手部皮膚缺損修復(fù)分析論文

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【摘要】目的：探討應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的方法和臨床效果。方法：2000年2月～2006年2月，應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損30例，機器絞軋傷15例，切割傷9例，交通事故4例，燒傷瘢痕攣縮2例；其中拇指橈背側(cè)皮膚缺損13例，拇指尺背皮膚缺損9例，食、中指近中節(jié)皮膚缺損8例，合并肌腱損傷13例，合并骨折6例。結(jié)果：本組術(shù)后30例皮瓣全部成活，切取的皮瓣面積最大為5.5cm×3.5cm，最小為3.5cm×2.5cm，皮瓣平均蒂長7cm。12例患者行皮神經(jīng)吻合成功，其中6例恢復(fù)受區(qū)保護性感覺。全部病例獲4個月～16年隨訪，所有病例皮瓣外觀、血運、質(zhì)地、色澤、彈性較好，無須二期修整。皮瓣供受區(qū)無并發(fā)癥發(fā)生，無痛性神經(jīng)瘤發(fā)生。結(jié)論：橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損操作簡便，無需犧牲上肢主要動脈，皮瓣成活率高，并發(fā)癥少，是修復(fù)手背及手指軟組織缺損的理想皮瓣之一。

【關(guān)鍵詞】橈神經(jīng)；皮神經(jīng)營養(yǎng)血管；筋膜皮瓣軟組織缺損；修復(fù)重建

手部皮膚軟組織缺損常伴有骨骼、肌腱外露，需要用皮瓣進行修復(fù)。隨著對上肢皮神經(jīng)及其營養(yǎng)血管詳細(xì)解剖研究的基礎(chǔ)深入，應(yīng)用皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面已在臨床廣泛應(yīng)用，我科從2000年2月～2006年2月以來，應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手部軟組織缺損30例，皮瓣全部成活，取得較好的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料：本組30例，男12例，女18例，年齡18～46歲。機器絞軋傷15例，切割傷9例，交通事故4例，燒燙傷瘢痕攣縮2例；其中拇指橈背側(cè)皮膚缺損13例，拇指尺背側(cè)皮膚缺損9例，食、中指近中節(jié)皮膚缺損8例，合并肌腱損傷13例，合并骨折6例。急診手術(shù)11例，擇期手術(shù)19例。

1.2手術(shù)方法：皮瓣切取時不驅(qū)血，在電腦止血帶下進行，皮瓣位于第一掌骨的橈背側(cè)，以拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)至橈骨莖突的連線為軸，在軸線上按受區(qū)缺損面積設(shè)計皮瓣，以拇指掌指關(guān)節(jié)的橈側(cè)為旋轉(zhuǎn)點，皮瓣的橈側(cè)至大魚際肌的邊緣，尺側(cè)至第一掌骨的尺側(cè)緣，近端位于橈骨莖突以遠(yuǎn)，遠(yuǎn)端至拇指的掌指關(guān)節(jié)。首先在皮膚缺損處獲取缺損的形狀皮樣，以旋轉(zhuǎn)點至皮膚缺損的近端長度為皮瓣的蒂長，將獲取的皮樣置于皮蒂的近端，以皮樣切取皮瓣。首先作近端切口，在拇短伸肌的尺側(cè)找到橈神經(jīng)淺支的手背橈側(cè)支并向近端游離一定長度，然后將整個皮瓣于深筋膜下切取，至大魚際肌表面時，在肌膜下切取。皮瓣面積略大于創(chuàng)面3～5mm，皮神經(jīng)要保留在皮瓣內(nèi)，皮蒂筋膜的寬度與皮瓣的寬度一致，因皮神經(jīng)干有縱行的皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)及皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)，并支配營養(yǎng)附近的皮膚，所以術(shù)中不用分離血管蒂。然后，切開旋轉(zhuǎn)點與皮膚缺損之間的皮膚，沿真皮下向兩側(cè)分離約1cm，將切取的皮瓣旋轉(zhuǎn)180度后移位于受區(qū)縫合。有需要時可將皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與拇指的指固有神經(jīng)縫合。

