社區衛生服務阻礙及措施

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一、生服務內涵

1.定義

城市社區衛生服務是以社區為范圍，以家庭為單位，以健康為中心，以人的生命為全過程，以老年、婦女、兒童和慢性病人為重點服務對象，集防預、治療、康復、保健、健康教育和計劃生育技術服務為一體的綜合服務。城市社區衛生服務是城市居民享有初級衛生保健的基本途徑，是以維護和促進城市社區居民健康、滿足社區居民基本衛生服務需求為目的，提供綜合服務的基層衛生服務。

2.基本內容

社區衛生服務站是社區衛生服務的主要載體。社區衛生服務的所有功能都是依靠這一實體實現的。總體來說，城市社區衛生服務包含六項基本內容：預防、治療、康復、保健、健康咨詢和計劃指導。其中，以醫療服務功能為主。這“六位一體”的內容，賦予了社區衛生服務的多重角色。（1）預防：要想保障健康，預防是關鍵。（2）治療：醫療服務功能是社區衛生服務的重中之重，治療功能成為社區衛生服務工作展開的突破口和切入點。（3）康復：俗語有云：病來如山倒，病去如抽絲。（4）保健：主要是針對婦女、兒童和老人三個主體。（5）健康咨詢：開展面向群體和個人的健康教育，指導社區居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式，為居民提供一些有關健康的指導。此外，對無償獻血、生殖健康、預防性病艾滋病、禁毒等進行宣傳和教育。（6）計劃指導：在夫妻雙方知情選擇的前提下，指導雙方避孕、節育以及提供避孕藥具和相關咨詢。

3.特點

社區衛生服務從服務內容上看，具有三個突出特點：

（1）全面性：社區衛生服務所承擔的內容從預防到治療再到恢復，貫穿著整個疾病周期。在疾病的預防方面，社區衛生服務對一些常見病、突發病、傳染病等做大量的宣傳和教育工作，為人們的健康把好關；在疾病的治療方面，社區衛生服務站里的全科醫生，為病人提供全科的治療，為病人提供初級的醫療服務；在疾病的恢復上，家庭病床、居民健康檔案等獨具特色的服務內容為患者的康復提供了最可靠的保障。

（2）連續性：首先，社區衛生服務涵蓋了人生命的各個階段，從搖籃到墳墓，從出生到死亡，從少年到青年到中年再到老年，幾乎人的一生都處在社區衛生服務的關懷之下。其次，社區衛生服務涵蓋了人生病的各個階段，從預防到治療，從治療到康復，從康復再到預防。可以說，在疾病的各個階段，各個不同時期都有社區衛生服務的一份功勞。

（3）人性化：社區衛生服務站得天獨厚的一個優勢就是全科醫生能夠全方面的充分了解自己的病人。全科醫生只有了解自己的病人，了解這些固定患者群體的生活和工作環境以其個性，才可以真正為他們提供最周到的服務。同大醫院相對照，醫生和患者之間這種良好的醫患關系，對疾病的治療及康復都是十分重要的。

二、我國社區衛生服務建設的現狀和問題

（1）社區衛生組織形式有待完善目前政府提出的發展社區衛生組織的目標是優化衛生資源配置，緩解群眾看病難、看病貴等問題。但目前多數社區衛生組織是公立機構，多是政府舉辦的部分二級醫院、鎮（中心）衛生院通過重組、改造和功能轉換而來，還有一部分是隸屬于企事業單位，通過功能轉換建設社區衛生服務機構，社會力量舉辦的很少。現有的對非國有非營利醫療機構的政策是空白，制約了社會資本的投入，而非國有營利性社區衛生組織又不宜承擔公共衛生服務職能，因而在目前政策框架下，民間力量難以參加進來。

（2）社區衛生組織的功能定位值得進一步探討社區衛生組織的定位是堅持公益性質，完善社區衛生服務功能，開展健康教育、防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務。這種定位存在的問題是一個機構提供兩種不同屬性的產品——免費的公共衛生服務和有償的醫療服務。因此，在一個需要核算成本的機構當中，“在經濟利益導向下，‘有償服務’擠壓‘無償服務’。預防保健工作受到影響和削弱”。此外，社區衛生服務機構與預防保健機構、醫院合理的分工協作關系并未形成。目前，雙向轉診實際上變成了“單向轉診”，即社區醫院把病人轉向大型醫院，但大型醫院沒有把病人轉回社區醫院。產生這個問題的主要原因有：第一，由于社區醫院的硬件、軟件等原因，導致大型醫院和病人對社區醫院的不信任。第二，沒有監督機制和統一標準，疾病的轉診難以控制和把握，為追求各自利益導致了爭搶病人的現象。第三，社區衛生組織與大醫院的服務雷同，很多項目是替代性的，不是互補性的，因而很難得到患者的認同。

