醫療衛生中的PPP模式

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一、PPP模式在我國醫療衛生領域的應用

1門頭溝模式——公立醫院改革北京市門頭溝區人民醫院作為北京首家引入社會資本的公立醫院，采用了PPP模式中的ROT模式（Rebuild-Operate-Transfer，重構—運行—移交），將公立醫院改革納入社會的集團化運營中。社會資本與政府在重構層面上形成了四個突破：第一，實現了由出資人與社會力量共同擔任的理事會，實現了由社會資本方擔任院長職務，成為醫院的法人，同時取消院長的行政級別；第二，在保留公立醫院原有事業編制的前提下，改高層管理人員的行政任免為聘任制，放開人員工資總額控制以重塑激勵機制；第三，構建醫院自我監管、衛生局行業監管和第三方監管的多重監管機制；第四，醫師管理則做到了專業機構集團所屬醫院內部醫生的多點執業。門頭溝模式涉及到的參與主體有：門頭溝區政府、門頭溝區人民醫院和鳳凰醫療集團。政府的政策和“五變八不變”理念決定了公立醫院改革的基調和性質，其最大目的在于保持公立醫院的公益性，同時改革醫院管理體制，實現“管辦分離”，改變以往政府既是裁判員又是運動員的局面。這些改革舉措與現代政府職能轉變的要求一致，是減少尋租的有效途徑。醫院是改革對象，改革內容涉及醫院的決策機制、運行機制、人事管理和監督機制，都觸碰到了醫療衛生制度的“癥結”所在。鳳凰醫療集團作為專業化公司，可以為公立醫院改革提供資金支持、管理協作和專業技術。2湛江模式——促進城鄉居民醫保一體化湛江市位于廣東省西南部，為全國首批對外開放沿海城市。2009年1月1日，湛江市開始城鄉居民醫保一體化建設，創造出了一種全新的社會醫療保險與商業保險相輔相成的合作模式，被稱為“湛江模式”。湛江模式的基本做法有以下四個方面：第一，政府引入中國人民健康保險股份有限公司湛江中心支公司(以下簡稱“人保健康”)作為專業保險機構，人保健康積極發揮其產品精算、風險管控、理賠服務等專業優勢，為政府提供了一整套經辦管理醫療保險服務的方案設計；第二，在該模式中，政府財政補貼、參保人員繳費構成了醫保基金，政府提取醫保基金的一部分用于購買人保健康的大額醫療補助，實現在參保居民繳費標準不變的前提下大幅提高保障金額，放大保障效應；第三，采用合署辦公的運行機制，建立一體化的接待服務平臺、支付結算平臺和政策咨詢平臺，為參保人員提供一站式服務；第四，受湛江市社保部門的委托，人保健康參與醫療保險服務管理過程，組建專業隊伍派駐醫院進行全程跟蹤監督，巡查參保人員就醫情況并審核醫療檔案，以此來控制不必要成本，建立醫院醫療服務評價體系。

