客觀結構化臨床考試在畢業實習的應用

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【摘要】客觀結構化臨床考試（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）因其較強較高的客觀性及實踐性的特點，在臨床教學中廣泛運用于考察臨床專業畢業生臨床應用能力，并能準確的進行考核和反饋，還能夠有效客觀地評價學生的臨床技能和臨床決策能力，因此是一種高效的評價方法。結合我院臨床技能培訓課程，采用客觀結構化臨床考試方法，評價其考核臨床醫學專業畢業生的臨床能力的可行性，推進教學改革，進一步完善OSCE畢業考試設計與組織，可以更全面和客觀的評估醫學生的臨床能力，調動學生的主觀能動性，鍛煉其臨床思維和臨床操作能力，同時培養學生的醫患溝通能力和職業素養。提高學生的臨床技能操作水平和綜合素質，從而為其今后的臨床工作打下堅實基礎。

【關鍵詞】客觀結構化；臨床考試；臨床醫學專業；畢業生；實踐技能；組織與實施

臨床技能課程的實踐性極強，而臨床本科學生在畢業時需要具備一定的臨床能力，包括病史采集及病史書寫的能力、體格檢查的能力、診斷的能力、制訂治療計劃的能力、臨床操作的能力、語言表達能力、臨床思維能力和專業態度[1]。OSCE是當今國際上較為通用的考核方法，可以提升學生的臨床能力。因此，是一種評估醫學生臨床操作技能的新方式和評估方法[2]。按照中國醫學本科教育標準和畢業生應達到的基本技能目標[3]，制定出多站式考核的相關方法、內容以及統一的評分標準，設置相應臨床基本技能操作站點，從多方面地評價臨床本科生的臨床能力。通過OSCE也讓學生更為觸動的了解和看見在見習時不能夠理解和全面掌握到的臨床技能操作，并針對這些進行更為具體的練習，增加了本科生的主動性與趣味性[4]。

1考試應用與組織

1.1標準化病人

（standardizedpatient，SP）培訓與運用有研究表明：SP的使用使得考站的設計更公平并且更可能保持評分的一致性[5]。擁有合格的SP是教學醫院所必備教學條件，也是OSCE考試的重要條件與基礎。遵義醫科大學附屬醫院臨床技能實驗教學中心已經通過相關專業步驟培訓后并進行培訓內容強化，合格后應用在OSCE考試的病史采集和體格檢查項目中。

1.2相關人員培訓

考試前組織開展了相關人員培訓工作，培訓人員主要包括參加考試的考官、考務人員等。1.2.1OSCE考官每學年的考官都需要根據當年本科畢業的考生人數來制訂，考官均從附屬醫院各相關臨床科室，抽調高年資的臨床帶教老師，首先帶即將監考的老師進行相關培訓：如讓監考老師首先熟悉考場、認真了解考場的設置，然后對監考老師進行評判標準的細致解讀、現場示教，最后對監考老師們進行統一考核項目評分標準，配合考試保持良好的依從性。1.2.2設置的考務人員及志愿者根據OSCE考試涉及站點、考核內容較多，設置相關的考務人員和志愿者并進行培訓，如考務人員需要對考場、考試模型、設備等十分熟悉和了解，指引考生進站考核，并指引換站，進行相關考試準備，成績錄入、成績上傳；志愿者進行考試評分表收集歸類等相關事項。

1.3OSCE設置考場、所需器材設備等

有研究說明要對學生的學習目標、學習方法形成關鍵性的指導作用就要設立科學合理的臨床實踐教學與評價方法[6]。針對我院臨床技能實驗教學中心制訂的考核方案，按照考試中每個考站的考核內容需要，進行合理調配模擬設備及購置必須考試所需模具、耗材。

