利感受，而那些并不非常認同新農合福利性的農民，較大可能是因為他們認為新農合的最大受益者是醫療服務提供方或政府。這也印證了本文前面的理論分析，即農民對新農合的福利感知取決于農民是否從中受益和從中享受多大的實惠。

(三)農民的滿意率農民的滿意率，是反映新農合建設績效的又一個主觀指標，它比農民對新農合的福利感知又進了一層。農民對新農合滿意與否，不僅僅取決于農民是否從中得到了實惠或得到多大的實惠，還取決于農民享受醫療服務的可及性、便利性和醫藥費報銷的時效性，也即得到實惠的交易成本(包括時間、精力和心理)等。從表3可以看出，農民報銷比例普遍較低，農民的滿意率普遍較低。同時，報銷比例和總體滿意率具有很強的相關關系(相關系數為0.551)，即報銷比例越高，農民的滿意率越高，并且這種關系在總體中非常顯著。因此可以斷言，提高農民醫藥費報銷比例，將大大有助于提高農民對新農合的滿意率。從農民參加新農合后最大一筆醫療費支出的病因來看(見表4)，接近70%是慢性病和常見病。但從農民看病地點的選擇來看，選擇村診所、鄉鎮衛生院和專科門診的比例只有46.4%，接近55%的農民選擇了縣級以上醫院治療，而接近80%的農戶離縣級以上醫院的距離在6公里以上，按照國際上規定的醫療服務可及性標準，中部四省被調查地區的大多數農民醫療服務可及性是比較低的，這也可能影響了農民對新農合的滿意率。

三、制度實施的客觀效果

新農合實施的客觀效果體現在兩個方面，一是新農合的保障能力大小，二是新農合建設的福利效應。

(一)新農合的保障能力新農合的保障能力主要有兩個衡量指標:即補償率和受益面，其中受益面又包括受益人次和覆蓋面(張廣科，2008)。從新農合的補償率來看(見表3)，補償率最高為75%，最低為0;接近60%的農民得到的補償比率在30%以下，超過80%的農民得到的補償率在45%以下，所得補償率超過45%的農民占19.5%，平均補償率為26.5%。這與張廣科(2008)的調研結論(平均住院補償率20%～30%)大致相同。從新農合的覆蓋面來看，在389位農民的有效回答中，選擇參加了新農合的農民有353人，所占比例為90.7%。這與《2009年我國衛生事業發展統計公報》公布的2009年底新農合參保率為94%的數據比較接近①，說明新農合的保障能力建設，發展到了從注重“廣度”的“量”的建設轉向注重“深度”的“質”的建設階段。

(二)新農合的福利效應新農合的福利效應，是指新農合作為一種福利性政策在增進農民生活幸福、實現其政策目標過程中所達到的實際效果。作為一項醫療制度，新農合的政策目標是逐步使農民群眾樹立起互助共濟的風險共擔意識，減輕醫藥費用負擔，提高健康意識和健康水平等。政策目標的實現度，是新農合福利效應的最直接體現。問卷調查中，我們設計了這樣一組指標，來反映新農合的福利效應。見表5。從表5來看，新農合的福利效應是比較明顯的。有50.5%的農民認為醫藥費負擔減輕明顯(非常明顯和比較明顯)，超過40%的農民認為醫療衛生條件改善和農民看病積極性提高明顯，有60.7%的人認為農民健康意識提高明顯，這反映出新農合比較好的政策實施效果。但只有不到30%的農民認為健康狀況改善明顯，接近40%的農民認為健康狀況改善不明顯(不太明顯和很不明顯)，說明新農合的福利效應有待進一步發揮。新農合實施至調查時止，只不過短短6年左右的時間，而農民健康狀況的改善需要一個過程，我們不能過于苛求。農民醫藥費負擔減輕、醫療衛生條件改善、看病積極性提高，特別是健康意識提高，已經為農民健康狀況改善提供了良好的基礎和條件，隨著新農合政策的逐步完善，農民的健康狀況必將得到進一步改善。新農合的福利效應，還可以從農民的就醫行為(應就診未就診，應住院未住院)及其結果(因病致貧，因病返貧)中來考察。為了反映新農合實施對農民就醫行為及其結果的影響，我們設計了這樣一組指標。從表6可以看出，本次調查結果與2003年第三次國家衛生服務調查結果相比，農民就醫行為及其結果有了一定變化，其中應就診未就診率有較大幅度上升(2003年為48.9%);應住院未住院有大幅度下降(2003年為75.4%)②，因病致貧、因病返貧率為54.6%和53.8%。

