醫療機構軟式內鏡用水現狀調查分析

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摘要：目的了解國內不同等級醫療機構軟式內鏡用水的使用現狀，為軟式內鏡用水的規范管理提供科學依據。方法選取不同省市二、三級醫院作為調查對象，以問卷形式調查軟式內鏡終末漂洗和洗消機進水口用水方面的差異。結果調查16個省市共313家醫院，在終末漂洗用水方面，無菌水67家(21．41%)，純化水144家(46．01%)，過濾水77家(24．60%)，自來水25家(7．98%)，不同等級醫院比較差異有統計學意義(P＜0．001);在洗消機進水口用水方面，無菌水50家(16．61%)，過濾水58家(19．27%)，純化水116家(38．54%)，自來水77家(25．58%)，不同等級醫院比較差異有統計學意義(P＜0．001)。結論國內各醫院軟式內鏡終末漂洗及洗消機進水口用水不統一，部分醫院不符合WS507—2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》要求，影響內鏡消毒滅菌水平，需加強規范使用與管理。

關鍵詞：軟式內鏡;終末漂洗;洗消機;水質

近年來，隨著內鏡技術的不斷進步，內鏡微創手術得到快速的發展，內鏡診療患者日益增多，2017年美國十大患者安全問題中，與消化內鏡相關的是消毒再處理和水質污染問題〔1〕。內鏡的消毒滅菌過程中，水質直接影響消毒效果，不合格的終末漂洗用水及洗消機進水口用水可能會造成內鏡二次污染，導致內鏡消毒滅菌失敗。WS507—2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》〔2〕要求進入人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內鏡及附件應進行滅菌;與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內鏡及附屬物品、器具，應進行高水平消毒。消毒后的內鏡應采用純化水或無菌水進行終末漂洗，采用浸泡滅菌的內鏡應采用無菌水進行終末漂洗。目前國內部分醫院的內鏡用水管理待規范，存在安全隱患〔3－7〕。本研究選取全國313家醫院消化內鏡中心的終末漂洗用水及洗消機進水口用水進行調研，為醫院軟式內鏡用水規范管理提供科學依據，現將調查結果報告如下:

1對象與方法

1．1調查對象

在山東省等16個省市選取318家二級、三級醫院的內鏡室進行調查，所有內鏡室均可完成內鏡下微創手術操作，其中山東省58家，浙江省58家，廣東省13家，福建省17家，四川省28家，吉林省15家，江蘇省16家，安徽省11家，河北省28家，黑龍江省10家，天津市13家，上海市24家，北京市7家，遼寧省10家，山西省9家，內蒙古自治區1家，最終納入研究的二級、三級醫院數量分別為107家和206家，共計313家。

1．2調查方法

2020年2月—2020年4月，對318家醫院的消化內鏡中心采用問卷調查法，通過電話聯系取得各醫院消化內鏡中心管理人員同意后，以電子版問卷的形式調查軟式內鏡洗消機進水口用水、終末漂洗用水情況。調查問卷共14個部分，內容涉及醫院名稱、內鏡室基本情況、內鏡種類(治療內鏡與檢查內鏡)、內鏡室水處理相關設施、水源類型(無菌水、純化水、過濾水、自來水)、發現病變是否取病理、發現息肉是否立即切除等。問卷由被調查醫院的內鏡室感染管理專職人員負責填寫，內鏡室負責人進行復核，保障回復內容真實有效。本次調查共發放問卷318份，回收有效問卷313份，有效回收率98．43%。

1．3統計學分析

采用SPSS22．0統計軟件進行數據統計分析，計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1一般資料

本研究共納入313家綜合醫院，其中二級醫院107家(34．19%)，三級醫院206家(65．81%)。313家醫院均設有消化內鏡室，其中采用全院集中供水的5家(1．60%)，采用單獨供水的308家(98．40%);采用純手工清洗的12家(3．83%)，采用手工清洗聯合內鏡洗消機清洗的301家(96．17%)。313家(100%)醫院在內鏡檢查中發現病變直接活檢，內鏡應進行滅菌;258家(82．43%)醫院發現息肉直接切除，內鏡應進行滅菌;55家(17．57%)醫院發現息肉擇期手術，若無活檢內鏡應進行高水平消毒。

2．2終末漂洗用水的使用情況

313家醫院消化內鏡室終末漂洗用水主要為無菌水、過濾水、純化水、自來水。其中67家醫院采用無菌水占比(21．41%)，144家醫院采用純化水占比(46．01%)，77家醫院采用過濾水占比(24．60%)，25家醫院采用自來水占比(7．98%)。內鏡終末漂洗用水中采用無菌水的二、三級醫院比例分別為20．56%和21．85%，采用無菌水和純化水的二級、三級醫院比例分別為51．40%和75．73%，而采用過濾水及自來水的二、三級醫院比例分別為48．60%和24．27%，不同級別醫院比較，差異具有統計學意義(χ2=22．744，P＜0．001)，見表1.