2布置、設計OSCE考站和流程

OSCE站點設置與實施：實踐技能考核重點考查學生臨床思維能力、動手和操作能力、醫學人文素質，根據我院實際情況，其站點設置：第一站：病史采集站+醫患溝通站，SP病人，以詢問現病史為主（考核5分鐘）+情景模擬、回答相關問題（考核5分鐘）。第二站：體格檢查站，考生在標準體檢者身體上進行操作，學生抽取全身體格檢查部分內容作考核（時間15分鐘）。第三站：內科操作站，主要包括胸膜腔穿刺術/腹腔穿刺術/骨髓穿刺術。抽取一項穿刺術考核，并回答考核教師相關提問（考核時間15分鐘）。第四站：外科操作站，主要有切開、縫合、拆線（考核時間15分鐘）+無菌術：洗手、穿手術衣、消毒鋪巾（考核時間15分鐘）。第五站：成人徒手心肺復蘇（5分鐘）。第六站：婦產科技能考核站，主要包括婦科常規檢查/產科四部觸診法。抽取其中一項考核（考核5分鐘）。第七站：護理考核站，主要包括導尿/吸氧/吸痰/胃管置入，抽取其中一項考核（15分鐘）。第八站：輔助檢查站：心電圖分析站-對2張心電圖檢查的結果進行判讀（考核時間5分鐘，機考）+影像學站-對2張X光檢查的結果進行判讀（考核時間5分鐘，機考）+實驗室結果判讀站-對2張實驗室輔助檢查化驗單結果進行判讀（考核時間5分鐘，機考）。第九站：綜合站（臨床思維及應變能力）：集體筆試，對給出病例做出診斷、鑒別診斷，提出治療方案（40分鐘）。除第一站與第二站外，余下七站在多媒體上操作、醫療仿真模型、紙質版考試，這就需要臨床本科專業學生畢業時完整體現出所有的基礎知識、臨床基本技能操作及人文關懷，在進行考試時，所有考生按照考試相關要求，依次進入每個考站，完成考核方案相應的考試項目。每站都有設置好的考核時間，按考站順序完成所有考試，每站滿分為100分。

3題干及評分標準的制訂

在之前的住院醫師規范化培訓的研究中就提過，考試題目以及相應評分標準是高質量完成OSCE的核心內容，在考試前應統一、全面制定完成[7]。因此，OSCE考試能否順利進行，題干及評分標準是非常重要的內容，按照附屬醫院臨床技能實驗教學中心對臨床醫學專業畢業生客觀結構化臨床考試（OSCE）實施方案，依據《中國醫學生臨床技能操作指南》，組織臨床教學單元骨干教師，根據臨床醫學專業本科教學大綱和臨床技能考核指標并進行參考，建設我院的相關教學病例編寫和題庫，并綜合分析后確定各考站題干及評分標準體系。要求題目難易適中，其評分標準要求客觀、細化及操作性強。

4考試對象

近3年來以我校臨床專業畢業生為對象，堅持對每屆參加考試的學生作問卷調查，考核的學生均為遵義醫科大學臨床醫學專業大五學生，已完成所有的課程學習，課程設置及教學進度均無差別。