應就診未就診比例的較大幅度上升，可能主要是因為農民認為“身體好，沒必要”的原因，這從近80%的農民認為身體健康狀況較好中得到了驗證。應住院未住院的比例下降幅度明顯說明，新農合實施以及與此相伴的基層醫院基礎設施建設水平的提高，為農民看病就醫提供了重要保障。但是，因病致貧、因病返貧問題仍然較為突出，這與孟翠蓮(2008)調研得出的“新農合對解決農民‘因病致貧，因病返貧’問題收效甚微”的結論大致相符。醫療服務價格的快速上漲，仍然使農民面臨著“因病致貧，因病返貧”的風險，表5中只有50.5%的農民認為醫藥費負擔明顯減輕，也說明了這個問題。從農民就醫行為及其結果可以看出，新農合的實施帶來了一定的福利效應，但仍有待進一步完善。

四、主要問題

新農合存在的主要問題，可以從農民的角度、制度本身的角度和醫療機構的角度來分析。從農民的角度，主要看制度實施中存在的逆向選擇和制度吸引力問題;從制度本身的角度，主要看制度補償的限制、便利性和公平性;從醫療機構角度，主要看運行平臺的支撐能力。

(一)農民的角度從農民的角度看，新農合對農民缺乏吸引力，是最能反映其存在問題的指標，問卷設計中，用“您沒參加新農合的原因是”這一指標來反映。調查數據顯示，在389位農民有效回答中，有36位農民沒有參加，所占比例為9.3%。從未參加原因來看，沒錢交費占8.3%，當地未組織占8.3%，身體好沒必要參加占11.1%，報銷少而且麻煩占19.4%，不相信當地政府占5.6%，常年外出不在家占30.6%，其他占16.7%。由此可以看出，新農合自愿參保原則下的逆向選擇、制度吸引力低，特別是對農村流動人口吸引力低，是新農合存在的突出問題。

(二)制度本身的角度從制度本身的角度看新農合存在的問題，包括宏觀制度設計和微觀運行機制兩個層面。從新農合的宏觀制度設計來看，無論是以保大病為主的補償方案，還是以自愿參保的實施原則，還是政府主導的制度設計，都符合我國當前的國情和農民的主觀期望。例如，85.6%的農民認為，新農合應該“自愿”參加，而只有8.4%的農民贊成“強制”參加。因此，新農合存在的主要問題不是宏觀制度設計的問題，而是微觀運行機制的問題。為了反映新農合運行中的問題，我們設計了這樣一組指標。見表7。從表7來看，新農合運行中存在的最突出問題(非常嚴重和比較嚴重)是報銷比例太低、報銷手續太麻煩和報銷項目控制太嚴格，所占比例分別達到了52.3%、70.3%和70.9%，這與全國其他地區農民反映的問題基本類似。認為報銷多少看關系的問題也比較突出，所占比例接近35%，這說明新農合運行中存在著補償的公平性問題。而只有不到20%的農民認為，新農合實施中農民繳費過高，說明新農合目前規定的農民繳費標準是比較合理的，是絕大多數農民能夠承受的。因此，合理調整新農合的補償比例、簡化報銷程序、放寬報銷項目范圍以及加強監管以維護補償公平性，不僅關系到新農合福利效應的發揮，更關系到新農合的可持續發展。