2．3洗消機進水口用水現狀

313家醫院中，12家醫院無洗消機(不納入數據分析)，剩余301家醫院中洗消機進水口用水主要為無菌水、過濾水、純化水和自來水，其中50家(16．61%)醫院采用無菌水;116家(38．54%)醫院采用純化水;58家(19．27%)醫院采用過濾水;77家(25．58%)醫院采用自來水。洗消機進水口用水中采用無菌水的二、三級醫院比例分別為14．56%和17．68%，采用無菌水和純化水的二級、三級醫院比例分別為36．89%和64．65%，而采用過濾水及自來水的二、三級醫院比例分別為63．11%和35．35%，不同級別醫院比較，差異具有統計學意義(χ2=23．283，P＜0．001)，見表2。

3討論

根據WS507—2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》〔2〕要求:清洗消毒室應有自來水、純化水、無菌水。純化水應符合GB5749的規定，并應保證細菌總數≤10cfu/100mL;無菌水為經過滅菌工藝處理的水。本研究中，部分醫院采用自來水或過濾水作為終末漂洗用水及洗消機進水口用水，GB5749規定生活飲用水的微生物標準限值為100cfu/mL〔8〕，其水質達不到內鏡終末漂洗用純化水或無菌水的要求;過濾水常采用一級或三級濾芯式過濾器，為截留式過濾，間斷的用水模式導致流速停滯，膠體和有機物的富集，過濾器成為細菌滋生的溫床，很容易形成生物膜，受溫度、用水量、自來水水質等多種因素影響，濾芯的更換周期不確定，存在微生物超標風險。國內外學者對不同醫療機構的內鏡終末漂洗用水進行了調查和檢測，英國Marek等學者從內鏡終末漂洗水中分離出銅綠假單胞菌、環境分枝桿菌及軍團桿菌〔9〕。王偉民、馬久紅從不合格終末漂洗水中檢測出少動鞘氨醇單胞菌、缺陷短波單胞菌及銅綠假單胞菌等條件致病菌〔10〕。由于水質和內鏡微生物監控是定期監測，監測結果需要48h以上出具，因此當水質和內鏡微生物監測發現不合格時，需要進行追溯，內鏡相關的感控風險增高。內鏡終末漂洗用水的水質很大程度上取決于供水系統，水處理系統因材質、設計、盲端等因素的影響，隨使用時間的增長，管路中的微生物會不斷滋生〔11，12〕。終末漂洗用水不合格將導致消毒滅菌后的內鏡二次污染，軟式內鏡用水的特殊性應得到醫療機構領導的重視，建議科學選擇理想的水處理設備，國內周慧芬等〔13〕也建議各級別醫療機構應按照規范安裝生產無菌水或純化水的裝置。王曉蕾、范晶晶等對江蘇省某醫療機構純水系統進行調查，發現該醫療機構純水系統采集的水中存在細菌總數超標的情況，原因是水系統沒有進行定期的消毒及維護，因此需要對純水系統及管路定期監測和消毒維護〔14，15〕。消化內鏡中心應成立專業感控小組，加強內鏡用水的監測，質控中心嚴格把關。將內鏡用水及影響水質的各種外在因素如管路、終末漂洗槽、儲水設備等加入定期監測之列。發現細菌超標，立即對水處理系統進行消毒、再監測，合格后方可使用。本研究通過對各地區醫院內鏡室終末漂洗用水及洗消機進水口用水的調查，發現部分醫療機構內鏡用水存在感控風險隱患，二級醫院與三級醫院之間存在差異性。盡管我國出臺了WS507—2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》，對內鏡的終末漂洗用水進行了規定，但由于各醫院相關部門重視程度、水處理投入成本等原因，內鏡終末漂洗用水情況各不相同，部分醫院并未落實到位。為了確保內鏡消毒滅菌質量，現階段應重視內鏡相關的微生物學監測問題，并加快內鏡專用水處理設備的配置應用，改善供水系統，定期監測、消毒和維護，為內鏡的診療提供安全保障。

作者：劉奉 李鳴 袁一超 連駕玉 殷積芳 單位：威海市立醫院