MELD評(píng)分系統(tǒng)管理論文

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【摘要】終末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease，meld)是主要應(yīng)用血清膽紅素、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和血清肌酐指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)終末期肝病的系統(tǒng)。其在預(yù)測(cè)終末期肝病死亡率及肝移植中的應(yīng)用已漸趨成熟，應(yīng)用范圍也開(kāi)始擴(kuò)大到重型肝炎、肝癌中。文中對(duì)MELD作了回顧，并對(duì)最新進(jìn)展進(jìn)行闡述。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；終末期肝病模型；移植；人工肝

Modelforend-stageliverdiseaseanditsapplicationsinliverdisease

【Abstract】MELDscoreincludestotalofserumbilirubin，internationalnormalizedratio(INR)，creatinine.Thescoresystemisexacttopredictthemortalityofchronichepatitisandwidelyusedpre-transplantation.Nowitisappliedtoassesstheseverityofseverehepatitisandhepatocellularcarcinoma.Manystudiesarestillgoingonandmaybethescoresystemwillbemoreefficientwithsomemodifications.

【Keywords】livercihrrosis;modelforend-stageliverdisease;transplantation;artificialliver

終末期肝病一直以來(lái)都沒(méi)有一個(gè)較完善的評(píng)分指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度。自終末期肝病模型(Modelforend-stageliverdisease，MELD)標(biāo)準(zhǔn)制定以來(lái)，因其可對(duì)終末期肝病短期、中期死亡率進(jìn)行有效的預(yù)測(cè)，并因其評(píng)價(jià)指標(biāo)獲得簡(jiǎn)單、客觀、易于計(jì)算而在肝病診治中廣為應(yīng)用。

1MELD由來(lái)及計(jì)算公式

2000年Malinchoc等［1］首先應(yīng)用MELD來(lái)預(yù)測(cè)終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體分流術(shù)后患者的死亡率，并證實(shí)MELD可以預(yù)測(cè)終末期肝病的死亡率及術(shù)后的生存時(shí)間。其計(jì)算公式為：R=0.378ln［膽紅素(mg/dl)］+1.12ln(INR)+0.95ln［肌酐(mg/dl)］+0.64(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)。其R值越高，其風(fēng)險(xiǎn)越大，生存率越低。后為計(jì)算方便，Kamath等［2］將公式改良為R=3.8ln［膽紅素(mg/dl)］+11.2ln(INR)+9.6ln［肌酐(mg/dl)］+6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)。

2MELD的應(yīng)用

2.1在非移植患者預(yù)測(cè)肝病死亡率中的應(yīng)用

因MELD對(duì)終末期肝病患者在TIPS中的良好預(yù)測(cè)能力，Kamath［2］等對(duì)不同病因、不同病情的肝硬化患者3個(gè)月、半年、1年的生存率進(jìn)行了大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)分析，證實(shí)MELD對(duì)終末期肝病生存率的預(yù)測(cè)是有效的。2004年，Said等［3］在對(duì)1611例不同類型的慢性肝病患者研究中，MELD的一年生存率預(yù)測(cè)C統(tǒng)計(jì)值達(dá)0.75以上，3個(gè)月和6個(gè)月的更高。證實(shí)MELD也可應(yīng)用慢性肝病的范疇。國(guó)內(nèi)資料也得出了類似結(jié)果［4］。

2.2在肝移植中的應(yīng)用

因MELD可有效評(píng)價(jià)移植前患者等待供肝期間的死亡率及預(yù)測(cè)患者移植術(shù)后的死亡率，在2002年2月，美國(guó)開(kāi)始用MELD分配肝源［5，6］。經(jīng)有關(guān)專家2年多的臨床證實(shí)，MELD是一個(gè)客觀、有效評(píng)價(jià)移植前患者嚴(yán)重程度的系統(tǒng)，對(duì)慢性肝病3個(gè)月生存率的預(yù)測(cè)C統(tǒng)計(jì)值達(dá)0.894［7］。但對(duì)移植后死亡率的評(píng)估，Brown等［8］認(rèn)為效果尚不理想。

2.3在重型肝炎及人工肝中的應(yīng)用

重型肝炎患者內(nèi)科治療效果較差，人工肝及肝移植給這部分患者提供了生存的希望。但血漿的缺乏、昂貴的治療費(fèi)用使得是否做人工肝的選擇顯得非常重要，所以也急需一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)協(xié)助作出決定。MELD的提出給重型肝炎患者也提供了一個(gè)有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3MELD的不足

MELD分級(jí)中使用的血清肌酐、膽紅素、INR等指標(biāo)，容易受非肝病因素的影響，這將直接影響判斷真實(shí)的肝病病情。Kamath［9］指出，為了避免肝外因素造成的血清肌酐波動(dòng)影響MELD分級(jí)的準(zhǔn)確性，在利用MELD分級(jí)判斷病情時(shí)，應(yīng)在病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和充分補(bǔ)液的基礎(chǔ)上使用。如使用血清肌酐清除率代替血清肌酐，將能使MELD分級(jí)更準(zhǔn)確地反映肝功能變化；凝血酶原活性(PTA)較INR變化更小，如使用PTA代替INR，可能使MELD分級(jí)具有更好的統(tǒng)一性。MELD評(píng)分尚須納入更多的觀察指標(biāo)，諸如腹水、出血、肝性腦病等肝硬化門(mén)脈高壓的并發(fā)癥可以直接危及患者生命，雖然有資料［2］顯示其對(duì)MELD分級(jí)的判斷功能無(wú)明顯影響，但這與臨床實(shí)際明顯不符。病人的實(shí)際預(yù)后是否與理論上的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相吻合，尚需進(jìn)一步觀察和驗(yàn)證。

從統(tǒng)計(jì)學(xué)上來(lái)看，MELD評(píng)分公式是將TBiL、Cr、INR等指標(biāo)分別取自然對(duì)數(shù)進(jìn)行正態(tài)化，然后進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸或單因素分析，篩選出影響力較大的因子引入多元線性回歸分析，最終構(gòu)建出線性回歸方程。但人的疾病是錯(cuò)綜復(fù)雜的，大多數(shù)情況下簡(jiǎn)單的線性回歸并不能滿足要求。疾病的各觀察指標(biāo)之間常常會(huì)有相關(guān)性，這就造成了變量間的共線性問(wèn)題。在構(gòu)建線性回歸方程時(shí)，一般需要把兩個(gè)相關(guān)性較大的變量人為剔除一個(gè)，以免相互影響。但這樣同時(shí)也丟失了此變量的其他重要信息。所以線性回歸方程在解決多因素的復(fù)雜問(wèn)題上總是不能盡如人意。解決方法可以采用更為復(fù)雜的數(shù)學(xué)模型，也可以將待評(píng)價(jià)的目標(biāo)群進(jìn)一步分層，分別構(gòu)建不同的回歸方程來(lái)適用于不同的情況。但這兩種解決方法所面臨的最大問(wèn)題是所需樣本量太大，一般科研機(jī)構(gòu)無(wú)法完成。因此，構(gòu)建大型的信息網(wǎng)絡(luò)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行匯總分析，將是構(gòu)建此類預(yù)測(cè)模型的方向。

綜上所述，雖然MELD評(píng)分系統(tǒng)存在著諸多不足，但它仍是目前最有效的終末期肝病模型之一，在評(píng)價(jià)肝病嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后方面有重要的臨床價(jià)值。

【參考文獻(xiàn)】

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9KamathPS,WiesnerRH,MalinchocM,etal.Hepatology,2001，33:464-470.