遲發性脾破裂致脾切除法醫學鑒定分析

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1案例

1.1簡要案情及病史摘要。胡某，男，47歲，2017年5月13日，在工地工作時因高墜受傷急診入院。查體：左胸部壓痛，髖部壓痛，活動受限。初步診斷：肋骨骨折，骨盆骨折。5月16日，自訴前1日咳暗紅色血痰3次，當日咳暗紅色血痰1次，量少。6月3日被鑒定人又因“外傷致左胸部、腹部疼痛3周，加重伴左上腹疼痛1d”入院。查體：胸廓擠壓征陽性，左側第5、6、11后肋觸痛陽性。腹平軟，中上腹有輕壓痛，左下腹穿刺抽出不凝血性液體3mL。腸鳴音正常，移動性濁音陽性。CT片示：左側第5、6、11肋骨骨折，脾腎間隙液性暗區，考慮脾破裂。急行“剖腹探查+脾切除術”，術中見腹腔內積血、脾周圍血塊，脾中上部及膈面有裂口，活動性出血。術后標本送病理檢驗，診斷為外傷性脾破裂。本中心受法院委托對胡某的殘疾等級及脾切除與外傷之間的因果關系進行法醫學鑒定。1.2閱片所見。2017年5月13日胸、腹部X線片及CT片各1張示：左側第5、6、7、11肋骨腋段骨折。2017年5月16日胸、腹部CT片2張示：左側第5、6、7、11肋骨骨折，伴左側胸腔少量積液；脾內可見多處小片狀高密度影，局部混雜低密度影，提示脾損傷（圖1）。2017年6月3日胸、腹部CT片2張示：左側多發肋骨骨折，斷端骨痂形成；脾內及包膜下出血，主要血腫位置與2017年5月16日攝片結果一致（圖2）。后觀。1.3鑒定意見若查證被鑒定人胡某自2017年5月13日外傷之日起至2017年5月16日腹部攝片期間，其腹部無再次外傷史，則本例脾切除術與2017年5月13日外傷存在直接因果關系。被鑒定人胡某因故受傷致脾切除構成人體損傷八級殘疾。

2討論

脾位于左側季肋部深處，脾膈面被左側第9~11肋骨遮蓋。在腹部承受較為強大的外力作用時常常會直接導致脾破裂。脾破裂的臨床診斷依據包括外傷史、內部器官出血表現、腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液等。遲發性脾破裂指脾包膜下破裂形成的血腫和少數脾真性破裂后被網膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可在36~48h后或更長時間沖破包膜或凝血塊而出現典型的出血和腹膜刺激癥狀[1]。另外，遲發性脾破裂好發于健脾[2]。遲發性脾破裂的病理機制包括：（1）脾實質挫傷，但是包膜完整，故出血未直接進入腹腔，相反，血腫內壓起到了壓迫止血的作用；（2）脾出血后，快速形成凝血塊，破裂口被堵塞，阻止了持續出血；（3）傷口小，出血較為緩慢，不易被察覺和發現。以上情況有一個共同點，就是延遲了脾破裂和出血的時間，致使受傷當時或者之后一段時間內不會出現相關癥狀和體征[3]。本例被鑒定人胡某外傷當日就診記錄及影像學資料中均未提及脾損傷。傷后3d自訴近兩日咳血痰，結合當日CT片示脾內見多處小片狀高密度影，局部可見低密度影，提示脾損傷。傷后21dCT片示脾內及包膜下出血，主要血腫位置與傷后3d影像學資料一致。經行手術治療后明確外傷性脾破裂的診斷。根據目前的送鑒材料分析認為，本例存在明確的腹部外傷史，根據其傷后臨床癥狀、體征以及病程發展進程來看，符合遲發性脾破裂發病機制。另外，受傷前后是否存在二次損傷非法醫臨床學鑒定范疇。故認為在排除受傷當時至傷后3d腹部攝片期間存在腹部再次遭受外傷的前提下，本例屬外傷后遲發性脾破裂，所行脾切除手術與高墜之間存在直接因果關系。故依照《人體損傷致殘程度分級》第5.8.42）條“腹部損傷：成年人脾切除術后”之規定，本例被鑒定人胡某評定為人體損傷八級殘疾。綜上所述，在有明確外傷史及脾存在受損條件但臨床癥狀不明顯時，需密切注意傷者體征。脾破裂后，其病情與脾破裂處的出血量和出血速度相關，若出現傷后數日咳血、腹部疼痛或腹腔積液等情況，通過臨床檢查提示脾損傷，行手術治療后確診為外傷性脾破裂后，需排除二次受傷，明確該損傷與當時外傷的因果關系，才能鑒別是否為遲發性脾破裂。確診為遲發性脾破裂后，可以按照法醫臨床學相關鑒定標準進行評定。

參考文獻：

[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：1332.WUMC，WUZD.HuangJiasisurgery[M].7thed.Beijing：People’sMedicalPublishingHouse，2008：1332.

[2]司法部司法鑒定管理局，最高人民法院司法行政裝備管理局.《人體損傷致殘程度分級》適用指南[M].北京：法律出版社，2016.JudicalExpertiseAdministration，MinistryofJusticeofPeople’sRepublicofChina，JudicialEquipmentAdministrationBureau,theSupremePeople’sCourtofthePeople’sRepublicofChina.GuidelineofGra-dationofDisabilityinHumanBodyInjuries[M].Bei-jing：LawPress，2016.

[3]劉峰，劉穎斌，陳自力，等.遲發性脾破裂24例臨床分析[J].急診醫學，2000，9（3）：192-193.LIUF，LIUYB，CHENZL，etal.Clinicalanaly-sisof24casesofdelayedsplenicrupture[J].Jizhen-yixue，2000，9（3）：192-193.

作者:吳晨星 單位:浙江漢博司法鑒定中心