(三)醫療機構的角度醫療機構是新農合健康運行的重要支撐平臺，醫療機構對農民就醫需求的支撐能力，不僅影響農民對新農合的福利感受，還影響著新農合實施的客觀效果。在農村醫療衛生工作中，新農合作為保障農民就醫問題的最重要手段，實現讓農民“小病不出村，大病不出鄉”是其重要目標之一。作為農民就醫需求的主要提供者———鄉鎮衛生院，最能反映新農合支撐平臺的質量和水平。因此，我們設計了“您認為鄉鎮衛生院存在的最大問題是什么”這樣一個指標。在415位農民的有效回答中，認為鄉鎮衛生院存在的最突出的兩個問題是“設備簡陋”和“醫生水平太差”，所占比例達到了26.5%和46.3%。這與一些學者的調研結論大致相同，例如崔惠玉、王璐(2011)對遼寧省某縣的調研發現:“鄉鎮醫院醫療設備普遍不足，一些鄉鎮醫院連X光機和B超機都沒有，25家鄉鎮醫院中只有4家可以實施剖腹產。”張道然(2007)對山東省6個鄉鎮的調查發現:“鄉鎮衛生院從業人員中，本科以上學歷的占3.4%，本科占8.7%，大專占27.5%，高中占10.6%，中專占45.4%，初中占4.4%。”另外，認為醫生醫德、態度差的農民占10.1%，認為藥品短缺的農民占7.2%，回答其他問題的占9.9%。這說明，當前鄉鎮衛生院既存在“硬件”(基礎設施)方面的問題，也存在“軟件”(技術人才和服務管理)方面的問題，二者共同決定了鄉鎮衛生院對新農合的支撐能力不足。

五、結論與政策建議

(一)新農合的福利性得到大多數農民認同，但補償率較低，農民滿意率較低新農合作為一種“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病為主”的農民福利制度，其福利性得到大多數農民的認同，有65.5%的農民認為新農合是一種農民福利，說明大多數農民從新農合中得到了真正的實惠。但是，農民的醫藥費報銷比例太低，平均不到30%，農民的滿意率也較低，只有28.3%的農民滿意，說明新農合的福利性有待進一步體現。究其原因可能是因為，新農合運行中存在的醫療供方藥物加價、過度治療等行為、醫療服務的可及性等問題，在一定程度上降低了農民的福利感受和滿意率。解決上述問題，一要規范醫生行為，防止醫療供方的不合理行為侵蝕新農合為農民帶來的福利待遇;二要提高新農合的補償比率以及農民醫療服務的可及性，提高農民對新農合的滿意率。

(二)新農合福利效應比較明顯，但福利效應遠未充分發揮，保障能力有待提高盡管新農合實施時間不長，但作為一項福利政策，新農合還是取得了比較好的實施效果:新農合圓滿完成了擴面工作，實現了農民“人人享有醫療保障”的政策目標。超過60%的農民健康意識得到明顯提高，超過50%的農民醫藥費負擔得到明顯減輕，超過40%的農民醫療衛生條件得到改善、看病積極性得到明顯提高，等等。但是，新農合的福利效應遠未充分發揮，保障能力仍有待提高，這突出表現在:新農合建設的“質量”不高，農民的健康狀況改善仍不太明顯;新農合緩解了農民“看病難”，但農民“看病貴”和“因病致貧，因病返貧”的問題仍未得到很好解決。這可能是由于新農合建設速度過快、中國地區差異的復雜性、政策執行中的偏差等問題，影響了新農合建設的“質量”。解決這些問題，新農合下一步的工作重點，應從注重“擴面”轉向注重“質量”建設，通過優化微觀運行機制和立法對其進行規范。

(三)主要問題是微觀運行機制的問題從農民的角度、制度本身的角度和醫療機構的角度對新農合問題的分析來看，新農合目前突出存在的“醫療供方道德風險嚴重”、“醫藥費報銷比例太低”、“流動人口參保積極性差”以及“補償公平性較低”等問題，主要原因不是新農合宏觀制度設計的問題，包括自愿參保原則，大病統籌為主，多方籌集資金等，而是由于微觀運行機制出現了問題，這包括起付線、封頂線、補償比率的設定不盡合理，基本藥物目錄控制過于嚴格，報銷范圍過于狹窄，監督管理不到位，基層醫療機構人才奇缺以及由于歷史遺留問題導致的基層醫療機構基礎設施建設滯后等。解決上述問題，首先應該適當調整起付線、封頂線、補償比例，提高對農民的補償率，切實降低農民醫藥費負擔;其次要加強監督管理，重點控制醫療供方的道德風險，規范醫生行為;第三，加大財政投入力度，一是用于提高精算基礎上的基金籌集水平;二是用于基層醫療機構基礎設施建設和人才培養，重在后者;第四，建立醫療技術人員服務基層的激勵機制和通道，提高基層醫療機構的服務水平，切實保障農民獲得基本醫療服務的可及性。