胰島素泵治療糖尿病論文

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蠶食性角膜潰瘍是一種難治的嚴重致盲性眼病，久治不愈可導致角膜穿孔而失明。作者自2003年5月至2004年12月，收治了18例（18眼）蠶食性角膜潰瘍，采用凍干生物羊膜移植術，收到明顯療效，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

經藥物治療無效且有進一步惡化趨勢的蠶食性角膜潰瘍18例（18眼），男11例（11眼），女7例（7眼）；年齡23～51歲，平均43.3歲。根據炎癥發展速度和對各種治療措施的反應分為典型性（良性型）和不典型性（惡性型）［1］。典型性16例（16眼）、不典型性2例（2眼）。病程7個月～8年。視力＜0.1者9例（9眼）、0.1～0.2者6例（6眼）、＞0.2者3例（3眼）。

1.2羊膜材料

瑞濟生物羊膜(江西省科學院住友生物工程技術有限公司生產)。

1.3手術方法

手術均在顯微鏡下完成，謹慎切除炎性壞死的角膜組織，切除范圍應超過潰瘍面邊緣0.5～1mm，切除深度以將病變組織基本切除為準。由于潰瘍常于周邊部復發，故角膜緣處切除范圍可大些，可切除4～6mm與病灶鄰近的球結膜。選擇相應大小的凍干生物羊膜,復水后植于角膜或角結膜創面，上皮面朝上，用10-0尼龍線將羊膜間斷縫合于角、結膜創緣處，埋藏線結，使羊膜盡量貼附于創面上；對角膜潰瘍面較深病例，采用多層羊膜移植，一般3～4層，上皮面均朝上（縫合方法相同）。術畢阿托品針0.1mg結膜下注射，涂典必殊眼膏后繃帶加壓包扎（連續5d），1次/d換藥，換藥時滴1％阿托品眼液，再涂典必殊眼膏，5d后打開，滴典必殊眼液，4次/d，連續4周后改2次/d，連續4周。其中不典型性的2例，除上述局部用藥外，還口服環磷酰胺50mg，3次/d、潑尼松龍20mg，1次/d，4周后根據病情逐步減量，直至最后停藥。

2結果

2.1近期效果

18例（18眼）術后第1天刺激癥狀均有不同程度的緩解，13例（13眼）羊膜于7～10d開始溶解，溶解時角膜潰瘍面角膜上皮覆蓋，潰瘍開始修復，2～3周角膜潰瘍完全愈合；3例（3眼）羊膜1周后溶解，角膜潰瘍面范圍均有不同程度縮小，2周后再次移植而完全愈合；2例（2眼）是不典型性（惡性）2眼，疼痛等刺激癥狀劇烈，潰瘍面較深，發展速度快，第1次手術采用3層羊膜覆蓋，3周后溶解，角膜潰瘍面深度變淺，范圍縮小，再次移植，2周后羊膜溶解，潰瘍面變淺、縮小，第3次移植，3周后角膜潰瘍完全愈合。18例(18眼)患者中15例(15眼)術后視力有不同程度的提高，3例(3眼)術后視力無變化（表1），18例均遺留不同程度的角膜云翳或斑翳。表1手術前、后視力比較（略）

2.2遠期效果

18例患者經6～18個月的隨訪，結膜面均光滑、完整、無充血，角膜除遺留不同程度的云翳或斑翳和少量新生血管外，均未見潰瘍復發。18例均未見翼狀胬肉的發生，無1例出現羊膜排斥反應。

3討論

蠶食性角膜潰瘍是一種常見的角膜病，由Mooren于1867年首先報告，其確切病因目前尚不甚清楚，其病程常呈進行性發展，初起于瞼裂區角膜緣部，由淺層灰色浸潤發展成邊緣性潰瘍，并逐漸向角膜中央部匐行擴展，呈蠶食狀。蠶食性角膜潰瘍的治療方法很多，以往的藥物治療多不能控制潰瘍的進展和復發，最終常需行穿透性或板層角膜移植術，但由于供體材料來源困難，術后排斥反應和并發癥多，很難廣泛采用。近年來隨著羊膜基礎研究的進展及顯微手術技術的提高，羊膜移植在眼表疾病中的應用日益受到眼科醫生重視。羊膜為人體最厚的基底膜組織，含有多種膠原纖維、層粘連蛋白及纖維粘連蛋白等，是角結膜上皮合適的附著物。電鏡觀察及免疫組化實驗表明，在冷凍干燥羊膜中基本分子組成和主要組織結構無明顯改變。用羊膜修復眼角、結膜缺損區的創面可提供一個理想的基底膜，使其迅速上皮化及創口愈合。羊膜可塑性強，易貼敷于角膜潰瘍面而防止潰瘍再感染，并促進角膜上皮增生，使難治的角膜潰瘍得以完全愈合。羊膜移植后，暫時覆蓋角膜創面，減輕炎癥刺激，緩解刺激癥狀，避免了瞬目對角膜的干擾，有利于上皮組織的修復。羊膜含有大量的膠原酶抑制劑、成纖維細胞轉化生長因子和肝細胞生長因子等，可以抑制成纖維細胞β-轉化生長因子的表達、增生和分化，從而減輕炎癥、減輕血管化及瘢痕形成［2，3］。此外羊膜是一種生物膜，在用滴眼液滴眼時，羊膜可以吸收大量藥液，而后以持續高濃度向角膜釋放，形成類似藥物緩釋裝置，可最大限度的發揮藥物的作用。根據上述理論，作者認為本法對久治不愈的蠶食性角膜潰瘍，采取羊膜移植術結合藥物治療，收到了滿意療效。作者認為本法：（1）療效可靠：羊膜移植術后患者眼部刺激癥狀均明顯減輕，大部分患者（18眼中15眼，占83.3％）術后視力有不同程度的提高。經過6～18個月隨訪，3例患者術后視力雖一直沒提高，但潰瘍面愈合，避免了穿孔，保住了眼球和寶貴的視力；（2）材料易獲取：瑞濟生物羊膜規格、大小齊全，便于選擇，且羊膜無排斥反應，尤其對潰瘍快穿孔的病例，解決了在緊急情況下角膜供體缺乏的問題；（3）操作簡單：對角膜潰瘍面較深、病情嚴重的病例，可采用多層羊膜和多次移植，同樣可以得到滿意效果；（4）術后術眼加壓包扎不應少于5d（但要每天換藥，以便每天可以觀察及局部給藥），可避免角膜上皮尚未修復時，羊膜過早脫落，導致手術失敗；（5）有報告羊膜移植治療角膜潰瘍術后3～6個月，部分病例角膜幾乎透明［4］。本組病例術后均遺留不同程度的角膜云翳或斑翳和少量新生血管，這可能與本組選擇手術病例病變深度和范圍有關。

【參考文獻】

1楊鈞主編．現代眼科手冊．北京：人民衛生出版社，1995．345．

2TsengSC．Amnioticmembranetransplantationforocularsurfacereconstruction.BiosciRep,2001,21(4)：481～489．

3SolomonA,MellerD,PrabhasawatP,etal．Amnioticmembranegraftsfornontraumaticcornealperforations,descemetoceles,anddeepulcers.Ophthalmology,2002,109(4)：694～703．

4李鴻，趙敏．多層羊膜移植治療無菌性角膜潰瘍．中國實用眼科雜志，2002，12：952．