（3）籌資機制與功能定位的匹配不強目前，我國社區衛生組織供方籌資主要有：地方財政投入或社會力量投入；有償醫療服務收費；藥品差價收入。服務需方的籌資主要有：享受公費醫療、勞保醫療或城鎮職工醫療保險可以報銷的部分；個人付費。目前規定社區衛生組織的發展是“堅持以地方為主”，在中西部地區很多地方因為財政投入不足，中央轉移支付力度不夠，實際上社區衛生組織經費短缺，導致一些公共衛生服務項目難以開展。我國醫療保障水平低，報銷范圍窄，還有一些與社區衛生組織的服務不兼容。商業保險更是難以兼容，在一些保險條款中明確規定必須是縣級以上的醫院提供服務才能賠付。總體來看，籌資渠道有限，經費不足，醫療保險與社區衛生組織服務項目匹配性不強。

（4）社區衛生人員管理有待提高目前，我國從宏觀上對社區衛生人員的管理處于制度創建階段，主要有以下幾個特點：1）數量調控。2007年底，社區衛生服務中心人員數達7.7萬人（其中衛生技術人員6.4萬人），每個中心平均31人；社區衛生服務站總人員8.0萬人，每站平均4人。相對于社會需求來說人員相對短缺，主要任務是如何增加數量而不是控制數量。2）質量管理。目前缺乏社區衛生人員的準入標準，亟須建立一套質量標準和管理辦法。3）激勵與約束不夠。社區衛生人員的待遇相對于綜合醫院，特別是與大醫院醫生相比是較低的，擇業的吸引力相對弱，同時檢查、評估、再教育等方面的約束也不足，激勵和約束均不到位，一方面與整個衛生醫療行業現狀相關，另一方面也與對社區衛生人員重視不夠相關。

三、完善我國社區衛生服務治理機制的建議

（1）科學定位社區衛生組織功能第一，社區衛生組織不能與醫院使命定位重疊，而要體現互補性。社區衛生組織不是預防和治療的結合體，也不像基層的“小醫院”主要做醫療兼做預防，而應該以衛生預防為主。第二，社區衛生組織應重在管理，也就是連續動態的管理，服務對象“發病時”要管，“不發病時”也要管，初診對象“轉出去管”，“轉回來或者出院后”還要管。第三，以社區衛生組織為依托，構建家庭醫生制度。

（2）興辦主體多元化和服務多樣化第一，社區衛生組織不能完全依靠政府投資興辦，要有社會資本參與。應該在政策上允許非公有非營利性社區醫療機構的存在（其他醫療機構也應如此），鼓勵民間設立公益性社區衛生組織，給予這類組織與公立非營利性組織享受同樣的財政稅收政策。第二，社區衛生組織應該依照當地居民服務對象不同的需求，鼓勵發展一些有特色的服務組織，如提供康復、精神衛生、老年人醫療、婦幼保健等特色服務的社區衛生組織。

（3）多渠道籌資，提高醫療保障同社區衛生服務的匹配性第一，加大財政支持力度，尤其是加大對中西部社區衛生組織的支持力度。第二，改進醫療保障報銷范圍同社區衛生服務項目的匹配性。改變單一按項目付費的方式，探索多種付費方式，鼓勵引導商業健康保險開發新的險種產品，將社區衛生組織作為定點服務機構，與其服務內容和項目相匹配。第三，有組織地開展捐贈活動。政府主管部門應將宣傳、引導、組織對社區衛生組織進行捐贈作為一項經常性工作進行，統一策劃，統一組織社會各界對分散的社區衛生組織進行捐贈，以彌補單個組織籌資能力不足以及和大的醫療機構在吸引社會捐贈方面的優勢。

（4）建立社區醫生科學管理體系第一，建立一整套技術標準。發展社區衛生組織有賴于一支專業化的隊伍，而構建專業化隊伍必須要建立一整套的專業技術門類、教育學科、職稱體系，使這類醫生按其自身的規律來確定技術標準、培養模式、職稱評定標準等。第二，建立對社區醫生的激勵和約束機制。應做到激勵與約束相匹配，待遇和貢獻相適應。同時，還應借鑒國際經驗建立社區醫生考核制度、學歷標準以及在職學習制度。

四、結語

社區衛生服務處于初創階段，難免困難重重，但我們應該樂觀些。不要一味的批判，而要積極的解決問題。社區診所同大醫院在許多方面存在著矛盾，存在著利益的博弈，這種角色之間沖突是因為它們對自己的角色認識不清。它們是整個醫療體系的一個部分，同樣的目的都是給人們提供健康保障，只是隨著社會分工越來越細、越來越深入，它們承擔著不同的責任。小病進社區，大病進醫院。只有這樣，才會合理的利用現有的醫療資源、優化配置醫療資源。社區衛生服務站和大醫院兩者是互相協調的關系而不是相沖突相抗衡的關系。因此，合理定位是關鍵。我相信，在幾年之內，全科醫學畢業生的就業前景會非常的好；在不遠的將來，社區衛生服務也會得到最充分的發展。