2結(jié)果

術(shù)后30例皮瓣全部成活，切取的皮瓣面積最大為5.5cm×3.5cm，最小為3.5cm×2.5cm，皮瓣平均蒂長7cm。5例皮瓣邊緣出現(xiàn)青紫，其中4例拆除縫線后皮瓣血供好轉(zhuǎn)，1例遠(yuǎn)端發(fā)生1cm×0.5cm區(qū)域壞死，經(jīng)2周換藥后傷口愈合。本組患者6例骨折行克氏針內(nèi)固定3例。術(shù)后3個月X線顯示骨折臨床愈合。12例患者行皮神經(jīng)吻合成功，其中6例恢復(fù)受區(qū)保護性感覺。本組供區(qū)直接縫合18例，全厚皮片移植覆蓋12例。全部病例獲4個月～16年隨訪，所有病例皮瓣外觀、血運、質(zhì)地、色澤、彈性較好，無須二期修整。皮瓣供受區(qū)無重要并發(fā)癥發(fā)生，無痛性神經(jīng)瘤發(fā)生。

3討論

依靠皮神經(jīng)血供為成活基礎(chǔ)的新類型皮瓣，于本世紀(jì)90年代初期開始見諸報道[1]。此類皮瓣的血供可靠，且有重建創(chuàng)面感覺功能的條件，可順、逆行移位，有些部位甚至可進行遠(yuǎn)位游離移植，所以近年臨床應(yīng)用的術(shù)式頗多，研究發(fā)展較快。

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，是按皮神經(jīng)的分布區(qū)域作為皮瓣供區(qū)設(shè)計方案的依據(jù)。血供來源是皮神經(jīng)節(jié)段動脈。所以沿皮神經(jīng)干的兩列縱行鏈狀吻合血管，是保證遠(yuǎn)距離供血的主渠道。這兩個供血主渠道是：（1）皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)，由節(jié)段動脈鏈狀吻合構(gòu)成；（2）皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)，由神經(jīng)營養(yǎng)動脈上行支吻合構(gòu)成的外膜動脈。上述兩縱行主要渠道都有無數(shù)側(cè)支與鄰近皮下結(jié)構(gòu)的血管網(wǎng)相溝通，這就是沿皮神經(jīng)干兩側(cè)較大面積皮瓣能夠成活的血供形態(tài)學(xué)依據(jù)[2]。

由于創(chuàng)傷造成的手部皮膚軟組織缺損，以往臨床上通常采用腹部隨意皮瓣修復(fù)，應(yīng)用腹部皮瓣修復(fù)病程長，患者體位不舒適，外形臃腫效果也并不理想；而以尺動脈、橈動脈皮瓣切取修復(fù)創(chuàng)面雖效果好，但切取后對手部血供影響大，犧牲一條主要動脈，目前已不常使用，而手掌、手背及虎口區(qū)中小面積皮膚缺損伴深部組織外露者，使用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)動脈皮瓣修復(fù)以上創(chuàng)面，操作簡便，解剖位置恒定，在術(shù)口易于根據(jù)其體表投影尋找橈神經(jīng)淺支，且血管蒂長短適中，位置表淺，加之鼻煙窩與虎口背部有豐富的動、靜脈網(wǎng)，深部有橈動脈穿過，橈動脈淺支營養(yǎng)動脈在鼻煙窩有豐富的吻合支，術(shù)后發(fā)生血管危象較少，皮瓣存活率高，由于橈神經(jīng)淺支與其他皮神經(jīng)之間存在分布區(qū)重疊，皮瓣切取后感覺障礙不明顯，故使用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)動脈島狀筋膜皮瓣修復(fù)虎口區(qū)及附近缺損十分理想[3，4]。

橈神經(jīng)淺支血供呈節(jié)段分布，下1/3段各來源于橈動脈、莖突反動脈、肌支動脈。在橈骨莖突上方（5.5±0.3）cm處從肱橈肌與橈側(cè)腕伸肌之間淺出深筋膜，下行1～2cm分內(nèi)、外側(cè)支。外側(cè)支分拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)、拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)和第一掌背皮神經(jīng)。拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)行走于腕掌關(guān)節(jié)、拇指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)至甲根部。拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)行走沿第一掌骨尺側(cè)、拇指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)尺側(cè)至甲根部。第一掌背皮神經(jīng)行走于第二掌骨、食指掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指骨的橈側(cè)。內(nèi)側(cè)支分第二、三掌背皮神經(jīng)，分別行走于第二、三掌骨，第三、四掌骨之間至指蹼間分支支配相對應(yīng)的近節(jié)手指皮膚。橈神經(jīng)淺支及其分支的營養(yǎng)血管來源于橈動脈、尺動脈、骨間背動脈、掌背動脈等，在神經(jīng)旁相互吻合形成縱向血管網(wǎng)，并與皮下血管網(wǎng)相吻合，該血管網(wǎng)為該復(fù)合皮瓣的設(shè)計提供了解剖學(xué)依據(jù)[5，6]。

橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管島狀瓣靠神經(jīng)營養(yǎng)血管內(nèi)穿支動脈得到血供，由于該伴行血管細(xì)小，環(huán)繞橈神經(jīng)淺支行走，為保護起伴行血管及避免損傷周圍血管，切取皮瓣的蒂部是最好的保留神經(jīng)周圍足夠?qū)挾鹊慕钅ぁ１窘M病例中我們術(shù)中保留蒂部的筋膜約1～1.5cm寬，鐘世鎮(zhèn)等[7，8]提出沿皮瓣神經(jīng)干內(nèi)有兩條縱行吻合血管：（1）皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)，由節(jié)段動脈鏈狀吻合形成；（2）皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)，由神經(jīng)營養(yǎng)動脈的上行支吻合構(gòu)成外膜動脈，這兩條縱行渠道都有無數(shù)側(cè)支與鄰近皮下血管網(wǎng)溝通，這就是沿皮神經(jīng)干兩旁有較大面積皮瓣能夠成活的血供形態(tài)學(xué)依據(jù)。所以手術(shù)前須根據(jù)受區(qū)情況，先繪出皮瓣切取的范圍，必須在深筋膜下連同主支血管及其周圍的吻合網(wǎng)一起分離，以保證皮瓣血管的完整性，手術(shù)時跨越腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)時切口宜做成弧形或鋸齒形，預(yù)防因疤痕攣縮造成的關(guān)節(jié)活動障礙。同時切取皮瓣時，盡量將頭靜脈保留至血管蒂中，最后可將其遠(yuǎn)端與鄰近淺靜脈吻合，這樣可以減輕術(shù)后皮瓣的淤血，有利于皮瓣成活。

該皮瓣的優(yōu)點：（1）皮瓣血管蒂恒定，變異少，位置表淺，手術(shù)簡便易行。（2）不犧牲主干血管，創(chuàng)傷小。（3）皮瓣的供、受區(qū)在同一區(qū)域，質(zhì)地相近，厚薄適中，適合于手指創(chuàng)面的修復(fù)、拇指再造及虎口擴大形成。本組患者中無1例需要二期進行皮瓣修整術(shù)，術(shù)后均反映滿意。（4）具有良好的感覺功能。

因皮神經(jīng)多不與營養(yǎng)血管成束，切取時蒂部最好保持寬1～1.5cm并連同深、淺筋膜，以增加皮瓣的供血且避免損傷營養(yǎng)血管。此外皮瓣切取面積有限，使其適應(yīng)證受到一定的限制，術(shù)后前臂疤痕影響美觀，且可能存在橈神經(jīng)淺支配區(qū)感覺麻木。

參考文獻：

[1]王波，王達利.皮神經(jīng)和靜脈營養(yǎng)血管逆行島狀筋膜皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2006，3：110.

[2]候春林，張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2000.167.

[3]呂玉明，李健.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣在四肢創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，6：25.

[4]余國榮，奚翠薄，覃松，等.上肢皮神經(jīng)及其營養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2001，19：35.

[5]金韻，王正東，關(guān)寶麗.橈麗經(jīng)淺支血液供應(yīng)解剖學(xué)研究與神經(jīng)移植的應(yīng)用[J].中國臨床康復(fù)，2003，7：1646.

[6]李國建,穆立昌.橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面[J].實用手外科雜志，2003，12（4）：244.

[7]李世民，周艷玲.筋膜血管神經(jīng)蒂掌指背島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進修雜志，2006，17（30）：130.

[8]柳昊，葉澄宇.吻合淺靜脈的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)[J].中華顯微外科雜志，2002，11（4）：288.