5成績統計及反饋

考試結束后，將統計出的成績進行分析，并對存在問題作集體反饋，有助于今后技能培訓課程教學的改進和提高。

6討論

對教學醫院而言，臨床醫學的畢業生是即將踏上專業旅程的關鍵一程，其考核制度更是相當重要和關鍵的，是醫學生們在本科階段整體學習的一個評估，是否達標的重要指標，對本科階段的教學效果、教學質量的檢驗和改進教學工作的有效手段[8]。對醫學專業的學生而言，臨床技能的畢業考核相當重要，學生們也十分重視，通過實施OSCE，其一，可以從考核中得到相關反饋，了解和掌握學生們的學習情況及學習效果，從而改進教學，提高教學效果；另外，通過實施OSCE，醫學生在真正的實踐考核中，認識到自己需要改進、提升和全面強化的方面，并進行總結和強化練習，也為進一步的學習和接軌國家相關的考試做好準備，打下堅實的基礎[9]。其臨床技能是為臨床服務的，最終體現的是醫學生的臨床能力，因此，反應醫學生真實的臨床能力的有效途徑就是對其進行技能的準確考核[10]。醫學教育的主要形式，是順應醫學發展，培養思想素質過硬的必由之路。建立規范而全面的考核方式[11]，而OSCE的考核形式得到了考生和相關考核專家的普遍認同[12]。OSCE是“以臨床操作為基礎進行測試”（performancebasedtesting），作為現階段常用的評估臨床能力的一種考核方法，和檢驗臨床能力的一種手段，能兼顧對專業知識、技能和態度的評價[13]。并且能涵蓋醫學多個學科的考核和綜合評價，做出客觀性的分析，讓畢業生們在臨床技能實踐操作方面得到重要的可觀的認識，在整合學生的理論基礎知識的同時，讓實踐技能得到不斷的提高和強化，為走上臨床做好臨床醫生打下堅實的基礎[14]。我校OSCE站點的設計，設置了病史詢問、體格檢查等九個大站點的系統內容，這樣在考核的過程既能幫助學生整合系統的知識，還能逐漸梳理知識，讓學生更好的與實際工作需求相契合，大大提高了考核的滿意度。因此，目前被廣泛應用于醫學生畢業的考核，對其臨床綜合技能等能力進行考察[15]。OSCE考核模式具有客觀性、有序性、有組織的特點，根據我校制定的教學極考試大綱的內容，針對醫學畢業學生而加入相應的考核內容及其方法。作為我院的實踐教學部門，要充分利用好醫學教學的相關模型、設備、器材及標準化病人等，在相應的教學平臺進行操練和考核，以病史采集、體格檢查、外科基本技能、輔助檢查分析、人文關懷等綜合的臨床思維及能力，較為全面對醫學生臨床實踐能力的測試。這樣有利于培養學生良好的職業行為，適應現代社會的需求。隨著對OSCE的深入認識和熟練運用，以及現在對OSCE不斷完善，讓學生和教師不斷收益，在臨床上不斷突顯出其優勢，使得這一考試模式在醫學教學評價中得到肯定，因為具有涵蓋的考試內容比較全面，使其能更為客觀和標準的評價。如今已廣泛應用于臨床醫學類的各種實踐能力考核，因為針對臨床實用人才的鋼需，能在臨床上及時、穩而完整的處理實際病例或相關問題才是培養醫學人才的重要目標。對于臨床醫學的畢業生而言，進行OSCE考核不但能反應其真實的臨床技能水平，而且還具有較好的客觀性。更能與國家執業醫師考試接軌，讓學生不僅在臨床技能方面得到很好的練習與提高，還能在意識層面得到提升，明白國家執業醫師臨床技能考試的流程和重要性。另外，在考核中反饋出的問題，學生可以根據實踐方面的不足，進行針對性的強化練習，而教學方面，可以進行針對性的教學指導和改進[16]。我校對臨床專業畢業生技能考核采用OSCE考試模式運行10余年，積累一定的經驗和基礎，但通過總結和反思，仍存在一些不足與問題：（1）考核內容需要持續優化，盡管OSCE考核接軌于國家執業醫師考試實踐技能考試，考核站點和內容、考核順序等方面根據每個院校的具體情況不一樣呈現多樣化的趨勢。（2）進行SP的可持續發展，雖然我院在SP方面的培訓與管理有一定的經驗及基礎，不僅在社會進行招聘、選拔及培訓，還從醫學專業低年級和非醫學專業的本科生中選拔培訓，讓社會SP和學生SP（SSP）的利用時間可以互補，得到范圍最大最優化運用；但在SP管理方面，讓需要進一步的整合加強，并逐步構建可持續發展，最大限度滿足OSCE及相關實訓教學課程的需要。

作者：李慶鈺 楊春麗 唐俊