新加坡醫療管理對中國的啟發

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近期，筆者先后拜訪了一些新加坡衛生機構，有技術水平一流的邱德坺醫院，也有以社區康復為特色的圣路加社區醫院，還有新加坡最大的中醫慈善機構———中華醫院。從公立醫院的宏觀架構到私人診所的微觀設置，處處體現了以人為本的理念。新加坡政府成立健康促進局(HPB)，把全民健身的目標上升為事關全民族興衰的一種國家意志，其宏觀戰略使世界各國嘆為觀止、心悅誠服。本文著重分析新加坡社區醫療制度及管理模式，并與本地區基層醫院管理方式相對比，從而提出針對性的建議。

1新加坡醫療保障制度淺析

根據所有制不同，新加坡社區醫療保健機構分四大類:①公立醫院、專科中心或政府綜合診所;②私立醫院或專科中心;③私人診所;④慈善義務機構，包括老人院、社區衛生服務中心、康復中心、終端疾病醫院、慈善醫療義務中心等。在新加坡醫保制度中，最成功之處為“3M”策略:保健儲蓄計劃(Medisave)、健保雙全計劃(Medish-ield)、保健基金計劃(Medifund)。其醫療保障制度明確:個人醫保籌資主要來源于本人、雇主(以工資為基礎按定比繳納)，相應提留分解形成三類基金。對個人而言，政府僅支付少量的醫療津貼，衛生補助主要投向公立醫院。一是基本門診費用，主要由政府綜合診所承擔;二是住院費用，政府對公立醫院按病房等級提供醫療津貼，病房等級越低，醫療津貼越高。除A級病房不享有任何津貼外，政府向B1級、B2級和C級病房(后兩級病房占公立醫院病房的70%)分別給予20%、50%、65%和80%的醫療津貼。

2新加坡醫療保障制度的特點

2．1因地制宜管理雖然我國與新加坡經濟實力相差懸殊，但是人口老齡化、資源匱乏等方面十分相似。新加坡建國之初，總結各國衛生改革經驗教訓，精心設計一套既不同于歐洲高福利化，又不同于美國高度市場化的獨具特色的醫療保健服務體系。它使新加坡國強民富，人民無后顧之憂。對此筆者認為:制定適合國情、行之有效的衛生政策，是建立醫療保障框架的重要基礎。

2．2公平兼顧效率新加坡通過完善各種法律，保障各項機制良好運行。在醫療保障制度上主要表現在兩個方面:①政府高度重視社區服務，保證長期投入高額財政補貼，建立并完善社區衛生服務中心，使其真正覆蓋全體居民。筆者感觸最深的一點是，新加坡已建立的嚴格的病人逐級轉院制度。由社區醫院推薦轉入大型綜合醫院的病人，收費比其他病人低，真正避免了大醫院看“小病”的資源浪費現象。目前，我國各地區均存在困擾各級醫院的矛盾現象，即同一地區不同規模、級別的醫療機構，相互無序、激烈競爭有限的資源。因事關生命健康及醫療服務的特殊性，導致患者看病就高不就低。在“錯位擇醫”盲從心理的驅使下，基層社區醫院門可羅雀，基礎資源閑置;大醫院人滿為患，醫療專業資源浪費。高額藥價、不合理醫療檢查屢禁不止。上述一系列因素連鎖反應，造成了所謂“看病難、看病貴”的假象。②新加坡政府制定強力有效的醫療價格調控措施，使無論是公務員還是無助的貧困階層，都有能力負擔得起基礎醫療費用，能得到基本醫療保障。劃入個人醫療保健儲蓄帳戶的資金是以個人薪金為基數，與個人工作、收入緊密相聯，可激勵職工努力工作取得更高的報酬，積累更多的醫療保健儲蓄，得到更優越的醫療待遇，使公平與效率得到很好的體現。

2．3多元化籌資機制新加坡創立了個人保健儲蓄、社會醫療保險和政府醫療津貼多種醫療融資途徑，由三者共同分擔醫療保障費用。這一融資模式，不僅擴大了醫療融資的渠道，而且大大提高了醫療保障資金的效率。近年來，新加坡政府高度重視“醫療旅游”這一新興產業，充實醫療技術軟硬件實力，強力打造亞洲區最高水平醫療服務平臺，其主要針對亞洲鄰近國家高中端客戶，吸納大量社會資金流，強力拓展高端醫療保健服務領域中巨大利潤空間。

3新加坡經驗的啟示

20世紀90年代中期，我國新的醫療保障制度中借鑒了新加坡模式，實行社會醫療統籌與個人醫療帳戶相結合的辦法，隨后又逐步推廣運行新型農村合作醫療，同時廣泛構建以社區衛生服務為基礎的衛生服務框架體系，這對于深化醫藥衛生體制改革，有效緩解群眾看病難、看病貴，具有重要的歷史意義。筆者分析新加坡諸多成功經驗，結合本地社區實際情況，提出以下幾點建議。

