探索腦損傷的手術治療對策

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摘要：目的：探討額顳部對沖性腦損傷的手術治療策略，進一步提高額顳部對沖性腦損傷患者的治愈率。方法：對我科2003年6月～2008年6月手術的58例額顳部對沖性腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：58例手術治療的患者中，采用格拉斯哥治療結果分級（GOS）標準對預后進行評估,良好33例,中殘8例,重殘9例,死亡8例；術前GCS>8分的19例中良好17例,中殘2例,無重殘及死亡。結論：對于額顳部對沖性腦損傷患者，臨床上要密切觀察病情變化，動態復查頭顱CT，早期及時采用標準外傷大骨瓣開顱手術治療，充分減壓，有利于提高患者生存率與生存質量。

關鍵詞：腦損傷；對沖傷；額顳部；外科手術

枕頂部著力所致的額顳頂對沖傷是最常見的一種顱腦損傷，由于對沖運動時腦組織與凹凸不平之顱骨發生擦挫和沖撞，常致使顱前窩和顱中窩的額顳葉前部底面腦組織受損，多表現一側為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷合并顱內血腫，易早期形成腦疝，死亡率高。手術治療具有極為關鍵的作用。我科自2003年6月～2008年6月采用標準外傷大骨瓣開顱，擴大硬膜腔減張縫合術治療單側為主重型額顳頂對沖傷58例，取得較好療效，現總結分析如下。

一、資料與方法

1.1一般資料

本組58例,男性38例,女性20例,男女之比2.1∶1,年齡10～71歲,平均39.6歲。受傷入院時間0.3～10h,平均3.5h,受傷至手術時間1～10.5h,平均4.8h。受傷原因:車禍傷37例,墜落傷8例,打擊傷11例,其他傷2例。術前GCS>8分19例,3～8分39例。術前雙側瞳孔散大17例,單側瞳孔散大31例。術前均行頭顱CT掃描,其中單側額顳頂部挫裂傷,硬膜下血腫17例,腦挫裂傷伴顱內單發血腫26例,伴顱內多發血腫15例。鞍上池受壓變形17例,腦干周圍池變形,移位及閉塞24例。13例患者存在多發性損傷,四肢及骨盆骨折8例,胸部損傷3例,腹部損傷2例。

1.2手術方法

采用美國標準外傷大骨瓣開顱術（12cm×15cm）［1］，切口起自顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，向前沿正中線至前額部發際下，頂部骨瓣成形需旁開正中線矢狀竇2～3cm，并常規咬除蝶骨嵴返折部及額顳底側骨板。對35例清除顱內血腫及挫傷壞死腦組織后腦膨出較明顯，腦搏動恢復緩慢者同時行去大骨瓣減壓，擴大硬膜腔減張縫合；術后常規置硬膜下引流管。

二、結果

術后隨訪6個月,采用GOS標準對預后進行評估,良好33例,中殘8例,重殘9例,死亡8例;術前GCS>8分的19例中良好17例,中殘2例,無重殘及死亡。8例死亡者中,術前GCS均<8分,3例死于腦干挫裂傷;1例術中出現急性腦膨出；4例系術前腦疝時間較長,繼發中樞性呼吸、循環衰竭致死。

三、討論

枕頂部著力所致的額頸頂對沖傷多表現為單側為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷伴硬膜下、腦內或多發血腫并以廣泛腦挫裂傷為重，易早期形成顳葉腦疝危及生命。手術仍是治療的主要方法之一，但小骨窗及常規額顳骨瓣開顱無法達到有效的減壓目的，更容易增加繼發性血腫和（或）腦水腫所致腦疝的發生率及切口腦膨出。本組采用標準外傷大骨瓣開顱擴大硬膜腔減張縫合術治療58例此種類型的對沖傷，恢復良好率和中殘率達到70.7%，比照以往的臨床資料,此方法有較好的治療效果。

標準外傷大骨瓣開顱術治療額顳頂部顱腦對沖性損傷,較小骨窗及傳統額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓術有如下特點與優點:(1)術野顯露充分,有利于手術操作。標準外傷大骨瓣可顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩,有利于額底、鐮旁及顳底的處理,可清除額顳頂硬膜外,硬膜下血腫及腦內血腫,能清除額葉、顳葉前回及眶回等挫裂傷區壞死腦組織,可控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血,可控制顱前窩和顱中窩顱底出血及修補硬腦膜,防止腦脊液漏。此術野利于直視下對出血來源止血,從而減少了遲發性血腫和再次手術的發生機率。(2)減壓充分,有利于腦疝回復。本術式骨窗下至顴弓水平,咬除部分蝶骨嵴,使顳前及側裂血管暴露于骨窗,減少其受壓及因此所致的腦干受壓,使側裂靜脈減壓更充分,可使部分顳葉鉤回疝自行回復。并可在此術野下,采用輕抬顳底及反復向小腦幕切跡緣沖注生理鹽水的方法促進顳葉疝的回復。標準外傷大骨瓣開顱可減少小骨窗開顱增加繼發性水腫和(或)腦組織缺血再灌注損傷所致的腦膨出,以及繼發性血腫和(或)腦水腫所致腦疝的發生率。本術式關鍵在于充分暴露顳底,從側方解除腦干的受壓。額葉底對沖性腦挫裂傷者,需將骨窗盡可能延至前顱窩底部,以利于減少腦干在矢狀軸上的受壓與移位,改善預后。

標準外傷大骨瓣開顱術術野顯露充分,減壓充分,利于手術操作,利于提高患者生存率與生存質量。國內外前瞻性研究及回顧性分析均表明,標準外傷大骨瓣療效優于常規骨瓣,標準外傷大骨瓣開顱術的并發癥發生率相對較低。早期大骨瓣減壓術有利于改善腦血流和腦組織氧分壓,保護腦組織,顱內高壓時間過長及小骨瓣減壓均不能使顱內動脈氧分壓提高到正常水平。手術只能排除腦繼發性損害,且需搶在繼發性腦損害發生之前才能奏效,對那些尚可逆轉的腦實質損傷和正在發生和發展的腦水腫、腦腫脹,主要仍是靠非手術治療,術后要加強病情觀察，及時氣管切開，進行顱內壓監測，冬眠亞低溫治療，積極抗腦水腫，腦干損傷可適當應用糖皮質激素，糾正水、電介質酸堿失衡，預防消化道出血及肺部感染以及神經功能康復治療，以提高急性顱腦損傷的救治效果。

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