二、ppp模式在政府公共管理轉型中的作用

私人資本的引入亟需政府轉變職能以及治理能力改善。政府部門具有很強的行政控制，而私營部門可以在變化的環境中快速做出反應，自發適應性強，且專業化程度高。PPP模式可以充分發揮不同組織的優勢，規避風險，實現經濟效益和社會效益的最大化。在私人資本進入公共領域之前，公共服務的供給是一個政治過程，政府的決策機制、管理能力起主要作用；私人資本進入公共領域后，公共服務供給轉變為一個市場化的過程，政府在整個過程中發揮著主導、引導、規范程序的作用。在公共管理過程中有四大資源：自然資源、資本資源、人力資源和信息資源。通過PPP模式使自然資源和資本資源實現公私共享，進而提高人力資源和信息資源的利用率，最終達到資源利用最大化的目的。在PPP模式的項目分析過程中，不僅要進行效益分析，還要進行成本分析。按照交易費用經濟學的理論，可以把交易成本分為事前成本和事后成本。事前成本包括收集信息、談判與協商、決策、簽訂契約的成本，事后成本包括執行、監督成本。首先，政府要進行全方位的信息收集，進行可行性分析。其次，政府往往采用招投標的方式選擇私營部門，這實際上是一個雙向選擇的過程。政府根據私營部門的基本條件（如資金周轉能力、競爭力等），選擇合適的組織來協同供給公共產品與服務，私營部門根據制度政策環境的穩定性和項目的成本效益分析，選擇適合自身發展的合作項目。同時，政府具有保證招投標過程公開性、公平性、競爭性、規范性的職責。第三，政府應在契約中明確各個參與主體的職責。既要有正向激勵，又要有負向激勵；既要明確私營部門的經營效益，又要明確其違約成本。最后，政府應建立健全完善的監督機制，外部監督包括促進參與主體的相互競爭、相互制約以及公民社會的輿論監督，內部監督包括依靠組織制度的自我約束以及基于契約規定的自覺履行。在全球化機會與挑戰并存的社會背景中，公私協作能提高組織適應社會風險能力的同時，對政府決策能力提出了更高的要求。

三、對策與建議

第一，就目前國內情況來看，PPP模式多運用于城市基礎設施建設。城市項目開發的成效與收益遠大于農村，利益的驅使導致更多的社會資本流向城市，進一步拉大了城鄉差異。現階段，湛江模式等已經取得了初步成效，緩解了農村居民“看病難，看病貴”的問題。地方政府在充分考慮地方因素的前提下，應借鑒引入這些成功模式。同時，政府也應加大政策引導和扶持，出臺優惠政策，鼓勵更多的社會資本參與農村建設。第二，雖然現階段PPP模式已建立基本的多元監督機制，但權力的運行和資金的流向需要更加透明、公開的制度保障。建立完善的績效考評體系和電子信息公開制度，一方面可以促進組織內部、外部的競爭，自覺提高服務質量和管理水平，另一方面可以鼓勵社會公眾參與監督，推動模式運作的公開化和陽光化。在國內公共服務領域內開展過“服務承諾”運動，通過在公共部門規范服務內容、服務程序和服務標準，強調服務責任。將其借鑒到PPP模式中，政府可以督促私人部門進行公開化的“服務承諾”，引導私人部門在提供、經營、管理公共服務的過程中自我約束。第三，市場化改革并不意味著要削弱醫療服務的公益性，保證公益性是改革的前提和保障。使社會大眾享受基本醫療衛生服務是政府的職責，是維護社會穩定的重要內容。不能以提高收益為由弱化醫療衛生服務的公益性，相反，引進社會資本恰恰是強化公益性、提高公共服務質量的重要舉措。值得注意的是，市場化改革是一個不斷探索試錯并逐步完善的過程，政府作為社會責任的最終負責人，當改革過程中遇到問題甚至是失敗時，應及時主動擔當責任，開展補救措施，彌補市場失靈。第四，PPP模式中的一些問題應該引起政府和私人部門的注意，如：如何實現價值最大化、如何用經濟手段鼓勵私人部門的投資、合同制定和保密機制以及承擔公共責任等問題。探索過程是一個試錯過程，但是有效的合同契約不僅能夠避免許多公共責任糾紛，降低社會環境的不確定性，也能明確各主體的職責范圍，避免職能的交叉。

四、結束語

一個領域的改革需要多個領域的共同推動。醫療衛生體制改革涉及宏觀環境中的政府職能轉變、治理模式改善，以及體制內部的管理運行機制改革。PPP模式中所強調的多元參與、協同合作、引入社會資本是現代政府公共管理轉型中迫切急需的。借助PPP模式推動醫療衛生體制改革的深入開展是新時期改革的重要舉措，我們有理由相信，PPP模式將會對政府公共管理轉型產生深遠的影響。

作者：康靜寧單位：廈門大學