3．1堅持公益性大方向目前，我國新一輪醫改逐步推開，基于我國社會經濟發展水平和社會結構，新加坡的三重醫療保障制度和多元醫療籌資模式有許多可取之處，可以充分借鑒應用。我國目前已明確，基本醫療和公共衛生屬于公共服務產品，公共醫療衛生必須堅持公益性，強化政府責任，深化醫療衛生體制改革，嚴格有效地對醫療衛生事業實行監管，建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保障制度，提供安全、有效、方便、廉價的公共衛生和基本醫療服務。要推行新型醫療保障制度，應從現有經濟水平、國民素質等地區間顯著差異的基本國情出發。建議仿照新加坡模式，制定分級服務標準，自主選擇服務類別，反比例分攤醫療費用，實現醫療統籌基金合理再分配，建立起一個區域性分級醫療保障制度:對不同地區、不同行業、階層的個人，按人均實際收入差異，制定適合本地實情的區域性醫療保障制度，建立本地人群屬地管理醫療保障體系;醫院提供分級服務，患者自主選擇，適應多層次服務需求。如選擇高級別醫療服務，自付比例高;如接受基礎性醫療保障服務，則個人自付比例較少。對非本地人群只要繳納少量費用，也可享受最基本的醫療保障服務。

3．2把握宏觀有效調控新加坡醫療服務分工明確，門診主要由私立醫院、開業醫師、公立醫院及社區醫療服務中心(綜合診所)提供，而住院服務則主要由公立醫院承擔。新加坡公立醫院和私立醫院的醫療服務量差別很大，公共體系和私營體系在醫療市場中所占的份額:門診病人分別是20%、80%;住院病人分別是80%、20%。當然，公立醫院也提供少部分自費病人的醫療服務，其服務和收費主要靠市場調節。另有私營機構參與基本醫療服務，由于市場的競爭，一般都能有效地將服務價格維持在較低水平。新加坡充分認識醫療市場調節的局限性，始終確保公立醫院的醫療綜合實力占主導地位。這對我國目前的醫療改革有很好的參考價值，可通過政府的宏觀調控，進一步調整公私醫療機構的主要職能及所占份額，通過合理協調，充分發揮各自的特點及資源優勢，既方便患者，又實現疾病的歸類分級診治。

3．3嚴格分級管理在新加坡，社區醫院作為輔助醫療機構，是國家醫療保健體系的重要補充。新加坡70%的住院病人是急診入院，大量慢性病患者集中在社區治療、康復。綜合性醫院和公立社區醫療中心(各類私人醫療機構)構成城鄉兩級醫療服務體系，兩者之間有有效的雙向轉診制度。由社區醫療中心診療初篩后，需轉診的病人被合理推薦轉入上一級醫院，這一點尤其值得推崇。目前，我國雖然已經倡導實行了雙向轉診制度，但實際運行情況與新加坡對比相去甚遠，其中諸多原因，筆者不再贅述。同樣是分級診療和雙向轉診制度，在新加坡的綜合性醫院和社區醫療、診所之間就能夠持續、良好運行，可見，一個合理的醫療環境十分重要，即醫院不必考慮其他干擾因素，唯一的服務目標就是根據病人病情的需要因病施治。為此，筆者建議按照本地區實情，建立嚴格的病人逐級轉院制度，只有規范制度、嚴格執行，才能實現真正意義上的不同醫療機構雙贏局面。

4充分認清形勢，借鑒開拓實踐

由于種種原因我國前期醫療改革并不順利。目前，我國醫療保障的覆蓋面窄，醫療保障體系仍不健全。就全國范圍而言，現有醫保制度和農村新型合作醫療制度，保障水平低，遠遠不能滿足參保人醫療需求。衛生資源總體不足，資源配置又欠合理，公立醫院擁有的醫療資源仍占到全國醫療資源的九成以上。與全國情況比較，常熟地區總體經濟發達，人民生活相對富裕。近年來，在常熟市委、市政府、衛生主管部門的高度重視下，社區衛生服務有了較快的發展，社區衛生服務已深入千家萬戶。雖社區衛生服務站遍布城鄉各點，但仍存在不容忽視的問題，國家總體形勢導致社區衛生服務體系與運行機制尚不完善、衛生行業資金補償不能完全到位。一方面成千上萬的低收入流動人員無序流入，使社區公共衛生服務范圍、工作量劇增，衛生保障工作難度增大;另一方面同一區域內，醫療單位設置不規范，機構重復建設，雙向轉診有序流動尚未建立，患者舍近求遠，小病大看的困境依然存在。面對嚴峻形勢，應認真分析新加坡醫療衛生的成功經驗，結合本地實際，推陳出新，探索有效管理模式。如公立醫院進行重組改革，嘗試公立醫院的企業化科學管理;以人為本不是口號，而應貫穿于整個醫療服務的始末，細微之處見精神;各級醫療機構各司其責，嚴格分級診療、合理轉診救治。“他山之石，可以攻玉”。當前，醫改整體推進已進入關鍵時期。新加坡雖然國家性質、管理體制與我國不同，但其醫療機構的成功改革和管理經驗和做法，值得我們在今后工作中，結合本地區實際情況，不斷對照分析研究，有針對性地學習和選擇性地借鑒。